ADMINISTRACIÓN DEL ERROR EN LAS OPERACIONES AÉREAS

Administración del Error en las Operaciones Aéreas HUMANO Administración del Error en las Operaciones Aéreas

Algunas Definiciones de Error Humano: 1. “Error es aquello que los humanos hacen que causa consecuencias negativas” 2. “Una acción o inacción que conduce a una tripulación a un desvío de las prácticas estándares” 3. Ocasión en la cual una serie de actividades no obtiene el resultado esperado Administración del Error en las Operaciones Aéreas

¡¡¡El Error Humano Ocurre!!!! Errar es humano Forma parte de su naturaleza Para sobrevivir al error se requiere una competencia efectiva: Actitud Habilidades Conocimientos Administración del Error en las Operaciones Aéreas

Administración del Error en las Operaciones Aéreas FUENTES DEL ERROR INTERPERSONALES DESEMPEÑO HUMANO HARDWARE SOFTWARE PERSONALES ENTORNO Administración del Error en las Operaciones Aéreas

La mala publicidad ha generalizado el concepto de “Error de Piloto”. Públicamente se habla poco de “Error de Médico” o “Error de Gerencia”. El concepto error de piloto implica que tradicionalmente, nos hemos concentrado en los hechos y no en las causas. Administración del Error en las Operaciones Aéreas

Clasificación del Error El error puede clasificarse de varias maneras. Para su estudio los clasificaremos de acuerdo a: su intencionalidad el momento en que produce sus consecuencias (impacto negativo) el tipo de acciones ejecutadas Administración del Error en las Operaciones Aéreas

Clasificación del Error Por su intencionalidad Error Violación Administración del Error en las Operaciones Aéreas

Administración del Error en las Operaciones Aéreas Errores y Violaciones ER ORES VIOLACIONES R Uno comete un error cuando su acción se desvía de la intención, o cuando su intención es inapropiada Un error es no intencional Uno comete una violación cuando intencionalmente se desvía de las regulaciones, normas o procedimientos Una violación es intencional y puede convertir en una rutina o una norma inapropiada. Administración del Error en las Operaciones Aéreas

Clasificación del Error Por el momento en produce sus consecuencias Errores Latentes Errores Activos Administración del Error en las Operaciones Aéreas

Clasificación del Error Por las acciones ejecutadas Error de Proceso Error de Comunicación Error por Competencia (Impericia) Error por Decisiones Operacionales Administración del Error en las Operaciones Aéreas

ADMINISTRACIÓN DE ERROR EL ERROR HUMANO ES INEVITABLE Y UBICUO, POR LO TANTO ES NECESARIO GENERAR DEFENSAS PARA EVITARLO Y GENERAR COMPETENCIAS PARA ENFRENTARLO. Administración del Error en las Operaciones Aéreas

ADMINISTRACIÓN DE ERROR Administración del Error es el proceso mediante el cual se administra el riesgo, se maneja el error una vez que se produce y se resuelven los problemas ocasionados por el error, mediante decisiones acertadas. Todo ello fomentando y generando un aprendizaje organizacional en beneficio de la seguridad como parte de su cultura. Administración del Error en las Operaciones Aéreas

ADMINISTRACIÓN DE ERROR La administración del error debe tener un enfoque sistémico y formar parte de la cultura organizacional. Se debe orientar no sólo a los hechos sino principalmente a las causas para evitar la repetición. Administración del Error en las Operaciones Aéreas

OBJETIVO DE LA ADMINISTRACIÓN DEL ERROR MANTENER LA OPERACIÓN DE VUELO EN EL ARCO VERDE Administración del Error en las Operaciones Aéreas

Administración del Error Cultura Accidentes Capacitación Incidentes Factores Personales Errores Humanos Otros Factores Procedimientos Diseño Aspectos Organizacionales

ADMINISTRACIÓN DE ERROR MODELO ADMINISTRACIÓN DE ERROR ADMINISTRACIÓN DEL RIESGO MANEJO DEL ERROR RESOLUCIÓN DE PROBLEMAS MEDICIÓN, EVALUACIÓN, MEJORAMIENTO, DESARROLLO INVESTIGACIÓN, INNOVACIÓN, APRENDIZAJE, RETROINFORMACIÓN Administración del Error en las Operaciones Aéreas

ADMINISTRACIÓN DEL RIESGO Administración del Error en las Operaciones Aéreas

Administración del Error en las Operaciones Aéreas ADMINISTRACIÓN DEL RIESGO ANÁLISIS Y EVALUACIÓN DE RIESGO GENERACIÓN DE BARRERAS MONITOREO DE LA SEGURIDAD AUDITORÍAS DE CONFORMIDAD AUDITORÍAS OPERATIVAS (LOSA) REPORTES VOLUNTARIOS Y DE LA INDUSTRIA USO DE SISTEMAS AUTOMATIZADOS (FOQA) Administración del Error en las Operaciones Aéreas

