Dolor desde el punto de vista oncológico Francisco Aparisi Aparisi Oncología Médica. Hospital Virgen de los Lirios de Alcoi. Alicante

Punto de vista del dolor Oncología Médica Oncología Radioterápica UHD Misma visión Concepto paliativo

Dolor en pacientes oncológicos: Hasta el 80% de los pacientes con cáncer presentarán dolor en su evolución Dolor por cáncer 78% Invasión de huesos Afectación de nervios periféricos Obstrucción de vísceras y/u ocupación de éstas Obstrución o infiltración de venas -arterias Por tratamientos: 19% 2º a cirugía: post-mastectomía post-toracotomía Miembro fantasma por amputación 2º a QT: Neuropatía periférica Mucositis Pseudoreumatismo esteriodeo 2º a Rt: Fibrosis del plexo braquial o lumbo-sacro Mielopatía post-radiación Otras causas no oncologicas 3% Artrosis, migraña…

Dolor neuropático

Dolor neuropático: Dolor neuropático: IASP: afección neurológica que aparece como consecuencia de alteraciones del Sistema nervioso periférico o central. Se debe a mal funcionamiento IASP: international Association for the study of pain

Etiología: Dolor por miembros fantasma post amputación. Dolor por lesión del plexo braquial y lumbo-sacro. Neuralgia del trigémino, neuralgia post herpética. Neuropatía Diabética dolorosa. Causalgia. Distrofia simpática refleja. Lesión de la medula espinal. Esclerosis Múltiple. Infección por VIH. Síndrome de dolor talámico Tratamiento con quimioterapia. Infiltración tumoral de nervios periféricos

Clínica: Sigue la distribución del nervio. Se acentúa por la noche. Punzante, eléctrico, ardoroso, paroxístico o lancinante. Hiperalgesia: Estímulos dolorosos de pequeña intensidad (mecánicos, químicos o térmico crean una sensación dolorosa, desproporcionada a la intensidad del estimulo. Alodinia: Estímulos no dolorosos (inocuos) que son capaces de producir sensaciones dolorosas. Parestesia: sensación de tipo “hormigueo”, pulsátil o ardorosa que aparece asociada o no a estimulos externos y que normalmente no es dolorosa. Disestesia: Sensación displacentera que se presenta asociada o no a un estimulo táctil y es generalmente dolorosa. Se acompaña trastornos del sueño, trastornos psicológicos y de cambios disautonómicos..

Problemática: 2-3% del dolor Concepto heterogéneo y confundible Mayor parte de estudios: Neuropatía diabética 50% de los diabéticos de larga evolución. 10% cursara con dolor Neuropatía post-herpética Incidencia global de dolor neuropático en pacientes oncológicos es menor (20%-40%) No estudios específicos en población oncológica Resultados extrapolados de otras patologías Peor control analgésico que en dolor somático

1 solo factor da estadio II Buen control del dolor 93% Buen control del dolor 55% Bruera E et al. J Pain Symptom Manage. 1995 Jul; 10 (5):348-5.

Tratamiento:

De Moulin. Pharmacological management of chronic neuropathic pain – Consensusstatement and guidelines from the Canadian Pain Society. Pain Res Manage 2007;12(1):13-21. +/- intervenciones no farmacologicas Amitriptilina Nortriptilina Desipramina imapramina 1ºlinea Antidepresivos triciclicos anticonvulsivantes Gabapentina Pregabalina Carbamazepina Ihb. Recaptacion de Serotonina y NA 2º línea Lidocaína tópica CANADIENSE carbamazepina en neuralgia del trigemino Lidocaina topica en neuralgia post-herpetica Tramadol 3º línea Opioides Canabinoides Metadona Inh selectivo de Recaptacion Serotonina Otros anticonvulsivantes Mexiletina Lidocaina Iv Clonidina 4º línea Morfina- gabapentina En dolor intenso Técnicas invasivas

Review and recommendations Review and recommendations.Pharmacologic management of neuropathic pain: Evidence-based recommendations Robert H. Dworkin Pain 132 (2007) 237–251 Antidepresivos tricíclicos Amitriptilina Nortriptilina Desipramina imapramina Gabapentina Pregabalina anticonvulsivantes 1ºlínea Ihb. Recaptacion de Serotonina y NA Lidocaína tópica Duloxetina Venlafaxina EEUU Lidocaina topica en neuralgia en alodinia de neuropatia periferica localizada. Opioides 2º línea Tramadol Otros antIdepresivos Otros anticonvulsivantes Mexiletina Dextrometorfano Capsaicina tópica 3º línea

