Comisión Área de Cuidados Paliativos 18/04/12 DOCUMENTO DE APOYO A LA SEDACION PALIATIVA PARA EL PROFESIONAL SANITARIO AREA HOSPITALARIA CORDOBA CENTRO Comisión Área de Cuidados Paliativos 18/04/12

INTRODUCCION Este “documento de apoyo a la sedación paliativa”, pretende ser una guía para el profesional sanitario que precise de realizar dicha técnica, en los pacientes en situación de terminalidad, durante el ejercicio de su especialidad. Intenta servir como ayuda a la toma de decisiones y a la aplicación de los puntos importantes y recomendados a tener presente en el proceso de sedación. En ningún momento sustituirá los documentos y guías de práctica clínica aceptados a nivel autonómico y nacional. (*)

Cuidados Paliativos Documento de apoyo a la sedación Guía rápida de apoyo a la sedación

INTRODUCCION La sedación paliativa puede llevarse a cabo en diferentes ámbitos (Hospital o domicilio) por cualesquiera de los recursos asistenciales definidos en el Proceso Asistencial de Cuidados Paliativos, siempre que el equipo de profesionales tenga competencias para ello: Unidades de hospitalización: por el personal de cada Servicio, con o sin el apoyo de los recursos específicos de CCPP (ESCP) Área de Observación (recomendamos limitar la aplicación de sedación en este área a aquellos casos urgentes y no demorables), por el personal del SCCU con o sin el apoyo del ESCP Domicilio, por el personal del Equipo Básico de Atención Primaria, y/o por el personal de DCCU y/o personal del ESCP.

CONCEPTO SEDACION PALIATIVA (1): Administración de fármacos, en las dosis y combinaciones requeridas, para reducir la conciencia de la persona en situación terminal o de agonía, para aliviar adecuadamente uno o más síntomas refractarios, previo consentimiento informado explícito en los términos establecidos en la Ley. La sedación se ha de considerar como un tratamiento adecuado para aquellos pacientes en situación de sufrimiento intolerable y que no han respondido a tratamientos adecuados. No debe instaurarse por angustia o alivio de familiares y/o equipo terapéutico. No debe ser confundido, ni por la intencionalidad, ni por objetivo de resultado, ni técnicamente con otro tipo de procedimientos como la Eutanasia o Suicidio Asistido (procedimientos ética y legalmente inaceptables en la actualidad)

PROCEDIMIENTO PARA LA SEDACION Todo proceso de sedación, debe implicar una detallada evaluación del profesional tras la cual, éste debe tener claro: ¿existe indicación de practicar una sedación? ¿estamos respetando la autonomía del paciente? y sólo por último, ¿cuál es la técnica adecuada (fármacos, vía de administración...) para realizar la sedación?

La indicación y aplicación, de la sedación implica realizar un seguimiento del nivel de sedación y necesidades del paciente. Se deben aclarar dudas, temores, miedos de la familia, mostrándonos accesibles para ello. Facilitar intimidad. No es recomendable poner plazos de tiempo. Conveniente el contacto con familiar para informar de la “burocracia” de la muerte. La atención a los enfermos terminales, implica la atención al enfermo y a su familia, de modo integral. Es recomendable una atención conjunta (médico/a y enfermera/o) con la finalidad de unificar criterios, dar sensación de trabajo en equipo…

Este documento podrá ser utilizado como “documento de historia domiciliara” con la finalidad de mejorar la continuidad asistencial del paciente (que puede precisar de atención por los distintos recursos asistenciales). Sin embargo, este documento NO EXIME de la necesidad legal de registro en Hª Clínica (en el formato establecido por cada recurso) del procedimiento llevado a cabo para proceder a la sedación. Siendo lo mínimo exigible: Justificación de la indicación de sedación, con reseña del síntoma refractario Mecanismo por el que se ha obtenido el consentimiento del paciente Descripción de técnica farmacológica utilizada y ajustes de medicación Seguimiento del proceso

Fármacos frecuentes con indicación de sedación: Dosis de inicio: Dosis Rescate MIDAZOLAM Vida media 2 a 5 h, Se utiliza cada 4 h. Sedante más utilizado Viales de 5 mg/5ml 15 mg/3 ml DOSIS MAXINA: 160-200 mg/24h Bolus: 2’5-5 mg SC (1/2 en IV) hasta titular Infusión contínua: 10-20 mg/24h BOLOS: Dosis: dosis necesaria para lograr la inducción. Aprox 1/6 dosis /24h Levomepromazina Vida media 15-30h Antipsicótico, analgésico, antiemético y sedante. Indicado para sedación en caso de delirium como 1ª opción Vial 25 mg/ml DOSIS MAXIMA: 300 mg/24h Dosis de inducción de 12´5 a 25 mg SC Infusión Continua: 50-100 mg/24h SC (VIA I.V. MITAD DE DOSIS) 12.5 mg SC Fenobarbital Vida media 50-150h Suspender benzodiacepinas y neurolepticos previo a su uso Reducir 50% opioides Barbitúrico recomendado ante fracaso de anteriores Amp de 200 mg en 1 ml Bolus: 100-200 mg SC 1mg/kg/h y ajustar Recates de 100 mg SC Propofol Inicio acción 30 sg. Vida media 5 min Anestésico acción ultracorto Viales de 10 mg/ml de 20 ó 50 ml Viales de 20 mg/ml de 50 ó 100 ml SOLO VIA IV Bolus: 1-1´5 mg/Kg IV en 1-3 min Infusión continua: 2 mg/Kg/h. y ajustar Rescate: 50% de la dosis de inducción.

