Insulinoterapia en diabetes tipo 1 Ernesto José Vargas CIPAD Jesús María

CASO CLINICO MAYO 2012   Paciente de 26 años, con diagnostico de diabetes tipo 1 desde hace 6 meses Consulta en el servicio por estar muy variable. Está medicado con insulina NPH 38 U antes del desayuno y se soloca insulina Regular 3 unidades fijas antes del desayuno y la cena. Monitoreos

TIPOS DE INSULINAS Bovina Porcina Humana

CLASIFICACION De acuerdo al tiempo o espectro de acción: Insulina de acción rápida. Insulina de acción ultrarápida Insulina de acción intermedia Insulinas de acción prolongada Insulinas premezcladas de acción bifásica

Características análogos de acción ultrarápida Dímeros Lispro-aspart Hexámeros corriente

Acción de las Insulinas Glargina NPH Aspártica Corriente Lispro Detemir Glulisina 16 24 1 2 3 4 6 8 Horas

Insulinas disponibles Ultra-rápidas: Lispro, Aspártica y Glulisina Corriente NPH Mixta: NPH/corriente ( 70/30) Mixta: Aspártica bifásica(30/70) Mixta: Lispro + Protamina (25/75) (50/50) Glargina Detemir Dispositivos de colocación (Lapiceras)

INSULINA LENTA

Insulina lenta + Ultrarápida Logra mejor control

DCCT Estudio prospectivo en Diabetes tipo 1 Mantener glucemias lo más normal posible Evaluar las complicaciones crónicas de la DM Dos grupos : 1- Trat. Convencional 2- Trat. Intensificado

Tratamiento intensivo con insulina HbA1c (%) 11 10 9 8 7 6 5 1 2 3 4 Años de estudio Tratamiento convencional Tratamiento intensivo Rango Normal Slide 3 DCCT Intensive Insulin Treatment in Type 1 Diabetes In the Diabetes Control and Complications Trial (DCCT), 1441 patients with type 1 diabetes mellitus were randomly assigned to intensive treatment (external insulin pump or 3 daily insulin injections) or conventional treatment (1 or 2 daily insulin injections). Patients were followed for a mean period of 6.5 years. Intensive therapy lowered mean glycosylated hemoglobin (HbA1c) significantly more (P<.001) than did conventional therapy at all time points in the study. The Diabetes Control and Complications Trial Research Group. The effect of intensive treatment of diabetes on the development and progression of long-term complications in insulin-dependent diabetes mellitus. N Engl J Med. 1993;329:977-986. The Diabetes Control and Complications Trial Research Group. N Engl J Med. 1993;329:977-986.

DCCT RESULTADOS TRATAMIENTO INTENSIVO (Múltiples dosis o bombas de infusión)  76% RETINOPATIA  54% RETINOPATIA PROLIFERATIVA  60 %NEUROPATIA  39% MICROALBUMINURIA

DCCT/EDIC: glycaemic control reduces risk of non-fatal MI, stroke or death from CVD in type 1 diabetes 9 Conventional treatment HbA1C (%) 8 Intensive treatment 7 Years 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 DCCT (intervention period)1 EDIC (observational follow-up)2 0.06 0.04 0.02 0.00 57% risk reduction* (p=0.02; 95% CI, 12 to 79%) Cumulative incidence: non-fatal MI, stroke or death from CVD In DCCT (Diabetes Control and Complications Trial), 1441 patients with type 1 diabetes were randomised to intensive (3 daily insulin injections or insulin pump) or conventional treatment (1–2 daily insulin injections) for a mean follow-up period of 6.5 years. At the end of DCCT, participants receiving conventional treatment were offered intensive treatment. All patients returned to their own healthcare provider for diabetes care.1 In total, 1397 patients (96%) from the DCCT were followed in the observational EDIC (Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications) study for a mean 17 years of follow-up.1 As shown in the upper graph, in DCCT the absolute difference in mean HbA1c between the intensive and conventional groups was ~2% (7.4% vs 9.1%; p<0.01) at 6.5 years, which was sustained during the intervention period. During EDIC, differences in HbA1c narrowed in these groups (8.0% vs 8.2%, respectively; p=0.03) at 11 years.1,2 As shown in the lower graph, changes in HbA1c associated with intensive treatment were accompanied by a reduction in risk of non-fatal myocardial infarction (MI), stroke or death. Differences between the conventional treatment group and the intensive treatment group started to appear from Year 9 onwards. The intensive treatment line stops at Year 17 as this was the time of the last recorded event.1 In EDIC, patients with type 1 diabetes who had received intensive treatment in DCCT had a 57% reduction in risk of non-fatal MI, stroke or death from cardiovascular disease (CVD) (95% CI, 12 to 79%; p=0.02). Intensive treatment also reduced the risk of any CVD event by 42% (95% CI, 9 to 63%; p=0.02).1 There are a number of potential mechanisms by which intensive glycaemic control may reduce CVD risk, including a reduction in HbA1c.1 DCCT/EDIC. N Engl J Med 2005;353:2643–2653. DCCT/EDIC. JAMA 2002;287:2563–2569. Conventional treatment Intensive treatment 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 Years DCCT (intervention period)3 EDIC (observational follow-up)3 *Intensive vs conventional treatment MI: myocardial infarction CVD: cardiovascular disease 1Adapted from DCCT. N Engl J Med 1993;329:977–986. 2DCCT/EDIC. JAMA 2002;287:2563–2569. 3DCCT/EDIC. N Engl J Med 2005;353:2643–2653. 14 14

