Terapias para Adolescentes con TDAH y TND Dra. Ana Figueroa Psiquiatra Infantil y Adolescente Hospital Perpetuo Socorro, Las Palmas de GC Ana Ramírez Psicóloga CEAM, Las Palmas de GC

Agradecemos mucho a… Dr. César Soutullo Shire Otros ponentes del Instituto Ustedes

Declaración Conflictos Potenciales Ana Figueroa Consultor Derechos Autor Acciones Investigación Formación Ctada. Ponencias Esta ponencia Lilly + Janssen Shire Editorial médica Panamericana SCS ULPGC

Declaración Conflictos Potenciales Ana Ramírez Formación Continuada Esta ponencia Shire +

Objetivos docentes Comorbilidad TDAH-TND Collaborative Problem Solving (CPS) (Dr. Ross Greene) Entrenamiento Grupal en HHSS Entrenamiento en Organización

Objetivos docentes Comorbilidad TDAH-TND Collaborative Problem Solving (CPS) (Dr. Ross Greene) Entrenamiento Grupal en HHSS Entrenamiento en Organización

Comorbilidad TDAH-TND PREGUNTA Prevalencia TDAH mucho > TND TND es la comorbilidad más frecuente del TDAH TND ocurre en 25% de TDAH TND es mucho más frecuente en varones Revisión retrospectiva de 779 niños y adolescentes con TDAH han indicado que casi la mitad tienen de 1 a 3 comorbilidades en el momento del diagnóstico.

Comorbilidad TDAH-TND RESPUESTA… Prevalencia TDAH mucho > TND TND es la comorbilidad más frecuente del TDAH TND ocurre en 25% de TDAH TND es mucho más frecuente en varones Revisión retrospectiva de 779 niños y adolescentes con TDAH han indicado que casi la mitad tienen de 1 a 3 comorbilidades en el momento del diagnóstico.

Comorbilidad TDAH-TND Prevalencia TND en población general: 4-8% (DSM-IV-TR) Más frecuente en varones ¿?  ¿infradiagnóstico en chicas? TND: comorbilidad más frecuente en TDAH 30–90% (Angold et al. 1999; Pliszka 2000) Más disfunción que aislados Revisión retrospectiva de 779 niños y adolescentes con TDAH han indicado que casi la mitad tienen de 1 a 3 comorbilidades en el momento del diagnóstico.

DSM-V TND 3 tipos de sx de TND: TC ya NO es criterio de exclusión Humor enfadado/irritable comportamiento argumentativo y desafiante reinvidicativo TC ya NO es criterio de exclusión Los sx deben tener cierta frecuencia y gravedad Disruptive, impulse-control, and conduct disorders[edit] Some of these disorders were formerly part of the chapter on early diagnosis, oppositional defiant disorder; conduct disorder; and disruptive behavior disorder not otherwise specified became other specified and unspecified disruptive disorder, impulse-control disorder, and conduct disorders.[1] Intermittent explosive disorder, pyromania, and kleptomania moved to this chapter from the DSM-IV chapter "Impulse-Control Disorders Not Otherwise Specified".[1] Antisocial personality disorder is listed here and in the chapter on personality (neurocognitive) disorders (but ADHD is listed under neurodevelopmental disorders).[1] Symptoms for oppositional defiant disorder are of three types: angry/irritable mood, argumentative/defiant behavior, and vindictiveness. The conduct disorder exclusion is deleted. The criteria were also changed with a note on frequency requirements and a measure of severity.[1] Criteria for conduct disorder are unchanged for the most part from DSM-IV.[1] A specifier was added for people with limited "prosocial emotion".[1] People over the disorder's minimum age of 6 may be diagnosed with intermittent explosive disorder without outbursts of physical aggression.[1] Criteria were added for frequency and to specify "impulsive and/or anger based in nature, and must cause marked distress, cause impairment in occupational or interpersonal functioning, or be associated with negative financial or legal consequences".[

Evolución a los 4 años.. Chicas. Biederman et al., 2008

Estrategias como: castigar, economía de fichas, explicar y razonar, obligar NO HAN funcionado. Programas de premios y castigos no funcionan

Vídeo 15 años, TDAH + TND Método estándar

Método estándar… ¿¿¿Qué hacemos??? A Dani parece que no le importan las consecuencias negativas: repetir padres y profesores disgustados con él expulsión Tampoco refiere arrepentimiento tras explosiones ¿¿¿Qué hacemos??? No funciona: -no se llega a un acuerdo. -su actitud es muy defensiva. -no hay alianza. -no ve el beneficio.

