Pregunta 6- ¿ Qué pruebas de laboratorio deberían implementarse en el laboratorio de urgencias para afrontar eventos urgentes derivados del uso de los AOIDs? Monitorización del efecto de los anticoagulantes orales de acción directa. Impacto en las Unidades de tratamiento antitrombótico. Elena Pina Pascual Unidad de Trombosis y Hemostasia Hospital Universitario de Bellvitge

Varón 57 años Fibrilación auricular CHADs 3,HAS-BLED 3 HTA, Obesidad mórbida (160 kg), DM Hepatopatía VHC Rivaroxaban 20 mg/d por INR subterapéuticos debido a transgresiones dietéticas frecuentes. URGENCIAS: Cuadro de dolor abdominal localizado en flanco izquierdo, fiebre, náuseas y vómitos. Exploración física: Palidez cutánea. Dolor a la palpación localizado en flanco izquierdo. FC 95 lpm, TA 100/70 Tº 39ºC Rx abd; dilatación asas intestinales. Analítica: TP 1.9, TTPA 1.35 (última dosis de Rivaroxaban hace 3 horas) Hb. 11 g/L, Leucocitos 14x 10 9/ L, Plaq 170 x 10 9 /L, FG 60ml/min  OD: Diverticulitis aguda. Observación, pendiente estudio TC.

A las 10 horas del ingreso … TA 70/50, FC 110 lpm. EF: defensa a la palpación abdominal RX: Neumoperitoneo OD: Diverticulitis perforada. TP 1.95, TTPa 1.6 Hb 110 g/L, Leucocitos 19 x 10 9 /L, Plaquetas 90 x 10 9 /L IQ URGENTE

Factores que puedan interferir en la evolución de la concentración de Rivaroxaban y/o en el TP:  Coagulopatía de consumo por sepsis, hepatopatía, función renal, peso extremo. Evaluación de la urgencia quirúrgica TPTTPa 3 horas post-Rivaroxaban horas post-Rivaroxaban IQ Resección intestinal 2 horas post-Iq h post-IQ Concentración Rivaroxaban:120 ng/ml Sangrado quirúrgico excesivo  CCP 25 U/kg Interpretación de las pruebas de laboratorio: Evolución TP en relación a la dosis de la última dosis

(Steiner et al,Clin Res Cardiol 2013;102: ) 1.Rápido 2.Accesible 3.Sensible 4.Especifico Laboratorio de Urgencias !!!!! ?

Pros: Determinación de concentraciones 24/365 Evaluar el efecto fármaco ante situaciones clínicas diversas Hemorragia clínicamente relevante Riesgo de sangrado operatorio ante cirugía urgente Intoxicación por sobredosis Estatus hemostático en ausencia de información fiable sobre la última toma Datos de soporte para el manejo de procoagulantes o anticoagulantes Contras: Caro Riesgo de mala praxis de laboratorio (personal técnico no-experto) Riesgo de mala interpretación clínica (personal médico no-experto) Riesgo de malas decisiones terapéuticas (personal médico no-experto, ausencia de protocolos de actuación) Limitaciones en la utilidad de conocer concentraciones debido a: La ausencia de antídotos específicos La ausencia de conocimiento sobre umbrales de riesgo quirúrgico La ausencia de protocolos basados en la evidencia sobre manejo clínico ante determinadas concentraciones de fármaco Pros y contras de disponer de la capacidad para medir concentraciones de fármaco en el laboratorio de urgencias

Dabigatran TTPa / TP TT Accesibles 24h Detectan concentraciones terapéuticas Descartan concentraciones mínimas (no clínicamente significativas) Rivaroxaban TP /TTPa TTd ECA Actividad anti-Xa Realizadas de urgencia En laboratorio de coagulación Apixaban Capacidad de detectar Cmin muy dependiente del reactivo No discrimina niveles altos (sobredosificación) ?