EFNS guidelines on pharmacological treatment of neuropathic pain N EFNS guidelines on pharmacological treatment of neuropathic pain N. Atta European Journal of Neurology 2006, 13: 1153–1169 1º 2º 3º Neuropatía periférica ATC Gabapentina Pregabalina Riesgo cardiovasuclar para ATC Duloxetina y Venlafaxina Duloxetina Venlafaxina Opioides Tramadol Lamotrigina VIH Post-herpética Ancianos: lidocaína tópica Lidocaína tópica Opiodes capsaicina Trigémino Oxcarbacepina carbamazepina Baclofeno lamotrigina Central opioides Infiltración tumoral Gabapentina+ opioides EUROPEA Nueropatia perirefica por VIH y post-QT no responden bien a ATC. Vih: pocos estudios En ancianos lidoicaina topica, por los efectos 2º de las medicaciones previas

Antiepilépticos Gabapentina: (Gabatur, Neurontin) Formulación: 100, 300, 400, 600, 800 mgr capsulas y comprimidos Dosis Inicio: 300 3 veces al día Titulación:300 mg/día cada 2-3 días hasta alcanzar una dosis máxima de 3600 mg/día Dejar 2 semanas a dosis máximas para valorar efecto Ef 2º: mareo, somnolencia, boca seca, edemas… Ajuste de dosis en Insuficiencia Renal Pregabalina: (Lyrica) Formulación: cápsulas: 25,75, 150, 300 mgr Dosis: Inicio: 75 mgr /12 horas Titulación: hasta 300 mg al día tras un intervalo de 3 a 7 días dosis máxima de 600 mg al día tras otro intervalo adicional de 7 días

Neuralgia del trigémino: Carbamazepina:(Tegretol) Formulación: 200 y 400 mgr Uso: neuralgia del trigémino dosis inicial, 200-400 mg/día Ascenso progresivo Dosis máxima: 200 mg/6 horas Posterior disminución hasta conseguir la dosis mínima de mantenimiento. Ancianos: dosis inicial de 100 mg dos veces al día Ef 2º: inductor enzimático: múltiples interacciones Somnolencia, mareos.. Hepatotoxicidad Potencial anaplásico ( monotorizar hemograma) Ajustar en IH e IR Oxcarbamazepina: ( Tripletal) Formulación: 300, 600 mgr comprimidos. Suspensión oral. Mayor experiencia en epilepsia Inicio: 600 mg/día Ascender 600 mg/día como máximo cada 7 dias Efecto: 600 mg/día y 2.400 mg/día. Hiponatremia Menor inductor enzimático que la CBZ Ajustar en IR.

Lidocaína tópica en parches al 5% No comercializada en parches en España Como crema tópica: EMLA Indicada para neuropatías con alodinia neuralgia post-herpética No demostrada en neuropatía por VIH Ef 2º: reacción local

Antidepresivos tricíclicos: Amitriptilina: (Tryptizol 25, 50, 75 mgr) Dosis inicial de 25-50 mg/noche Titulación: 25 mgr/ semanal si no aparecen efectos 2º Dosis máxima: 150 mg. 2-4 semanas para alcanzar la respuesta clínica adecuada Efectos 2º: Habituales: mareos, sudoración, estreñimiento, alteracion visión, retención urinaria, hipotensión ortostásica. Contraindicado: Infarto de miocardio reciente. Dosis> 100 mgr controvertido Estados maníacos. Ancianos con factores de riesgo cardiovascular Está contraindicado el uso simultáneo de amitriptilina con inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAOS) Sd serotoninérgico

Caso clínico: Dolor neuropático: JD: Varón de 45 años: 09.04.09 carcinoma epidermoide de lengua cT4N2 Mx (nódulos pulmonares versus abscesos sépticos) Criterios de desnutrición severa, Sangrado activo tumoral lingual Dolor mixto con predominio de una neuralgia del glosofaríngeo secundaria a masa tumoral lingual que provoca dolor no controlado neuropático EVA 6 de base EVA 8-9 lancinante de forma irruptiva secundaria al roce tumoral en la deglución.

