TERAPIA COGNITIVO ANALÍTICA Dra. Annie Nehmad Departamento de Psicoterapia, The City & Hackney East London NHS Foundation Trust Londres, Inglaterra Annie.nehmad@eastlondon.nhs.uk 8º Congreso Chileno de Salud Mental Santiago de Chile, 8 de enero de 2009

= = Terapia Cognitivo Analítica (TCA) Cognitive Analytic Therapy (CAT) Psicoterapia Cognitivo Analítica (PCA) en artículos y traducciones de Carlos Mirapeix

CAT es eficaz si reciben supervisión adecuada (en calidad y cantidad) más rápidamente que muchas otras terapias inclusive con pacientes “difíciles” que suelen no mejorar con otros tipos de terapia inclusive en manos de principiantes si reciben supervisión adecuada (en calidad y cantidad)

¿Qué Tipo de Psicoterapia es CAT? Breve: número de sesiones se contrata desde el comienzo. (Típicamente: 4 a 12 sesiones en Atención Primaria; 16 sesiones en atención secundaria; 24 sesiones para Trastornos Límites de Personalidad, Anorexia, y otros pacientes “difíciles”.) Focalizada en los problemas que el paciente quiere resolver Basada en la colaboración con el paciente Sin Peligros: los pacientes no empeoran, y no hacen regresiones. Accesible: El paciente no necesita tener alto nivel cultural, ni sofisticación psicológica eficaz para una gran variedad de problemas y personas, incluyendo aquéllos que presentan frecuentes desafíos a la alianza terapéutica (ej. TLP, patologías narcisistas) integradora de varios modelos y teorías

Además de ser una Psicoterapia, CAT es… Un instrumento para enseñar “comprensión psicológica” fácil y rápidamente a personal de salud mental, ayudándonos a reflexionar sobre los efectos que las conductas de los demás tienen sobre nosotros, y que nuestra conducta tiene sobre los demás Un instrumento para comprender a las personas con diagnósticos de Trastorno de Personalidad, y los complejos efectos que pueden tener sobre equipos involucrados en su tratamiento. Una serie de herramientas que pueden ser compartidas por equipos (y pacientes). Esto puede ayudar a entender, y modificar, las dificultades generadas cuando no hay una “comprensión compartida” de los problemas del paciente, la familia, etc.

Aplicaciones: Atención Primaria Hospitales pacientes privados Hospitales penitenciarios Adicciones Trastornos de la alimentación Discapacidades de aprendizaje (incluyendo coeficiente intelectual menor de 70) Psicosis (salvo durante fase aguda) Niños y adolescentes Psicogeriatría (incluyendo demencia leve y moderada) Terapia de pareja etc., etc.

La Historia de CAT Psicoterapia creada y desarrollada por ANTHONY RYLE en Inglaterra, a partir de mediados de los años 1970. Ryle se propone crear una terapia, y un lenguaje, que puedan servir como punto de encuentro para diversas psicoterapias. El nombre Cognitive Analytic Therapy se comienza a usar en 1990

CAT: Principales Fuentes Psicoanálisis Teoría de Relaciones Objetales Terapia Cognitivo Conductual (Aaron Beck) Psicología de Constructos Personales (George Kelly) Modelo de Psicoterapia Breve de James Mann Teoría de la Actividad de Lev Vygotsky El Self Múltiple y Dialógico (Bakhtin, Voloshinov)

¿Qué significa Self? Ser o ente Persona o personalidad Psiquis Según el contexto, se puede traducir como: Ser o ente Persona o personalidad Psiquis Sí mismo Mi sentido subjetivo de quién soy

CAT: Algunos Conceptos Fundamentales Problemas-Meta (Target Problems) Procedimientos Problemáticos (Problem Procedures) Roles Recíprocos (Reciprocal Roles) Estados del Self (Self-States)

