CASO CLINICO Y REVISION “TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA” “ANTICOAGULACION”

PRESENTACION CASOS CLÍNICOS Mujer, de 60 años, antecedente de obesidad, sedentarismo, hipertensión, injertos pre-maleolares por úlceras venosas crónicas y TVP previa hace 1 año anticoagulada por seis meses, que consulta por impotencia funcional de MMII izquierdo. Dimero D: 1250. Ecodoppler: trombosis femoral, popíitea, y tibial posterior. Tto: Clexane 100mg c/12hs. CASO 2: Mujer, de 36 años, con cirugía vertebral hace 10 años por escoliosis con colocación de placa, insuficiencia venosa crónica, antecedente actual de viaje prolongado en avión, consumo de anticonceptivos, que consulta por dolor y y signos de flogosis en MMII izquierdo. Ecodoppler: trombosis. Estudios para trastorno de la coagulación negativos.Tto: Warfarina 5mg/día. Evolución lenta, pero favorable. Persiste dolor, edema. CASO 3: Hombre, de 62 años, con antecedente de Ca de páncreas, HDA, que consulta por edema unilateral en MMII desde raíz de muslo. Ecodoppler: trombosis bilateral de MMII IMPOTENCIA FUNCIONAL DOLOR EDEMA UNILATERAL

DISCUSION: DISCRIMINACION ENTRE FACTORES DE RIESGO PARA TROMBOEMBOLISMO: TRANSITORIOS Y PERMANENTES. ¿EN QUE PACIENTES CORRESPONDE ESTUDIAR FACTORES TROMBOFILICOS HEREDITARIOS? ANTE LA SOSPECHA DIAGNOSTICA ¿COMO SE COMIENZA EL ESTUDIO DEL PACIENTE? DIMERO D vs ECODOPPLER ¿TIPO DE ANTICOAGULACION? HNF/HBPM/ACO ¿DOSIS? VARIABLES: peso, función renal, embarazo. ¿CONTROLES? ¿DURACION DE LA ANTICOAGULACION?

FACTORES DE RIESGO TRANSITORIOS TROMBOFILIAS CIRUGIA ANTICONCEPTIVOS TERAPIA DE REEMPLAZO HORMONAL REPOSO PROLONGADO CANCER ANTICUERPOS ANTIFOSFOLIPIDICOS ANOMALIAS, MUTACIONES Y DEFICIT DE FACTORES, PROTEINAS, ETC

PRUEBAS PARA TROMBOFILIAS TROMBOEMBOLISMO VENOSO IDIOPATICO 1/3 TROMBOFILIA IDENTIFICABLE “POR ENDE, SU ESTUDIO ES POLEMICO” ANTECEDENTES FAMILIARES PRIORIDAD EVENTO ANTES DE LOS 45 AÑOS RECURRENCIA TROMBOSIS INUSUAL: MESENTERICA, RENAL, HEPATICA TROMBOEMBOLISMO VENOSO IDIOPATICO

SOLICITAR Mutación del factor V Leiden. Mutación del protrombina-gene de G20210A. Homocisteinemia, Anticuerpos antifosfolipidico. Antitrombina. Proteína C, y S. Factor VIII o IX

TVP PROBABLE O IMPROBABLE DIMERO D y Diagnóstico TVP PROBABLE O IMPROBABLE PTE AMBULATORIO DIMERO D VALOR PREDICTIVO NEGATIVO ALTO + - FALSOS POSITIVOS: INFECCIÓN, CÁNCER, TRAUMA Y OTROS ESTADOS INFLAMATORIOS PACIENTES CANDIDATOS A DOPPLER SE EXCLUYE EL DIAGNOSTICO DE TVP SIN NECESIDAD DE REALIZAR UN ECODOPPLER

ECODOPPLER La sensibilidad y especificidad del eco-doppler es mayor del 95% para la trombosis venosa profunda proximal. Se reduce en trombosis aislada, por lo que se sugiere repetir a la semana. La venografía es útil para confirmar el diagnóstico cuando la eco no es concluyente (ej. Trombosis venosa profunda aislada distal). Cuando no pueden regresar para un estudio ecográfico seriado o la sospecha clínica es alta y el eco-doppler es normal.