Método estándar… No funciona en algunos… Para esos casos: Collaborative Problem Solving No funciona: -no se llega a un acuerdo. -su actitud es muy defensiva. -no hay alianza. -no ve el beneficio.

Vídeo 2 15 años, TDAH + TND Collaborative Problem Solving

Vídeo 2 ¿¿ Comentarios??? 15 años, TDAH + TND Collaborative Problem Solving ¿¿ Comentarios???

Objetivos docentes Comorbilidad TDAH-TND Collaborative Problem Solving (CPS) Entrenamiento Grupal en HHSS Entrenamiento en Organización

Los chicos lo hacen bien si pueden Partimos de una base Los chicos lo hacen bien si pueden Si no pueden, debemos averiguar por qué para poder ayudarles. Los niños no se hacen infelices a si mismos y a los demás porque quieran.

Entorno favorable Realista con lo que puede soportar Pensar y evitar explosiones No confrontar Entender No personalizar Pensar con claridad y responsabilizarnos de que no haya colapso ADULTO Sensible a las situaciones que causan mayor frustración. Punto de partida optimo

¿¿Cuándo se portan mal?? Lo que se le pide Lo que puede

¿Qué hacemos entonces? Entender por qué se portan así Tu explicación determina tu intervención

Dificultades más frecuentes Baja tolerancia a la frustración Inflexibilidad Explicación a las explosiones: fallan dos cosas: tolerancia a la frustración flexibilidad cognitiva Tienen pensamientos blanco-negro en un mundo gris. La explicación que le des, guía la solución que le des RETRASO EN EL DESARROLLO (hay que enseñarles) El niño continúa presentando frecuentes, intensos y prolongados arrebatos, aunque supongan graves y severas consecuencias. Pensamientos blanco/negro

No, esos NO son los problemas Tienen motivación Saben quien es el jefe Romper el mito de “ no saben quien es el jefe”

No, esos NO son los problemas Tienen motivación Saben quien es el jefe

Si sólo pudieran decir… Estoy frustrado Estoy enfadado No puedo pensar No puedo razonar Estoy empecinado en mi idea No estoy escuchando tus razones

Identificar dificultades de cada paciente Cambios Organización, planificación Separar el sentimiento (frustración) Procesamiento del lenguaje Regulación emocional Flexibilidad cognitiva Habilidades sociales Que puede estar yendo mal Que déficits esta pudiendo tener

Identificar dificultades de cada paciente (Casi) Siempre hay un desencadenante Identificar habilidades que NO tienen Que puede estar yendo mal Que déficits esta pudiendo tener

Fórmula matemática Inflexibilidad + Inflexibilidad Explosión

Situaciones problema Deberes Peleas entre hermanos Hora de irse a la cama Hora de levantarse Comidas Estar aburrido, cansado Tener calor, frío Sentir hambre Situaciones concretas que desencadenan la explosión

Chico ¿Quién puede ayudar? Padres Profesores Orientador Prof. PT Pediatra Entrenador Psiquiatra Amigos Profesor particular Psicólogo

Collaborative Problem Solving Principios básicos: Elegir las batallas Evitar explosiones Negociar Dr. Ross Greene CASA COLEGIO

Elaborar una hipótesis ¿Qué pasó ANTES? Profesora le preguntó ¿Qué dificultad tuvo? No se lo sabía Miedo al ridículo Sentimiento de inutilidad Una vez que haya explotado, no hay nada que hacer. Hay que prevenir explosiones, Y para eso, averiguar desencadenantes… Y averiguar dificultades en esas situaciones… Enseñárselas. TARDE

B Plan A A Plan C C 3 caminos Lo que dice el Adulto Importantes y Peligrosas Pocas veces Ir al colegio, Hora Llegada B A Plan C Lo que dice el Chico NO Imp, NO Peligrosas Las veces que sea Orden, pelo, ropa,… Plan a es la seguridad y es la protección de su hijo asi q merece un colapso pero no por ello el colapso es el objetivo. En el plan a hay pocas conductas ya que nos interesa reducir la intensidad y frecuencia de los colapsos. Plan b enseña habilidades de tolerancia a la frustración y flexibilidad. Son importantes pero no para llegar a un colapso. Ayudar a pensar, comunicarse, buscar soluciones… Plan c NO es dejarle ganar batallas, sino ELEGIR batallas C

Plan B Empatía Definir el Problema Invitar

Empatía la preocupación del chico sobre la mesa legítima difícil cuando el chico NO sabe hay que ayudarle a descubrirla Repetir con las mismas palabras. Keeps people calm Preocupación del chico es legítima y debe estar sobre la mesa La EMPATÍA es el código de acceso al cerebro del chico. Le indica que nosotros comprendemos lo que el quiere, cree que es un deseo legítimo( suele serlo) y que usted es su defensor y no adversario. Es una manera de evitar que el niño reacciones de inmediato y exageradamente. el SEGUNDO PASO ES LA INVITACIÓN: LE INDICA QUE JUNTOS RESOLVERÁN EL PROBLEMAS “PENSEMOS EN CÓMO SOLUCIONARLO” Hay que ayudarlos a concretar el problema.