Problemas-Meta (Target Problems) Dificultades o síntomas que el paciente quiere resolver durante esta terapia Pueden ser: Específicos (ej. “conflictos con mi hijo”; “soy demasiado tímido”; “bulimia”) Generales (ej. “angustia y depresión durante años”; “ya no le veo sentido a la vida”)

Procedimientos Secuencias automatizadas de creencias, pensamientos, sentimientos, actitudes y conductas. Son modificables si cambia el contexto, los resultados previsibles, nuestras creencias y valores, etc. (para modificar Procedimientos necesitamos des-automatizar la secuencia, prestarle atención consciente, entender y reflexionar)

Procedimiento Problemático (círculo vicioso) Entiendo por qué estoy aislada; no es necesariamente porque no soy querible Problemático (círculo vicioso) Escape: Sigo aislada y sin amigos Lo cual refuerza mi No soy querible Me rechazarán Creencia Consecuencia negativa La gente piensa que no estoy interesada en ellos Actitud y conducta Escape: No miro a la gente; no inicio conversaciones; me quedo en un rincón Sonrío; trato de conversar

Roles Recíprocos Desde que nacemos, nos relacionamos (Winnicott: “no hay tal cosa como un infans (bebé); solo la díada madre- hijo”) Internalizamos aspectos de figuras parentales – sus modos de ser y estar con el otro (o sea padrones de relacionamiento) Internalizamos ambos “polos” (aprendemos a jugar ambos Roles) Jugamos el Rol parental hacia otros, y también hacia nosotros mismos (ej. Me aprecio, me daño, me juzgo severamente)

Ejemplos de Roles Recíprocos Cariñosa, Conectada Supliendo necesidades físicas y afectivas Seguro, contento, sosegado Ausente, Negligente Indiferente, Abandonante Inseguro, angustiado, Sufriente, abandónico (Sobre) Controlador Autoritario, rígido Sumiso, Aplastado Rebelde

Ejemplos de Roles Recíprocos Crítico Exigente Condicional (solo vales si....) Inseguro, criticado, incapaz, ansioso (necesito demostrar constantemente que valgo) Cruel Abusador Poderoso Víctima Impotente Aterrorizada

Ejemplos de Roles Recíprocos Admirador (necesito que seas especial y maravilloso; ser normal o común es despreciable) Admirado, especial Superior (tengo que sobresalir; siento terror de ser “uno de la manada”) Despreciativo Superior Desdeñoso Despreciable, Inferior “aniquilado” (No valgo nada) Las dos caras de la moneda Narcisista

Ejemplos de Roles Recíprocos Aceptando y amando incondicionalmente Empática, Generosa Contenedora Seguro de sí mismo, Contenido, Conectado con lo que piensa y siente y capaz de expresarlo. Culpando Acusando (todo es culpa tuya [o de otros]) Culposo (todo es culpa mía) (nada es culpa mía. No acepto ninguna responsabilidad o crítica)

Estados del Self Cada par de Roles Recíprocos constituye un Estado del Self (Self State). Cada uno de los polos del Estado del Self (Self State) es un Rol (Role)

Tenemos un “mapa mental” de maneras de ser y estar con el otro = Estados del Self internalizados Roles que sabemos jugar, y Roles que suponemos que el otro jugará (y a los cuales a menudo “reclutamos” inconscientemente).

Cada Rol internalizado puede ser: Jugado, actuado, desempeñado, sentido Evitado (a menudo a través de proyectarlo en el otro y/o jugando el Rol Recíproco) Esperado o supuesto en el otro [cf. “transferencia” - ¡y no solamente en terapia!] “Reclutado” en el otro, cuando jugamos el Rol Recíproco [cf. identificación proyectiva o contra-transferencia inducida] Fantaseado (ej. Cuidado Ideal y Perfecto)