MANTENIMIENTO: 12-15/UI/KG/HORA TRATAMIENTO HEPARINA NO FRACCIONADA Rta variable x unión no especifica a proteinas: control con KPTT Rango de 1.5 a 2.5 del valor de control “DOBLE DEL VALOR BASAL” Reacciones adversas: La utilización mayor de un mes causa osteoporosis Trombocitopenia Reacciones de hipersensibilidad Efecto protrombotico al 5º día (Discutido) BOLO: 50-70 UI/KG MANTENIMIENTO: 12-15/UI/KG/HORA

HEPARINAS DE BAJO PESO MOLECULAR “Son tan efectivas como la HNF y causan menos hemorragia, menos reacciones adversas, aplicación una o dos veces por día, y no requieren control de laboratorio”

Monitorización de HBPM mediante el dosaje de anti-factor Xa en : Obesidad mórbida (mayor de 150kg.) Peso menor de 40 kg. Embarazadas Insuficiencia renal severa

FIBRINOLITICOS Utilización sistémica o local guiada por cateterización Reservado para: Trombosis proximal, inicio reciente menor de 1 semana; escaso riesgo de sangrado.

continuar con heparina TRATAMIENTO A LARGO PLAZO CUMARINICOS: * warfarina * acenocumarol CONDUCTA: Corroborar en dos días consecutivos que el RIN es estable 1 2 3 4 5 Si trombosis masiva continuar con heparina por 7 a 14días Comenzar junto con heparina Suspender la heparina En pacientes con cáncer está indicado el tto a largo plazo ambulatorio con HBP. En el resto es menos clara su indicación

NUEVOS ANTICOAGULANTES 1)INHIBIDORES DIRECTOS DE LA TROMBINA VENTAJAS: XIMELAGATRAN SE ADMINISTRA VIA ORAL,ES EL 1º NUEVO ANTICOAGULANTE DESPUES DE LA WARFARINA, NO REQUIERE MONITORIZACIÓN, NO PRODUCE TROMBOCITOPENIA. RA: AUMENTO DE TRANSAMINASAS

DURACION DE LA ANTICOAGULACION Para la mayoría 3 meses. Con un INR de 2.0 a 3.0, el riesgo anual de la sangría importante es aproximadamente 3 % y el riesgo de recurrencia también.

Control de anticoagulación Dos valores en rango estables para definir dosis de anticoagulación Control dos veces por semana por un mes Luego control mensual

Dímero D y tiempo de anticoagulación. Finalización anticoagulación Control un mes después Los pacientes con DIMERO-D a los que se le interrumpió el tratamiento tuvieron un alto índice del tromboembolismo venoso recurrente (15.0%). Los que mantuvieron la anticoagulación tuvieron un índice de tromboembolismo venoso recurrente y sangría de 2.9%. El índice de repetición en los pacientes con un nivel normal del D-d fue (6.2%) La relación del riesgo-beneficio de la anticoagulación prolongada en pacientes con un nivel normal del D-d es incierta. Los resultados confirman que el análisis del D-d-dimer está correlacionado con el riesgo de la repetición y puede ser útil en la guía de la duración de la anticoagulación. Los pacientes con un nivel anormal del dimero-D eran perceptiblemente más viejos.

CONTRAINDICACIONES ANTICOAGULACION

INDICACIONES FILTRO VENA CAVA En contraindicación para anticoagulación Tras fallo de tto. Sigue siendo una controversia en: Trombos iliofemorales “libre-flotantes“. Trombosis venosa profunda y una reserva cardiopulmonar reducida. Pacientes con cáncer.

Prevención del Síndrome post- trombótico Dolor, hinchazón. 6 meses o más después de trombosis venosa profunda. Las medias de compresión no previno la condición. La terapia Trombolítica tiene el potencial de evitarlo, previniendo daño a las válvulas venosas y a la hipertensión venosa subsecuente.

PROFILAXIS TROMBOEMBOLISMO SE DEBE CONSIDERAR EN TODOS LOS PACIENTES INTERNADOS MAYORES DE 40 AÑOS, CON ESCASA MOVILIDAD Y AL MENOS UN FACTOR DE RIESGO.