Otros fármacos frecuentemente utilizados en la situación de enfermedad terminal, pero SIN INDICACION SEDANTE Dosis de inicio: Dosis Rescate Cloruro mórfico: No indicado como sedante Indicado para tto dolor y/o disnea Viales al 1% y al 2% (10 y 20 mg en 1cc respectivamente) Debemos de TITULAR necesidad para comienzo de uso. Si el paciente está con opioides previamente: calcular dosis equianalgésicas Indicar rescates cada 4 h, equivalentes hasta 1/6- 1/10 de dosis en 24h Mezcla con midazolam, haloperidol, levomepromazina, buscapina,escopolamina 1 dosis oral = ½ dosis subcutánea = 1/3 dosis IV Haloperidol Vida media: 13-25h Neuroléptico de acción antiemética y algo sedante. Indicado en deliriun y vómitos Vial de 5mg/ml. Vía administración: Oral, i.m, s.c, e i.v. Dosis 1´5 a 2´5 mg SC cada 20 min, hasta efecto (máximo 3 dosis). Infusión contínua: 5-20 mg/24h BOLOS: Dosis necesaria para inducíon Buscapina Indicado como antisecretor a nivel pulmonar y gástrico Amp de 1ml: 20 mg Bolus: 20 mg SC o IV/ 4-6h Infusión Continua: 20-100 mg/24h SC o IV Escopolamina Amp de 1 ml: 0´5 mg 0´5 – 1 mg SC o IV/ 4-6h 2- 8 mg/24h SC o IV

DOCUMENTO DE APOYO A LA SEDACION PALIATIVA. Ficha recogida de Datos FECHA: ...................................... PACIENTE: ................................ DIAGNOSTICO: .......................................................... MEDICO RESPONSABLE:.......................................... SERVICIO:.................................................................... CENTRO SALUD:........................................................ SOLICITADO APOYO DE RECURSOS AVANZADOS DE CUIDADOS PALIATIVOS: No Si FECHA: ---/------/----- SITUACIÓN CLINICA: Paciente en situación terminal, que presenta síntomas refractarios al tratamiento. Paciente en situación de agonía. Paciente fuera de situación de agonía (precisa de consenso de profesionales). Dentro del Equipo Con otra especialidad Con el ESCP Síntoma o síntomas que presenta: Dolor, Hemorragia masiva, Disnea, Sufrimiento psicológico, Delirium, Otros: .......... ESCALA DE RAMSAY. I Paciente agitado, angustiado IV Paciente con respuesta rápida a presión glabelar o estímulo doloroso II Paciente tranquilo, orientado y colaborador V Paciente con respuesta perezosa a la presión glabelar o estímulo doloroso III Paciente con respuesta a estímulos verbales VI Paciente sin respuesta

PROCESO DE OBTENCION DEL CONSENTIMIENTO PARA LA SEDACIÓN. Información al paciente de su situación avanzada y de la necesidad de disminuir su estado de conciencia para controlar sus síntomas, otorgándonos su consentimiento. Previamente, ha quedado reflejado en Hª Clínica, el consentimiento del paciente para, llegado éste momento, se procediera a disminuir su conciencia para controlar los síntomas. (Intervención de Planificación Anticipada) Debido a la situación clínica el paciente no puede manifestarse: ¿Tiene voluntad vital anticipada? Consultar Registro de Voluntades Vitales Anticipadas (teléfono 902505060): Nº de referencia: ………… No Si: Nombre del representante: …………………………….. Se informa a la familia de la situación clínica del paciente, así como de la indicación de sedación para controlar síntomas, se consideran los valores y deseos previamente expresados por paciente, otorgándonos su autorización: Esposa/o Padre Madre Hijo/a Representante Otros