Pamela es Asistente Social Pamela es Asistente Social. Tiende a tratar a sus clientes como Víctimas Impotentes, y a fomentar (inconscientemente) que permanezcan dependientes de ella – la Protectora y Rescatadora Poderosa. Sus clientes la aprecian – pero no desarrollan autonomía, y permanecen dependientes. Pamela, en su afán por ser la Protectora Ideal, trabaja horas extra y está agotada. . Ejemplo: Pamela Crítico Desdeñoso Criticada Insegura ansiosa Cruel Abusivo Poderoso Víctima Impotente Protectora Poderosa (idealizada) Rescatadora Dependiente Impotente Esperando rescate En su terapia, Pamela al principio espera que su terapeuta actúe como su Cuidadora Ideal [cf. su abuela idealizada]. Más tarde, le dice a su terapeuta, “Supongo que usted me considera una haragana sin capacidad intelectual” [expectativa de que el terapeuta sea como su padre]

El Self múltiple Nuestro Self está compuesto por los varios Estados del Self (o sea, pares de Roles Recíprocos internalizados). Todos somos seres (Selfs) múltiples, o sea no somos seres (Selfs) unitarios. En las personas que han sufrido abusos y/o graves carencias emocionales, el Self está más escindido, o sea las diferentes partes del Self casi no se comunican, ni se modulan, entre sí.

Cambios bruscos de Estado del Self Pueden ocurrir en cualquier persona, pero son particularmente frecuentes, intensos, y desorientadores en pacientes con Trastorno Límite de Personalidad Éstos (y sus allegados, y profesionales involucrados) sufren confusión debido a los bruscos cambios de Estado del Self (ej. El paciente bruscamente deja de idealizar y pasa a denigrar a su novia - o a su terapeuta).

El peligro del “reclutamiento”… Un paciente puede “reclutarnos” a Roles Recíprocos escindidos e inapropiados. (ej. Rechazante; Protector Ideal; etc) Esto constituye colusión o connivencia con el “mapa mental” del paciente, y es anti-terapéutico (ya que confirma su “mapa mental” patológico, en vez de cuestionarlo, descalabrarlo, ampliarlo y mejorarlo). Este peligro existe con cualquier persona (sea paciente o no), pero ocurre con especial frecuencia e intensidad con personas que funcionan de manera “escindida” (ej. Trastornos Límite de Personalidad)

El peligro del “reclutamiento”… Precauciones y Remedios (en general): “Buena técnica” buena supervisión Éstas existen tal vez para psicoterapeutas, especialmente con formación psicodinámica, pero es raro (por lo menos en Gran Bretaña) que personal de hospitales, la mayoría de los Psiquiatras, Asistentes Sociales, etc. tengan acceso. Por lo tanto, los “reclutamientos” anti-terapéuticos son muy comunes.

El peligro del “reclutamiento”… Precauciones y Remedios específicos a CAT La Reformulación El Diagrama (también llamado Reformulación Diagramática)

El peligro del “reclutamiento”… Precauciones y Remedios específicos a CAT La Reformulación y el Diagrama son producidos por la terapeuta en colaboración con el paciente, y permiten prever y evitar “reclutamientos” (identificación proyectiva). Y cuando “caemos” (o sea, cuando el paciente consigue “reclutarnos”), la Reformulación y el Diagrama nos permiten comentarlo con el paciente de manera descriptiva, “digerible”, e instructiva (no persecutoria).

La Reformulación Escrita como una carta empática al paciente (generalmente alrededor de la cuarta o quinta sesión. Incluye: Los Problemas que quiere resolver Los Procedimientos Problemáticos que subyacen Una biografía empática, que vincula las experiencias (sobre todo infantiles) y los Roles Recíprocos internalizados que condujeron al paciente a desarrollar sus Procedimientos Problemáticos. (Ej, “para evitar la ira de tu padre, aprendiste a no expresar lo que sentías”) Sus Metas u Objetivos. Se produce como un borrador; el paciente puede agregar o cambiar cosas, para que esto sea un documento elaborado conjuntamente.