Define el Problema la preocupación del adulto

Invita a buscar soluciones ¿Se te ocurren ideas para solucionarlo? Tarea de los dos Solución debe ser Factible Realista Satisfactoria para los 2 requiere: reflexión, tiempo y predisposición Repetir con las mismas palabras. Keeps people calm

Es cierto, lleva tiempo… Al final se ahorra tiempo

Claves del Plan B Repetición Uno mejor que ninguno Disminuir exigencias (irreales?) Acéptalo: tu hijo NO es como los demás No pierdes autoridad Repetición: No sale a la primera A veces no todos los adultos pueden llevar a cabo plan b. mejor 1 que ninguno, mejor 2 que 0 Tu hijo NO es estándar, acepta y juega esas cartas

Quién “gana” C A B

Objetivos docentes Comorbilidad TDAH-TND Collaborative Problem Solving (CPS) Entrenamiento Grupal en HHSS Entrenamiento en Organización

Vídeo 3 Enseñando HHSS Terapia grupal

Vídeo 3 PREGUNTAS CONCRETAS SOBRE EL VÍDEO Enseñando HHSS Terapia grupal PREGUNTAS CONCRETAS SOBRE EL VÍDEO

Características de las HHSS Se aprenden por imitación (Bandura, 1977) Se modifican con la experiencia Se mantienen por el refuerzo Se generalizan por el beneficio y uso

Técnicas para aprender HHSS Instrucciones Modelado Ensayo y práctica Retroalimentación Refuerzo positivo Generalización Rosenthal y Bandura, 1978

Lo fundamental… Las HH.SS. se aprenden Enseñar desde lo más básico (jugar, conversar) a lo más complejo (expresar enfado, tolerar frustración) Pensamiento alternativo  para tolerar frustración Coordinación con familia y colegio  para generalizar el aprendizaje del chico

Manuales recomendados

Objetivos docentes Comorbilidad TDAH-TND Collaborative Problem Solving (CPS) Entrenamiento Grupal en HHSS Entrenamiento en Organización

Vídeo 4 Enseñando técnicas de organización… cómo organizar su día

Vídeo- comentarios ¿Qué dificultades encontró Nani? resistencia a planificar con antelación resistencia a tener horarios (sueño, comida, estudio) despistes (no sabe hora academia) ¿Cómo se pueden resolver estas dificultades?

Vídeo 5 Enseñando técnicas de organización cómo llevar una agenda…

Organización de Tareas Desarrolla sistema de organizar tareas (simple) Usa una agenda/calendario + lista de tareas (electrónico, en papel) Escribe todo en un mismo lugar Libreta siempre contigo usa alarmas/recordatorios la parte difícil: convertirlo en hábito Desde que es un hábito, fácil mantenerlo Automotívate--> prémiate si cumples Crea rutinas sobre tareas pendientes Nota: parecen obvias pero son difíciles de implementar. Siempre contigo: (no tenerla que sacar, mesilla de noche) Crea rutinas sobre las tareas pendientes: (por ej., check libreta en el desayuno, porque siempre desayunas)

Organización En Lista de Tareas: Escríbelo todo: lo que no está escrito, no existe Prioriza tus tareas (a,b,c; exclamación si urgente) cada día, lista de tareas ese día tereas pendientes tareas para hoy vuelve atrás, comprueba que las estás haciendo empieza por lo que más te cuesta generalmente lo más largo/requiere traslado/varios pasos si tarea larga, divídela por pasos y vete tachando Nota: parecen obvias pero son difíciles de implementar.

Conclusiones En adolescentes con TDAH y TND: TND es la comorbilidad más frecuente en TDAH En adolescentes con TDAH y TND: A veces no funcionan las terapias estándar CPS puede ser muy efectiva: enseñar las habilidades que no tienen Generalmente es necesario enseñarles: HHSS Técnicas de organización

Ahora… a practicar!

¡Gracias por su atención!