Intervencionismo Percutáneo de la Válvula Aórtica Clinica cardiovascular Santa Maria. Medellin; Colombia

Estenosis aórtica Congénita Adquirida Bicúspide Reumática Calcifica degenerativa Congénita Adquirida

Historia natural sin cirugía de la estenosis aórtica Aparición de síntomas severos Periodo latente (aumento de la obstrucción, sobrecarga miocardica) Promedio sobrevida años. Sobrevida (%) Área  0.1 – 0.3 cm2/año Gradiente  10 – 15 mmHg/año Edad promedio de muerte (hombres) Edad (años) Ross J, Braunwald E. Aortic stenosis. Circulation (Suppl V): 61,1968

Introducción La estenosis aórtica es la valvulopatía más común en adultos. Hasta ahora el reemplazo valvular aórtico es la única terapia efectiva para mejorar la sobrevida y disminuir los síntomas. Un tercio de los pacientes no se pueden operar: Enfermedad terminal. Edad avanzada. Múltiples comorbilidades. Corta expectativa de vida. En el futuro este grupo de pacientes tiende a aumentar.

Valvuloplastia aórtica 1 0.75 0.5 0.25 Muerte Muerte, RVA, repetición de valvuloplastia Probabilidad de sobrevida libre de eventos n = 165 1 2 3 Años Balloon Aortic Valvuloplasty in Adults: Failure of Procedure to Improve Long-Term Survival. Eric B. Lieberman y col. J Am CoU Cardiol 1995;26:1522-8

Valvuloplastia aórtica 60 50 40 30 20 10 Número de pacientes 1986 1987 1988 1989 1990 1991 Fecha Número de procedimientos por año

Valvuloplastia aórtica Conclusión: La sobrevida a largo plazo libre de eventos y la mortalidad de la valvuloplástia semeja la historia natural de la estenosis aórtica. El reemplazo aórtico puede realizarse en pacientes seleccionados con buen resultado. El pronóstico es muy pobre de los que no son candidatos a reemplazo.

Desarrollo de la válvula aórtica percutánea Moulopoulos SD, Anthopoulos L, Stamatelopoulos S, Stefadouros M. Catheter-mounted aortic valves. Ann Thorac Surg 1971;11:423–30. Andersen HR, Knudsen LL, Hasenkam JM. Transluminal implantation of artificial heart valves. Description of a new expandable aortic valve and initial results with implantation by catheter technique in closed chest pigs. Eur Heart J 1992;13:704–8. La primera VCP se realizó en 1999 por la compañía Percutaneous Valve Technologies. La segunda generación fue hecha en pericardio bovino, se probó exahustivamente y fue la que se implantó por primera vez en humanos.

1952 Primera cirugía de corazón 1988 Dr. Anderson cosió una válv. dentro de un stent 2005 Edwads Lifesciences empieza trabajos para la FDA 1952 Primera cirugía de corazón 1982 Primera valvuloplastia 1984 Se creó el stent 1952 Primera válv. protésica 2002 Primera implantación VCP

Está válvula (creada en 1999) mejoró los incovenientes de la reestenosis postvalvuloplastia. Percutaneous Valve Technologies, Edwards Lifesciences, Irvine, California

Pasos hacia el reemplazo aórtico percutáneo El tratamiento para las estenosis valvulares se puede realizar por cardiología intervencionista. La cirugía es el tratamiento de primera línea para las insuficiencias valvulares. Hay avances recientes en el reemplazo de válvulas pulmonares por vía percutánea. Se desarrollaron stent para implante de válvula percutánea aórtica que se probaron en posición ortotópica y heterotópica. Steps Toward Percutaneous Aortic Valve Replacement. Younes Boudjemline, MD; Philipp Bonhoeffer, MD. Circulation. 2002;105:775-778.