. Ejemplo de Diagrama: Pamela Hago todo lo posible por mis clientes (mucho más que mis colegas) Ejemplo de Diagrama: Pamela Crítico Desdeñoso Criticada Insegura ansiosa Cruel Abusivo Poderoso Víctima Impotente Protectora Poderosa (idealizada) Rescatadora Dependiente Impotente Esperando rescate Me aprecian Sube mi auto-estima; me siento bien baja auto-estima; siento que no valgo Pero tengo que seguir… Pero…Tengo que trabajar horas extras (que no me pagan) Siento culpa y Me critico severamente Estoy agotada, y sin tiempo para mí (y ellos no “crecen”) Dejo de ir a trabajar; mis clientes se sienten abandonados Cada tanto me enfermo – o me harto

El Diagrama puede ser útil para El paciente la psicoterapeuta el Equipo psiquiátrico, que a menudo sufre “escición” (conflictos dentro del equipo) por pacientes con Trastornos Límite de Personalidad. Otros profesionales involucrados con el paciente

El proceso de CAT (muy simplificado) La Reformulación y el Diagrama la relación de colaboración respetuosa con la terapeuta (que el paciente internaliza) El hecho de que la terapeuta no entra en colusión/connivencia con las expectativas del paciente resultan en: Internalización de Roles Recíprocos sanos y benignos Mayor integración (menor fragmentación) mayor capacidad de elección apropiada de Roles mayor capacidad de reflexión en el paciente.

CAT no es una panacea: Algunos pacientes no mejoran Algunos pacientes mejoran, pero necesitan más terapia: otro “curso” de CAT (no necesariamente de inmediato; probablemente con otros “focos” y metas) otra terapia (muchos pacientes que hubiesen sido considerados demasiado frágiles para terapia psicodinámica individual o grupal, pueden acceder a ella después de CAT)

A tener en cuenta CAT requiere más supervisión que muchas otras terapias – inclusive para terapeutas con experiencia, y sobre todo con pacientes “difíciles”. CAT requiere “deberes” (trabajo entre sesiones) por parte de la terapeuta – la Reformulación y la Carta de Despedida agregan 2 a 4 horas a la terapia.

Eficacia en Trastorno Límite de Personalidad 27 pacientes con TLP tratados con CAT (24 sesiones). 14 de ellos (52%) al final de la terapia ya no satisfacían criterios DSM-IV para TLP. 18 meses más tarde, 9 pacientes habían perdido contacto con los investigadores; los 18 restantes seguían mejorando en sus resultados psicométricos. Limitación Metodológica: No hubo grupo control. Effectiveness of time-limited Cognitive Analytic Therapy of Borderline Personality Disorder: Factors associated with outcome – Anthony Ryle & Katya Golynkina, British Journal of Medical Psychology, 73, 197-210 (junio 2000)

Eficacia en Adolescentes con factores de riesgo para TLP Adolescentes (15 a 18 años) en Melbourne, Australia. Criterios de inclusión: satisfacer por lo menos 2 de los 9 criterios para Trastorno Límite de Personalidad (DSM-IV) Y por lo menos uno de los siguientes factores: cualquier Trastorno de Personalidad, cualquier Trastorno de Conducta, bajo nivel socio-económico, síntomas depresivos, haber sufrido abuso o negligencia. Resultados: Mejoran significativamente con CAT (y también con GCC, una terapia manualizada basada en Terapia Cognitivo Conductual, diseñada por los autores específicamente como terapia-control en esta investigación; los mismos terapeutas hacen CAT y GCC) Early Intervention for adolescents with Borderline Personality Disorder using Cognitive Analytic Therapy: randomised controlled trial – Andrew Chanen et al., British Journal of Psychiatry, 193, 477-484 (diciembre 2008)

Para más información... www.acat.me.uk (Association of Cognitive Analytic Therapists, Gran Bretaña) www.iepsi.org (Instituto de Estudios Psicoterapéuticos, Santander, España) Material sobre CAT (Psicoterapia Cognitivo Analítica) en castellano. Annie.nehmad@yahoo.com