ADMINISTRACIÓN DEL RIESGO DEFENSAS FRENTE AL ERROR Sensata conducción Excelente instrucción SOPs bien definidos Tripulaciones aplican CRM Tecnología moderna CONTEXTO OPERATIVO Administración del Error en las Operaciones Aéreas

ADMINISTRACIÓN DEL RIESGO DEFENSAS FRENTE AL ERROR Sensata conducción Presión operativa Excelente instrucción Incorrecta instalación omisión de supervisión SOPs bien definidos Tripulaciones aplican CRM Desviación de SOPs Tecnología moderna Tripulación no practica CRM CONTEXTO OPERATIVO Alarma tardía Administración del Error en las Operaciones Aéreas

ADMINISTRACIÓN DEL RIESGO DEFENSAS FRENTE AL ERROR Sensata conducción Presión operativa Excelente instrucción Incorrecta instalación omisión de supervisión SOPs bien definidos Tripulaciones aplican CRM Desviación de SOPs Tecnología moderna Tripulación no practica CRM CONTEXTO OPERATIVO Alarma tardía Administración del Error en las Operaciones Aéreas

ADMINISTRACIÓN DEL RIESGO DEFENSAS FRENTE AL ERROR MÁS VIOLADAS : COORDINACIÓN DE LA TRIPULACIÓN PROCEDIMIENTOS POLÍTICAS Administración del Error en las Operaciones Aéreas

ADMINISTRACIÓN DEL RIESGO PREVENIR DETECTAR CONTROLAR APRENDER Administración del Error en las Operaciones Aéreas

M A N E J O D L R I S G AMENAZA EXTERNA AMENAZA INTERNA CONDUCTAS CRM RIESGO ESPERADO RIESGO NO ESPERADO ERRORES EXTERNOS M A N E J O D L R I S G ERRORES DE TRIPULACIÓN AMENAZA INTERNA DETECTAR Y EVITAR LA AMENAZA DETECTAR Y RESPONDER AL ERROR CONDUCTAS CRM RESULTADO MANTENER EL VUELO SEGURO RECUPERAR EL VUELO SEGURO ERROR ADICIONAL ACCIDENTE O INCIDENTE

EFECTO DE LOS PROCESOS ORGANIZACIONALES Y DEFENSAS FRENTE AL ERROR ESTADÍSTICA BASADA EN ACCIDENTES CFIT FUENTE FLIGHT SAFETY FOUNDATION Administración del Error en las Operaciones Aéreas

PROCESOS ORGANIZACIONALES 28% CONDICIONES LOCALES 20% BARRERAS Y DEFENSAS 20% ERRORES ACTIVOS 12% ERRORES LATENTES 20% EVENTO DISPARADORES LOCALES DISPARADORES LOCALES Administración del Error en las Operaciones Aéreas

Administración del Error en las Operaciones Aéreas MANEJO DEL ERROR Administración del Error en las Operaciones Aéreas

MANEJO DEL ERROR ERROR RESPUESTA FRENTE AL ERROR ATRAPAR EXACERBAR NO DETECTAR IGNORAR RESULTADO DE LA RESPUESTA ESTADO NO DESEADO SIN CONSECUENCIAS RESUELTO NO RESUELTO ERROR ADICIONAL RESULTADO DE LA RESOLUCIÓN DEL PROBLEMA RECUPERACIÓN VUELO SEGURO ACCIDENTE O INCIDENTE

RESOLUCIÓN DE PROBLEMAS Administración del Error en las Operaciones Aéreas

Administración del Error en las Operaciones Aéreas RESOLUCIÓN DE PROBLEMAS ERROR SE ATRAPA EL ERROR, SE CONVIERTE EN PROBLEMA PROBLEMA RESOLVER EL (DECIDE) RESUELTO RECUPERACIÓN VUELO SEGURO ADICIONAL ACCIDENTE O INCIDENTE Administración del Error en las Operaciones Aéreas

Administración del Error en las Operaciones Aéreas MODELO DECIDE D Detecte que ocurrió algo que requiere solución E Estime y recolecte toda la información posible C Considere la mejor alternativa de solución I Implemente la mejor solución considerada D Determine los resultados del proceso E Evalue la eficiencia del modelo DECIDE y reporte para generar un aprendizaje organizacional. Administración del Error en las Operaciones Aéreas

MEDICIÓN, ANÁLISIS Y MEJORA Administración del Error en las Operaciones Aéreas

Medición, análisis y mejora El ciclo de la administración del error se cierra mediante la medición, análisis (evaluación) y mejora de cada uno de los elementos del sistema de administración del error El objetivo principal mejorar continuamente mediante la medición para establecer nuevas metas y procesos para cumplirlas, generando un desarrollo organizacional e individual Administración del Error en las Operaciones Aéreas

Medición, análisis y mejora PROPÓSITO PROCESO MEDIDA mejora Administración del Error en las Operaciones Aéreas

Elementos Comunes en los accidentes: Había tripulaciones calificadas y entrenadas Ninguno deseaba provocar un accidente Procedían de manera normal y rutinaria No fueron asertivos No identificaron ni abordaron el “ERROR” Todos Ellos pensaban que todo estaba ”OK” Administración del Error en las Operaciones Aéreas