Pasos hacia el reemplazo aórtico percutáneo Se uso una vena yugular bovina con valvas. La implantación de un stent pulmonar en posición aórtica nativa podría obstruir el ostium coronario

Pasos hacia el reemplazo aórtico percutáneo La pared venosa y disecada. Se suturó con propileno a través de las comisuras. Esto permitió espacio para los orificios de las coronarias. Se preservó la estructura que da soporte a las valvas.

Pasos hacia el reemplazo aórtico percutáneo Componentes del dispositivo: Stent de platino Stent de nitinol Válvula Dispositivo completamente expandido. Vista longitudinal Vista axial Diagrama para mostrar la unión entre el stent de nitinol y de platino

Pasos hacia el reemplazo aórtico percutáneo Grupo 1: El stent se introdujo a través de la carótida derecha. Grupo 2: El stent se implantó 1 cm por debajo del anillo aórtico para evitar la obstrucción de los ostium coronarios. Grupo 3: Se realizó la colocación del dispositivo con un procedimiento de entrar y sacar.

Pasos hacia el reemplazo aórtico percutáneo 1 2 3 4 Todo el sistema es avanzado hasta el ventrículo izquierdo. El dispositivo descubierto, permite la implantación de la parte no suturada del stent de nitinol. Los balones son inflados para expandir el stent de platino. Luego los balones son desinflados y retirados, se deja el dispositivo en posición.

Pasos hacia el reemplazo aórtico percutáneo Ovejas entre 30 a 40 kg. Se les produjo una insuficiencia aórtica masiva. Grupo 1: stent heterotópico (aorta descendente). Grupo 2: stent en posición ortotópica sin mecanismo de orientación. Grupo 3: stent en posición ortotópica con una estrategia de colocación de dos pasos.

Pasos hacia el reemplazo aórtico percutáneo Grupo 1: Se midieron las presiones izquierdas antes y después de la creación de la insuficiencia, después de la implantación del stent. Con catéteres en la arteria femoral y en la carótida. Grupo 2 y 3: Se midió la presión a ambos lados de la válvula implantada a través de la carótida. Además ventriculografía y coronariografía pre y post colocación de la válvula.

Pasos hacia el reemplazo aórtico percutáneo Grupo 1: presión en la aorta descendente Presión arterial sistólica Presión arterial media Presión arterial diastólica Insuficiecia aórtica 108 55 40 Pre 115 95 78 Postimplantación Gradiente de 40 mmHg

Pasos hacia el reemplazo aórtico percutáneo Grupo 2: Insuficiencia paravalvular Insuficiencia mitral Obstrucción coronaria Nota: todas las ovejas de este grupo murieron

Pasos hacia el reemplazo aórtico percutáneo Grupo 3: No insuficiencia valvular, no obstrucción de las coronarias. Gradiente sistólico transprotésico 6 ± 2 mmHg. No migración del stent.

Pasos hacia el reemplazo aórtico percutáneo La estrategia de colocación en dos pasos: Permitió una mejor implantación de la válvula. Mejoró la sobrevida. Nota: Las ovejas no son el modelo adecuado: La distancia entre el anillo y los ostium coronario es únicamente de 4 – 5 mm. Alto riesgo de movilización por falta de calcio o fibrosis para mantener la válvula en posición.

Primer caso en humanos Paciente de 57 años de edad. Shock cardiogénico, isquemia de la pierna izquierda y otras enfermedades no cardiacas asociadas. Ecocardio: válvula aórtica bicúspide, severamente calcificada, gradiente de 30 mmHg, área 0.6 cm2, FE 14%, Eco dobutamina: sin reserva miocárdica contráctil. Varios grupos de cirujanos negaron la posibilidad de operarlo. Se le realizó valvuloplastia percutánea con pobre resultado. Percutaneous Transcatheter Implantation of an Aortic Valve Prosthesis for Calcific Aortic Stenosis. First Human Case Description. Alain Cribier y col. Circulation, Dec 2002; 106: 3006 - 3008

Primer casos en humanos Sedación suave y anestesia local. Válvula protésica compuesta por tres valvas de pericardio bovino, montado en un stent autoexpandible. Se usó la técnica anterograda trans-septal desde la vena femoral derecha. Después de avanzar el balón en la aorta descendente se uso una guia de 260 cm, la cual se capturó en la arteria femoral izquierda y fue externalizada. La VCP fue avanzada a través del septum interatrial y dentro de la válvula aórtica estenótica.