Anticonvulsivantes Mórficos MONOQT EN ANCIANOS Antidepresivos AINES esteroides QT-RT

Caso clínico: Dolor neuropático: 1º escalón: ingreso + PEG dexametasona RT paliativa Morfina iv a dosis altas ( 400 mgr / día): refractario Oxcarbamacepina: 300 mgr/ 8 horas 2º escalón: UHD+ Hospital de día QT paliativa con MTX semanal im paroxetina en solución a :10 mgr/ orales por PEG fentanilo transdérmico de 100 ugr /3 días Oxcarbamazepina: 600 mgr/8 horas 3º escalón: progresión clínica QT paliativa Taxol- C-225 Ibuprofeno 600 mgr 1-1-1 Gabapentina 300 mgr 1-1-2 Fentanilo trandérmico 150 Trileptal 600 / 8 horas

Caso clínico: Dolor neuropático: 4º escalón: ingreso + valoracion por Unidad del dolor PoliQT paliativa con PTF Desestimación de Bomba Intratecal de Morfina Bomba morfina Sc de autodispensación Lidocaína iv Gabapentina 300 mgr 2-2-2 5º escalón: UHD + hospital de dia + unidad del dolor Situación pre-terminal 2º tanda de RT “a la desesperada” Hemostasia local

Dolor óseo:

Dolor óseo: Incierto la incidencia exacta 1º causa de dolor oncológico 3º localización metastásica tras pulmón e hígado 80%: mieloma, prostata, mama pulmón, riñón y tiroides Localización: Esqueleto axial más frecuente que periférico Columna lumbar lugar más frecuente Pelvis Costillas Esqueleto apendicular: Fémur proximal Humero Orientativas: Escápula riñón Cráneo mama Esqueleto apendicular pulmón dedos pies  geniourinario LITICAS MIXTAS BLASTICAS BLASTICAS FALSOS + CPNCP Renal M.Multiple Melanoma Mama CPNCP epidermoide Gintestinal Tiroides CPCP Prostata Carcinoides Linfomas TBC Artrosis Paget fluorosis

Dolor óseo: Clínica: Dolor sordo y taladrante que empeora por la noche. Fractura óseas: dolor aumenta con la actividad. Dolores referidos: C7-D1: región interescapular D12-L1: cresta iliaca o articulaciones sacro iliacas Sacro: nalgas, periné.

Dolor óseo: Diagnóstico: Clínica orientativa FFAA elevadas( en blásticas) Rx simple: 30-50% de la matriz oseas afecta Gammagrafia ósea con Tc 99m osteoblásticas Con dolor: 60-70% metástasis Sin dolor: 10-15% metástasis TAC óseo RM : columna lumbar, extensión extraosea PETosteolíticas Biopsia Gammagrafia oseas: tecnica muy sensible, poco especifica. No valora bien las osetoliticas, como mieloma, melanoma, tiroides.

Dolor óseo: Ninguna guía de consenso internacional multidisciplinar Recomendaciones por tratamientos y/o patologías, especialidades… Un poquito de arte…entonces….

Dolor óseo: Cirugía y Técnicas locales Mórficos MONOQT EN ANCIANOS AINES Tratamiento De la enfermedad Radioterapia y radioisótopos Bifosfonatos

Dolor óseo:

Indicaciones de Cirugía: Unidad de tumores óseos. Traumatología: 1.huesos largos y pelvis: Fracturas inminentes Fracturas patológicas Dolor incoercible Fijación profiláctica en la metástasis, cuando existe riesgo de fractura. Metástasis única ¿ metastasectomía? 2. Vértebras: Inestabilidad vertebral Compresión medular DISMINUIR , ELIMINAR EL DOLOR RESTAURAR LA FUNCION

Fracturas inminentes: PS 0-1 Lesión >2.5 cm diámetro Afecta a >1/2anchura cortical Avulsión espontánea del trocánter menor Dolor a pesar de RT Criterios de Harrington + otros muchos factores pronosticos + facil para huesos largos Fijación interna + RT adyuvante Indispensable colaboración del Oncólogo Médico para fijar pronóstico e indicación

Fracturas inminentes: Situaciones complejas: Pelvis: si comprometen a acetábulo Columna vertebral: Deformidad transicional Colapso de cuerpo vertebral > 50% Compromiso tumoral de 2 de las 3 columnas Compromiso en la misma columna en >= 2 niveles adyacentes Compresión medular: Patchell et al. Lancet 2005.

Compresión medular: Previo a estudio: esteroides y RT estándar Post-estudio: Qx como nuevo estándar de la compresión medular Características: Estudio Fase III randomizado EP: capacidad para caminar RT vs Qx + RT 101 pacientes Pulmón, mama y próstata… Capacidad de caminar: 84% vs 29% p:0.001 Mediana de tiempo caminando: 122 días vs 113 días p: 0.003 Estado General del paciente Traumatología vs Cirugía Disponibilidad de material de urgencia ¿ Valoración por Oncólogo de guardia ? Problemas Patchell RA et al. Direct decompressive surgical resection in the treatment of spinal cord compression caused by metastatic cancer: a randomised trial., Lancet. 2005 ; 366:343-8

En metástasis solitarias: Metastasectomía controvertido Carcinoma de células renales Tiroides Supervivencia > 2 años Lento crecimiento Tratamientos  escasa tasa de respuestas