Incidencia Acumulada (%) EDIC Incidencia Acumulada (%) 25 20 15 10 5 1 2 3 4 AÑOS The Diabetes Control and Complications Trial/Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications Research Group, N Engl J Med 2000; 342: 381-389

Insulinoterapia Intensificada Es una forma inteligente y dinámica de reemplazo insulínico Forma de reemplazo más fisiológica Múltuples dosis de insulina - Acción prolongada - Acción rápida Bomba de infusión continua subcutánea (ICSI) Esquema de tratamiento más flexible Flexibiliza el plan de alimentación Bien aceptado por los pacientes, genera una sensación de control Mejora calidad de vida Disminuye el riesgo de complicaciones crónicas

Insulinoterapia intensificada VENTAJAS Flexibilidad Mejor calidad de vida Horarios de comidas y dosis de insulina Fáciles de realizar con los nuevos aplicadores (lapiceras) y medidores de glucemia Mejoran las hipoglucemias Logra mejores niveles de HbA1c  complicaciones a largo plazo DESVENTAJAS Mayor compromiso del paciente y su entorno Monitoreo glucémico frecuente Más número de inyecciones Aprender conteo de hidratos

Insulinoterapia Intensificada A quien? Toda persona con diabetes motivada en alcanzar las metas de buen control metabólico Niños, adolescentes y adultos Sin límite de edad

Distribución de la dosis de insulina 100% Precomidas 35-50% Basal 50-65% D C A M

Reemplazo preprandial Cómo se calcula 1 UI cada 10 o 15 grs de H de carbono Más 1 UI cada 40 a 50 mgs por encima de 140 mgs/dl Con glucemias menores de 80 mgs disminuir dosis al 50% Antes de realizar actividad física, también utilizar el 25-50% de la dosis

JERINGAS CON AGUJA ULTRAFINA Jeringa con aguja Ultra Fina (12,7 x 0,33 mm ) Jeringa com aguja Ultra Fina II Aguja Corta (8 x 0,30 mm) 50 U 30 U 100 U

CASO CLINICO Nro 2 MAYO 2012 Hosp. privado   Paciente de 21 años, con diagnostico de diabetes tipo 1 desde hace 18 meses Consulta en el servicio por estar muy variable. Está medicado con insulina NPH 28 U antes del desayuno y 12 antes de cena y se coloca insulina Regular según sgte escala antes del desayuno almuerzo y cena.

150 a 200 2 unidades 201 a 250 4 251 a 300 6 Más de 301 8

Automonitoreo

La ciencia puede encontrar la cura a muchas cosas, sin embargo no la ha encontrado para el peor evento de todos: LA APATÍA DE LOS SERES HUMANOS Helen Keller

Estructura de la insulina GLARGINA Modificaciones en la cadena de insulina Sustitución de glicina en posición A21 Adición de dos argininas en posición B30 Patrón de liberación único desde el sitio de inyección

GLARGINA-LANTUS-2001 Sustitución de arginina en el extremo de la cadena . Sustitución de asparagina por glicina en posición 21 de la cadena  Logran estabilidad a pH del TCS Retardan la absorción Evitan picos Disponible actualmente en el mercado