Primer casos en humanos

Primer caso en humanos Izquierda: inflado máximo del balón 23 mm. Centro: válvula percutánea en posición. Derecha: aortografía que muestra una pequeña regurgitación paravalvular. Además, ambos ostium coronarios están permeables

Primer caso en humanos Paro cardiaco de 20 segundos después de la implantación. Posteriormente la PA fue 120/60 El gradiente medio transvalvular fue 6 mmhg, la PFD 25 mmHg, IC 2.5 L/min, el área valvular por fórmula de Gorlin 1.9 cm2 y la FE fue 17%. Eco transesofágica: evidenció una válvula nativa completamente excluida, geometría circular del stent, función óptima de la VCP con gradiente medio de 9 mmHg. El paciente falleció a los 4 meses por complicaciones de su enfermedad arterial periférica.

Implantación transarterial de válvula aórtica percutánea en porcinos Stent de nitinol autoexpandible con válvulas pulmonares de porcinos. La válvulas se prepararon en glutaraldehido. Tenían un diámetro entre 20 a 24 mm. El catéter tenia un diámetro de 25 French y permitía una infusión constante de solución salina fría. Transarterial aortic valve replacement with a self expanding stent in pigs. M Ferrari y col. Heart 2004;90:1326–1331.

Implantación transarterial de válvula aórtica percutánea en porcinos La implantación se hizo bajo anestesia general. Se uso eco transesofágico y fluoroscopia para guiar la colocación. Durante la colocación del stent la válvula nativa fue empujada hacia la pared aórtica. Se intento implantar en 6 cerdos y se logró exitosamente en 4.

Implantación transarterial de válvula aórtica percutánea en porcinos Parámetros hemodinámicos pre y pos de la implantación la válvula aórtica Final del experimento Pre Pos

Experiencia temprana en humanos El objetivo del estudio fue medir los resultados de la implantación de VCP en pacientes no quirúrgicos con estenosis aórtica calcifica. Se usó una VCP compuesta de tres valvas de pericardio equino montada en un stent reforzado. Early Experience With Percutaneous Transcatheter Implantation of Heart Valve Prosthesis for the Treatment of End-Stage Inoperable Patients With Calcific Aortic Stenosis Alain Cribier. J Am Coll Cardiol 2004;43:698 –703

Experiencia temprana en humanos Se implantó en 6 pacientes desde abril de 2002 hasta agosto de 2003. Tres pacientes estaban en shock cardiogénico. 4 pacientes con antecedente de valvuloplástia percutánea. 1 con enfermedad coronaria. 1 con estenosis tricuspídea asociada Se utilizó anestesia local y sedación suave. Se administró aspirina 160 mg y clopidogrel 300 mg el día antes. En todos los casos la implantación se hizo por vía anterograda. En los pacientes 3 y 5 se uso marcapaseo rápido (200 a 220 lat/min)

Válvula percutánea en posición a través de la válvula aórtica calcifica antes de implantarse. (GW: guia extra rígida, Sones: cateter avanzado sobre la guía desde la arteria femoral derecha) Inflado del balón para la implantación de la válvula. Angiograma supra-aórtico después de implantación que evidencia una insuficiencia aórtica leve.