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO MEDICACIÓN SEDANTE FÁRMACO - DOSIS VÍA VELOCIDAD INFUSIÓN Suero fisiológico Suero glucosado 5% Suero glucosalino Midazolam ...................................mg/24h Levomepromazina: ........................mg/24h Otros (fenobarbital, propofol) .................mg/24h Vía intravenosa Vía Subcutánea 12 ml/h 21 ml/h 42 ml/h Recomendable mantener velocidad infusión constante y usar bolos en extradosis como rescate. INDICAR MEDICACION DE RESCATE: Midazolam:.................... ...mg: Subcutáneo / Intravenoso cada 4-6h si agitación Levomepromazina ...... ...mg Subcutáneo / Intravenoso cada 8 h si agitación Otros:……………………….mg Subcutáneo / Intravenosa cada ……/h OTRA MEDICACION HABITUAL EN EL TRATAMIENTO DE SÍNDROME ULTIMOS DIAS FÁRMACO - DOSIS VÍA VELOCIDAD INFUSIÓN Suero fisiológico Suero glucosado 5% Suero glucosalino Cloruro Mórfico..........................mgr/24h Buscapina......................................mgr/24h Escopolamina:...... ........................mgr/24h Haloperidol………………………mg/24h Metoclopramida.......... .................mgr/24h Vía intravenosa Vía Subcutánea 12 ml/h 21 ml/h 42 ml/h Recomendable mantener velocidad infusión constante y usar bolos en extradosis como rescate. INDICAR MEDICACION DE RESCATE: Cloruro Mórfico................mg: Subcutáneo / Intravenoso cada 4h si dolor y/o disnea Buscapina..........................mg: Subcutáneo / Intravenoso cada 4-6 h. si agitación y/o estertores Escopolamina....... ............mg Subcutáneo / Intravenoso cada 4-6 h si agitación y/o estertores Haloperidol.................. .....mg: Subcutáneo / Intravenoso cada 8 h. si agitación Otros..................................mg Subcutáneo / Intravenoso cada ........h si……...............

REVISIÓN MEDICA FECHA: .................. Una vez instaurada la sedación, precisa de seguimiento del nivel de sedación, de la presencia de otros síntomas, de la situación emocional y necesidades de la familia. ESCALA DE RAMSAY ACTUAL (especificar): I II III IV V VI Incidencias: .......................................................................................................... Observaciones:...................................................................................................... Fármaco y dosis de rescate, total mg/24h Midazolam Cl Mórfico Buscapina/escopolamina Otros NUEVO TRATAMIENTO: (reajustar la dosis en infusión continua en función de las dosis de rescate necesarias y del control de la sintomatología) FÁRMACO - DOSIS VÍA VELOCIDAD INFUSIÓN Suero fisiológico Suero glucosado 5% Suero glucosalino Midazolam ...................................mg/24h Haloperidol ....................................mg/24h Levomepromazina: ........................mg/24h Otros (fenobarbital, propofol) .................mg/24h Cloruro mórfico.............................mg/24h Buscapina.......................................mg/24h Escopolamina:...... .........................mg/24h Metoclopramida........... ..................mg/24h Vía intravenosa Vía Subcutánea 12 ml/h 21 ml/h 42 ml/h Recomendable mantener velocidad infusión constante y usar bolos en extradosis como rescate. INDICAR MEDICACION DE RESCATE: (reajustar/actualizar la dosis de rescate para cada fármaco si fuese necesario) Midazolam:.......................mg: Subcutáneo / Intravenoso cada 4-6h si agitación Haloperidol.......................mg: Subcutáneo / Intravenoso cada 8 h. si agitación Levomepromazina ...........mg Subcutáneo / Intravenoso cada 8 h si agitación Cloruro Mórfico.................mg: Subcutáneo / Intravenoso cada 4h si dolor o disnea Buscapina..........................mg: Subcutáneo / Intravenoso cada 4-6 h. si agitación Escopolamina....... ............mg Subcutáneo / Intravenoso cada 4-6 h si agitación Otros..................................mg Subcutáneo / Intravenoso cada ................h si...........................

GUÍA RÁPIDA PROCESO DE SEDACION TRATAMIENTO FARMACOLOGICO INDICACION Existe un síntoma refractario que justifique la sedación ¿Han sido tratados los síntomas de modo eficaz? Agitación/confusión: ¿Impactación fecal , retención urinaria, deshidratación, efecto 2º (dexametasona, opioides), enfado…? Disnea: ¿descartadas causas tratables, uso adecuado de morfina? Dolor: ¿correcta titulación de opioides, vía de administración adecuada, uso de coanalgésico? DUDAS SI CONSENTIMIENTO CONSULTAR CON OTROS ESPECIALISTAS y/o ESCP Tras un proceso adecuado de información y comunicación, el paciente otorga su consentimiento. El consentimiento verbal se considera suficiente, pero es imprescindible su registro en la Historia clínica ES COMPETENTE EL PACIENTE SI NO Consulta de Registro VVA. Evaluar deseos y valores expresados por paciente Consentimiento por representación. Pacto con familia SI DUDAS DUDAS SI TRATAMIENTO FARMACOLOGICO -Consignar en H.Cª -Registrar el proceso de ajuste dosis y parámetros de respuesta DELIRIUM Midazolam Levomepromazina 2ª Opción 3ª Opción Fenobarbital Propofol iv DISNEA DOLOR HEMORRAGIA ANSIEDAD/PANICO/OTROS 1ª Opción -Revisión nivel de sedación (E Ramsay) Evaluación clínica del paciente Evaluación del estado emocional de la familia -Proporcionar apoyo, confidencialidad, intimidad y disponibilidad. SEGUIMIENTO DEL PROCESO