Dr. Américo Lombardo H. Facultad de Medicina Universidad de Panamá TOS CRÓNICA Dr. Américo Lombardo H. Facultad de Medicina Universidad de Panamá

OBJETIVOS Discutir la definición de tos y de tos crónica Enumerar las causas más frecuentes de tos crónica Analizar la fisiopatología Esbozar el cuadro clínico de acuerdo a la causa más probable Seleccionar los estudios diagnósticos de acuerdo a la causa más probable Elegir el tratamiento de acuerdo a la causa.

TOS La tos es un reflejo respiratorio que sirve como mecanismo complementario de depuración cuando la eliminación mucociliar normal del árbol traqueo-bronquial es defectuosa o está sobrecargada.

TOS Es la salida súbita y explosiva de aire a través de la glotis. Es un mecanismo de defensa y una manifestación cardinal frecuente de muchas enfermedades

MÚSCULOS TORACO-ABDOMINALES GLOTIS TOS ARCO REFLEJO CENTRO MEDULAR TRIGÉMINO GLOSOFARÍNGEO VAGO ESPINALES LARÍNGEO RECURRENTE CENTRO MÚSCULOS TORACO-ABDOMINALES GLOTIS RECEPTORES PARA TOS RECEPTOR EFECTOR

TOS- FASES A) Fase Inspiratoria: Inspiración profunda B) Fase Compresiva: Cierre de glotis C) Fase Espiratoria: Apertura de glotis

TOS- CAMBIOS FISIOLÓGICOS Presiones intratorácicas hasta 300 mm Hg Velocidades espiratorias hasta 28,000 cm/s. ó 500 millas/h (85% la velocidad del sonido) Energías intratorácicas de 1 a 25 J. Las complicaciones parecen ser secundarias a eventos fisiológicos.

TOS Puede ser secundaria a diversos procesos patológicos, en cuyo caso el reflejo carece de utilidad alguna Es uno de los síntomas que con mayor frecuencia lleva a buscar ayuda médica.

TOS TOS AGUDA: Menos de 3 semanas de duración TOS SUB-AGUDA: Más de 3 y menos de 8 semanas de duración TOS CRÓNICA: Más de 8 semanas de duración

TOS AGUDA CAUSAS Resfriado (la más frecuente), Sinusitis bacteriana aguda, Exacerbación de bronquitis crónica, Rinitis alérgica, Tos ferina. Neumonía Insuficiencia Cardíaca Congestiva Tromboembolia Pulmonar Broncoaspiración

TOS CRÓNICA Síndrome de goteo postnasal Asma Reflujo gastroesofágico Bronquitis crónica Inhibidores de ECA Bronquitis Eosinofílica No-Asmática Bronquiectasias Carcinoma broncogénico Insuficiencia ventricular izquierda Sarcoidosis Fibrosis pulmonar idiopática Aspiración crónica Psicógena 91-94%

HISTORIA CLÍNICA Y EXAMEN FÍSICO TOS CRÓNICA HISTORIA CLÍNICA Y EXAMEN FÍSICO

TOS CRÓNICA En 25% de los casos son varias las causas que pueden contribuir simultáneamente a su aparición

TOS CRÓNICA El goteo postnasal corresponde a un excesivo drenaje de secreciones en la hipofaringe/laringe. Es la causa más frecuente de tos crónica en adultos y la segunda en niños. Sinusitis, Rinitis. Síndrome Tusígeno Crónico de Vías Aéreas Altas

TOS CRÓNICA En el SGPN el paciente siente que algo resbala en la faringe, rinorrea, necesidad de aclararse la garganta Al examen de la faringe se puede ver secreciones.

TOS CRÓNICA El asma es la causa más frecuente de tos crónica en niños y la segunda en adultos. La tos puede ser la única manifestación inicial de asma en 28-57%.

TOS CRÓNICA La bronquitis crónica es causa frecuente de tos crónica pero los fumadores no suelen consultar. Tos del fumador.

TOS CRÓNICA El reflujo gastroesofágico es la tercera causa de tos crónica en niños y adultos y la segunda en ancianos. Irritación superior, inferior, reflejo broncoesofágico.

TOS CRÓNICA En ERGE: pirosis, sabor ácido en la boca. 75% de casos asintomáticos

TOS CRÓNICA En la tos inducida por IECA hay sensación de irritación, hormigueo o aspereza en la garganta. Tos seca, metálica. Efecto de clase. Aparece a las pocas horas de iniciarlo, pero puede no manifestarse durante semanas o meses.

TOS CRÓNICA-IECA Mecanismo: Aumento de mediadores protusivos, bradikininas y sustancia P, que son metabolizados por la ECA. Bradikininas estimulan la producción de prostaglandinas. Incidencia: 2% de los pacientes con tos crónica.

BRONQUITIS EOSINOFÍLICA NO-ASMÁTICA Infiltración eosinofílica de las vías respiratorias, parecida al asma No se asocia a hiperreactividad bronquial. Hay infiltración de mastocitos en la capa epitelial, a diferencia del asma que es en la capa muscular. El diagnóstico se confirma por la presencia de eosinófilos en esputo inducido.

PRUEBAS DIAGNÓSTICAS pH esofágico Rx de Tórax Esputo (microbiología y citología) Broncoscopia flexible TAC de tórax y/o SPN Estudios cardiológicos Rx de Tórax Rx de SPN Estudio de alergias Espirometría Esofagograma

TOS CRÓNICA TRATAMIENTO

Tos Crónica -Tratamiento Específico: dirigido a la causa subyacente. No-específico: dirigido a controlar el síntoma. Cuando no se puede administrar el Tx específico Se desconoce la causa Fracaso del Tx específico Mientras se inicia el efecto del Tx específico Dextrometorfano, Codeína Lidocaína nebulizada

Tos Crónica Tratamiento Específico Iniciar tratamiento y vigilar respuesta Si hay mejoría parcial, identificar otras causas posibles y tratarlas Adición secuencial de Tx específico eficaz en 84 a 98% de los casos.

Tos Crónica- SGPN Tratamiento Específico Antihistamínicos y descongestionantes Corticoesteroides intranasales Bromuro de Ipratropio intranasal Antibióticos (sinusitis) Evitar factores desencadenantes

Tos Crónica- SGPN Tratamiento Específico En pacientes con tos crónica de etiología desconocida, se justifica el tratamiento empírico para SGPN, ya que es la causa más frecuente.

Tos Crónica- Reflujo Gastroesofágico Tratamiento Específico Dieta anti-reflujo Modificar estilo de vida Antagonistas H2 Inhibidores de bomba de protones Agentes procinéticos Suspender medicamentos que puedan empeorar el RGE Respuesta 2 a 6 meses

Tos Crónica- Bronquiectasias Tratamiento Específico Estimulantes mucociliares Fisioterapia del tórax Drenaje postural Antibióticos (H. influenzae, neumococo, anaerobios)

Tos Crónica- IECA Tratamiento Específico Suspender el IECA Mejoría en plazo de 4 semanas No sustituir un IECA por otro Cambiar por un agente de otra clase

Tos Crónica- Bronquitis Eosinofílica No-Asmática Esteroides inhalados Evitar factores desencadenantes Esteroides orales (muy raros casos)

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