Experiencia temprana en humanos D. Vista oblicua-craneal anterior derecha que muestra la válvula percutánea rechazando la válvula nativa calcifica. E. Vista desde la derecha F. Angiograma post implantación que muestra los ostium coronarios

Experiencia temprana en humanos Hallazgos post morten del paciente # 3 Ostium coronario derecho. Ostium coronario izquierdo Fuga paravalvular

Experiencia temprana en humanos Ventajas del abordaje anterogrado: Permite la inserción de una válvula percutánea a través de una camisa de 24 F en la vena femoral con anestesia local. Elimina el riesgo de trombosis, disección y ruptura arterial. Coincide con el flujo sanguíneo. Pasa a través de la superficie menos calcificada de las valvas aórticas. Precauciones: No traccionar muy fuerte la guía que esta dentro del ventrículo para evitar la insuficiencia mitral.

Acute Improvement in Global and Regional Left Ventricular Systolic Function After Percutaneous Heart Valve Implantation in Patients With Symptomatic Aortic Stenosis Fabrice Bauer. Circulation. 2004;110:1473-1476

Seguimiento a mediano plazo en humanos Objetivo: Estudiar la factibilidad, seguridad, eficacia y durabilidad de una VCP implantada en posición aórtica. Métodos: Inició en agosto de 2003 Válvula de pericardio equino, balón autoexpandible. 36 pacientes con estenosis aórtica inoperables. Area valvular <0.7 cm2 NYHA IV. Criterios de exclusión: EAOC severa, trombos intracardiacos, lesión del TPI, infarto 7 días previos, coagulopatía. Anillo aórtico >24 mm o <19 mm. Treatment of Calcific Aortic Stenosis With the Percutaneous Heart Valve Mid-Term Follow-Up From the Initial Feasibility Studies: The French Experience. Alain Cribier. J Am Coll Cardiol 2006;47:1214 –23

Seguimiento a mediano plazo en humanos Métodos. Definiciones: Factibilidad: colocación segura de la VCP en posición subcoronariana. Mejoria de los parámetros hemodinámicos (reducción >30% del gradiente medio) Ausencia de insuficiencia aórtica severa. Seguridad: MACCE Se evaluó 1, 3 , 6 y 12 meses, después del primer año cada 6 meses. Eficacia y durabilidad: Se evaluó NYHA y mejoría hemodinámica.

Seguimiento a mediano plazo en humanos Dos cohortes: Initial Registry of EndoVascular Implantation of Valves in Europe [I-REVIVE] trial: pacientes por vía anterógrada y por vía retrograda. Registry of Endovascular Critical Aortic Stenosis Treatment (RECAST) trial: solo por vía anterógrada.

Seguimiento a mediano plazo en humanos

Seguimiento a mediano plazo en humanos

Seguimiento a mediano plazo en humanos Factiblilidad: La válvula se pudo poner en 27 de los 33 pacietnes (82%) Se logró en el 85% de los pacientes por vía anterograda. Seguridad: El MACCE a los 30 días fue de 26% y a los 6 meses fue de 37%. Eficacia y durabilidad: Mejoría de la función ventricular, el área valvular y disminución del gradiente. Los pacientes murieron de falla cardiaca o regresaron clase funcional IV a los seis meses.

Mortalidad total a los 6 meses fue de 17 pacientes, que corresponde al 50% de los pacientes

Seguimiento a mediano plazo en humanos Hacia donde seguir: Mejorar la implantación por vía anterograda. Hay un nuevo sistema con mejor perfil que permitirá revivir la vía retrograda. Los resultados de esta nueva técnica en pacientes menos enfermos es prometedora y será reportada prontamente. Se esta iniciando un estudio multicéntrico en Europa con pacientes menos enfermos. Con los avances en este campo la VCP llegará a ser un tratamiento real.

Implantación por vía retrograda en humanos. Pacientes: Estenosis severa sintomática fueron referidos para procedimiento percutáneo debido a múltiples comorbilidades y riesgo quirúrgico excesivo. Enero a julio de 2005, 18 pacientes. Se les realizó ecocardio, angiografía de contraste ileofemoral y angiografia coronaria. TAC si se consideraba que el acceso arterial era marginal. Seguimiento clínico y ecocardio postprocedimiento: 24 horas, 1, 6 y 12 meses Percutaneous Aortic Valve Implantation Retrograde From the Femoral Artery. John G. Webb y col. Circulation. 2006;113:842-850.