Crew Resource Management como Barrera al Error Promueve el trabajo en equipo entre los tripulantes Mejora el alerta situacional Mejora las comunicaciones Genera una mejor Toma de Decisión Mejora la performance de la misión Reduce el Error de las tripulaciones A partir de la persona como ser integral Conocimientos (Mente) Habilidades (Cuerpo) Actitudes (Emociones) Administración del Error en las Operaciones Aéreas

Causas del Error Humano a Nivel Personal: Ocurre cuando el nivel esperado de performance no puede alcanzarse debido a que: 1) La performance del cerebro está disminuida. 2) La performance esperada es demasiado alta para el o los individuos Administración del Error en las Operaciones Aéreas

La performance de nuestro cerebro estará disminuida por: La fatiga El estrés La degradación fisiológica La sobre carga de trabajo Las distracciones Administración del Error en las Operaciones Aéreas

La performance esperada es demasiado alta cuando: La carga de trabajo es excesivamente alta El entrenamiento es inadecuado Se nos programan objetivos de performance no realistas o no alcanzables Administración del Error en las Operaciones Aéreas

Resultados de investigaciones recientes en la UT: Reciente relevamiento en tres líneas aéreas Permitió validar nuevas herramientas para evaluar la performace de las tripulaciones y Medir los errores Administración del Error en las Operaciones Aéreas

Resultados de investigaciones recientes: Las respuestas al Error (Lo que la tripulación usualmente hace frente a él: 85% de las veces Lo atrapa y corrige 15% de las veces Lo exacerba Falla en su abordaje y respuesta Administración del Error en las Operaciones Aéreas

Administración del Error en las Operaciones Aéreas Errores más comunes detectados 1. Sistemas automatizados 21% Usar el switch incorrecto 65% Falla en las verificaciones cruzadas de los settings. 11% del total Conducen a consecuencias 2. Errores de Check list 37% Intentos de ejecutar las check lists de memoria 8% Omitir listas o items de ellas 7% del total Conducen a concecuencias Administración del Error en las Operaciones Aéreas

Tipos de Error más Frecuentes 52% Incumplimiento intencional de Políticas y Regulaciones 29% Procedimientos (error de proceso) 8% Comunicación 6% Decisiones Operacionales 5% Falta de pericia profesional Administración del Error en las Operaciones Aéreas

Incumplimiento Deliberado de las Políticas y Regulaciones “Violaciones” Sólo “torcer un poquito” las reglas Cuatro factores que contribuyen al Incumplimiento: 1. Inevitabilidad o resignación 2. Superioridad 3. La “oportunidad” 4. Mala Planificación Administración del Error en las Operaciones Aéreas

Como se puede evitar, atrapar y mitigar los efectos del error? Entendiendo el ABCDE de la Administración del Error Administración del Error en las Operaciones Aéreas

Administración del Error ABCDE A prendizaje contínuo B arreras al error C omunicación eficiente D etección temprana E standarización Administración del Error en las Operaciones Aéreas

EJEMPLO PRÁCTICO Despegue sin flap Accidente Accidente Mitigar? La alarma de configuración no se activa F/O se olvida de chequear posición de flap [ADVANCE] Do we condone making errors? ANS: No, but, we must accept our human tendency to make errors. We must be aware that errors can and will occur. We must acknowledge conditions which may decrease our margin of safety. Research shows that pilots around the world generally think that they... Make decisions in an emergency just as well as in normal situations. Are unaffected by personal problems. Make no more errors when under high stress. [ADVANCE] Studies have shown that these assumptions are false and that we are vulnerable to making mistakes. Capitán permite al F/O hacer lista de memoria Posición de flaps para despegue F/O ocupado. se olvida de colocar el flap

Administración del Error en las Operaciones Aéreas Condición: Baja Visibilidad Solución Fatiga Aeropuerto no familiar Posibilidad de alternar Presión de Tiempo Administración del Error en las Operaciones Aéreas

Administración del Error en las Operaciones Aéreas Condición: Baja Visibilidad Solución Informar Fatiga Aeropuerto no familiar Posibilidad de alternar Presión de Tiempo Administración del Error en las Operaciones Aéreas

Administración del Error en las Operaciones Aéreas Condición: Baja Visibilidad Solución Informar Fatiga Aeropuerto no familiar Planificar y briefing Posibilidad de alternar Presión de Tiempo Administración del Error en las Operaciones Aéreas

Administración del Error en las Operaciones Aéreas Condición: Baja Visibilidad Solución Informar Fatiga Aeropuerto no familiar Planificar y briefing Posibilidad de alternar Procedimiento Presión de Tiempo Administración del Error en las Operaciones Aéreas

Administración del Error en las Operaciones Aéreas Condición: Baja Visibilidad Solución Informar Fatiga Aeropuerto no familiar Planificar y briefing Posibilidad de alternar Procedimiento Presión de Tiempo Bajar velocidad Administración del Error en las Operaciones Aéreas

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