Técnica Quirúrgica: Hueso largo: enclavamiento intramedular cementado Hueso largo con destrucción de articulación: Endoprótesis tumoral cementada

Técnica Quirúrgica: Acetábulo: grado de destrucción: Fijación convenccional Hemipelvectomía interna Vértebras: Vertebrectomía por abordaje anterior ( toracotomía) Vertebrectomía por abordaje posterolateral

Radiología intervencionista: Vertebroplastia: Cifoplástia Tecnicas aún por definir Skyfoplastia:

Radioterapia: Mejora el dolor en 80% No definida dosis estándar ni calendario ( 8 Gy en fracción única vs 25-40º Gy en 2-3 semanas Inidicaciones: Adyuvante a fijación ortopédica Fracturas patológicas Dolor no controlado: Disminuye la dosis de analgésicos Alivio a las 2-4 semanas Lesiones osteolíticas asintomáticas en columna o huesos de carga Irradiación de medio cuerpo: dolor por múltiples metástasis Efectos 2º importantes

Radioisótopos: SR 89, Sm 153… Mecanismo antiálgico no aclarado Indicado Lesiones blásticas Múltiples captan los bifosfonatos marcados con tecnecio (9mTc) en la gammagrafía ósea PS 0-1 Expectativa de vida > 3 meses No uso de QT o Rt en breve Efectos secundarios Mielosupresion: trombocitopenia: nadir a las 4-6 semanas

Bifosfonatos: Análogos del pirofosfato que actúan sobre las zonas de remodelado óseo inhibiendo la actividad de los osteoclastos y reduciendo así la resorción ósea

Bifosfonatos: Indicaciones: Prevención de eventos relacionados con el esqueleto en pacientes con neoplasias avanzadas con afectación ósea. fracturas patológicas compresión medular Necesidad de radiación o cirugía ósea hipercalcemia inducida por tumor Tratamiento de la hipercalcemia inducida por tumor (HIT).

Bifosfonatos: Precuaciones Via oral: Via iv: Común: escasa absorción Efectos 2º de mala tolerancia intestinal Via iv: Alteraciones renales monitorizar función renal Reacciones infusionales: Escasas Síndrome gripal 24 horas Común: hipocalcemia: Suplementar con calcio y vitamina-D Osteonecrosis de mandíbula 1-10% No se recomiendan extracciones dentarias

Osteonecrosis de mandíbula Presencia de hueso expuesto en la boca 6-8 semanas en ausencia de RT sobre la mandibula Prevención Higiene bucal Tratamiento conservador Casos avanzados: desbridamiento mutilante

Caso clínico1: PCM. 58 años CPNCP subtipo ADC E- IV , cT3 N1 M1 ( óseas, hepáticas pulmonares contralaterales y suprarrenal ) PS 2-3 condicionado por la inmovilidad secundaria a fractura aplastamiento de vértebra L2 con dolor no controlado

Caso clínico 1: Tratamiento: Desestimada Qx y vertebroplastia Corsé ortopédico MST 60/12 horas Diclofenaco 50 mgr 1 comp/ 8 horas Rt antiálgica Acido zoledrómico QT para enfermo frágil con TXT-GMZ en ensayo clínico UHD Escaso beneficio clínico No deambulación Supervivencia 5 meses Que ha faltado ¿Valoración de cifoplastia?

Caso clínico 2: IBS 53 años O6 /2006. CPNCP subtipo ADC. Mutación de EGFR +. Estadio IV cT3N3M1 ( pulmonares y óseas)

Caso clínico 2: Erlotinib 150 mgr/día/vo ensayo clínico Acido zoledrómico PS-0 No dolor 03/ 2009 QT CBDCA –TAXOL-BEVACIZUMAB BEVACIZUMAB DE MANTENIMIENTO X 6 ACIDO ZOLEDROMICO PS-0 No dolor Progresión 11/2009 Progresión 11/2009 extracción dentaria QT 3º Linea: pemetrexed Suspensión de Acido zoledrómico Derivación urgente a Maxilofacial de HGUV Mórfico: transtec 35 / 3días AINE: naproxyn 500 / 12horas PS-2 Dolor EVA 4

Conclusiones: Dolor neuropático oncológico Dolor óseo: Factor per se para mal control Multifactorial Individualizar según causa Pauta más avalada:Gabapentina + morfina Dolor óseo: Dolor oncológico más frecuente Sd de compresión medular RM AINES+Morfina Si Superv: > 6 meses: bifosfonatos +RT + otras técnicas < 6 meses: RT Intermedio: técnicas poco invasivas: Rx intervencionista