Implantación por vía retrograda en humanos. Se construyó una valvula Cribier en un stent tubular, y se le unia una valvula trivalva de pericardio equino. Las válvulas se suplían en glutaraldehido esteril y requieren preparación en el sitio. 2 tipos de Stents: Diámetro explandible externo de 23 mm y 14.5 mm de alto. Diámetro expandible 26 mm y 16 mm alto. El anillo aórtico se midió el eje paraesternal debajo de la inserción de las valvas

Implantación por vía retrograda en humanos. Introductor y camisa femoral. Cateter de deflección que facilita la colocación de la válvula protésica al anillo aórtico

Implantación por vía retrograda en humanos. Diámetro del stent 23 x 14.5 mm 26 x 16 mm Diámetro del anillo 18 a 22 mm 21 a 26 mm Introductor femoral 22 F 24 F Diámetro de la arteria 8 mm 9 mm

Implantación por vía retrograda en humanos. Los paciente se premedicaron con clopidogrel y aspirina. Profilaxis antibiótica con vancomicina o cefazolina. El procedimiento se realizó en hemodinámica con medidas esteriles. Se uso heparina 50 U/kg después de canular la femoral. Angiografía del anillo. Posteriormente se realizó valvuloplastia con balón. Después de la valvuloplastia el acceso femoral se dilató para permitir la introducción de la camisa a una posición mas allá de las iliacas en la aorta.

Implantación por vía retrograda en humanos. Durante la implantación de la prótesis se realizó marcapaseo rápido (220 l/min) para minimizar el flujo pulsatil transaórtico, para evitar la expulsión del balón inflado. Se buscaba presiones arteriales sistólicas menores de 50 mmHg. Posteriormente se realizó una angiografia de la raíz aórtica y ecocardio para evaluar la competencia de la válvula y la permeabilidad de las coronaria. Finalmente se reparó la arteria femoral. Los pacientes continuaron con aspirina indefinidamente y clopidogrel por tres meses.

Implantación por vía retrograda en humanos. La prótesis no se pudo avanzar alrededor del arco aórtico. El catéter de defleción activa permitió la redirección del sistema. La fluoroscopia se uso en la proyección anterior oblicua izquierda.

Implantación por vía retrograda en humanos. La prótesis no se pudo avanzar a través de la válvula nativa. El cateter de deflección activa permite la redirección a través del orificio de la válvula. La prótesis es posicionada cuidadosamente en el anillo aórtico calcificado.

Implantación por vía retrograda en humanos. El marcapaseo rápido produce una reducción en el flujo pulsátil transvavlular

Implantación por vía retrograda en humanos. Prótesis montada en el balón adyacente a la válvula nativa. Inflado parcial del balón. Inflado completo del balón de despliegue.

Implantación por vía retrograda en humanos. Antes de la implantación de la válvula. Después de la implantación. La prótesis esta colocada debajo de los ostium coronarios y no hay insuficiencia aórtica.

Implantación por vía retrograda en humanos. Complicaciones Embolización de la prótesis. Riesgo temprano mas que tardío. La embolización se manejo dejando la válvula en la aorta transversa o en la descedente. El ACV se conoce como una de las complicaciones de la valvuloplastia. La aproximación que se uso fue avanzar la prótesis hasta que se encontró una obstrucción y luego se usó el cateter de deflección. No se encontrón insuficiencia de las prótesis. Obstrucción de las arterias coronarias.

Implantación por vía retrograda en humanos. Complicaciones: En 1 paciente no se pudo pasar la prótesis a través de la valva nativa, debido a: Inadecuada predilatación Pobre soporte con el cateter guia. Nota: en este paciente se pudo extraer la válvula a través de la camisa femoral, aunque esto no puede ser fácil rutinariamente. Futuros diseños permitirán liberación y retracción.