Depto. de Cirugía Cardiovascular Arteriopatía Periférica Depto. de Cirugía Cardiovascular Dr. Héctor Raffaelli

Crónica: ISQUEMIA Aguda: accidente de placa claudicación intermitente Arteriopatía Periférica Aguda: embolia accidente de placa ISQUEMIA Crónica: claudicación intermitente

HISTORIA Arteriopatía Periférica Aguda 1895- Sabanieyeff Intento quirúrgico de las embolias arteriales periféricas 1911- Labey Primer Embolectomía exitosa 1963- Fogarty Embolectomía con catéter-balón

Dolor de comienzo repentino Frialdad Palidez Arteriopatía Periférica Aguda CLINICA Dolor de comienzo repentino Frialdad Palidez Ausencia de pulsos distales Cianosis digital Grados diversos de parálisis

Arteriopatía Periférica Aguda Categoría Descripción Llenado capilar Deterioro motor Deterioro sensitivo Doppler arterial Doppler venoso Viable Sin peligro inmediato Intacto Ninguno Audible, presión en tobillo > 30 mmHg Audible En riesgo Salvable con corrección urgente Intacto, lento Leve Inaudible Irreversible Pérdida tisular mayor. Amputación requerida aún con tratamiento Ausente Profundo, parálisis (rigor) Profundo, anestesia Marinelli MR et al. JAMA 1979;241:2031

Método de diagnóstico Invasivo Arteriografía No invasivo Eco Doppler Arteriopatía Periférica Aguda Método de diagnóstico Invasivo Arteriografía No invasivo Eco Doppler

Etiología de las embolias Arteriopatía Periférica Aguda Etiología de las embolias 1- Causas cardíacas a-infarto de miocardio b-fibrilación auricular c-endocarditis bacteriana d-cardiomopatía 2- Postoperatorias 3- Aorta proximal 4- Desconocida

Origen de las embolias 1- Aurícula izquierda: fibrilación Arteriopatía Periférica Aguda Origen de las embolias 1- Aurícula izquierda: fibrilación mixoma 2- Válvula mitral : estenosis mitral 3- Lesión del endocardio: IAM 4- Aórticas: aneurismas debris

Origen de las embolias 1- Aurícula izquierda: fibrilación Arteriopatía Periférica Aguda Origen de las embolias 1- Aurícula izquierda: fibrilación mixoma 2- Válvula mitral : estenosis mitral 3- Lesión del endocardio: IAM 4- Aórticas: aneurismas debris

Arteriopatía Periférica “ Los émbolos que se alojan en las arterias sanas son fácilmente extraíbles por medio del catéter-balón de Fogarty (embolectomía), para la recuperación del miembro isquemiado”

Arteriopatía Periférica Aguda Catéter de FOGARTY

- Tromboendarterectomía - By pass Arteriopatía Periférica La trombosis arterial es comúnmente un epifenómeno de una arteriopatía previa: - Tromboendarterectomía - By pass

Complicaciones post Embolectomías Arteriopatía Periférica Aguda Complicaciones post Embolectomías Lesión del endotelio Colgajos de la intima Ruptura arterial por distensión Perforación Embolia distal Reestenosis

Arteriopatía Periférica HISTORIA 1831- Bouley- Claudicare 1923- Leriche. Simpaticectomia, Aortitis terminalis 1943- Dos Santos. Endarterectomía Art. Fem. Sup. 1949- Kumlim. Fémoro poplíteo con vena 1949- Gross. Homoinjerto 1952- Wylie. Endart. Aórtica e Ilíaca 1952- Woorhess, Jaretski y Blakemore. Injerto sinético de Vinyon 1959- Rob. Bypass con vena in situ 1976- Dardik. Homoinjerto con vena umbilical

Claudicación Intermitente Arteriopatía Periférica Claudicación Intermitente “Dolor de miembro inferior de suficiente intensidad que obligue a detener la marcha, que es causado por el ejercicio y se alivia con el reposo, siendo originado por enfermedad arterial oclusiva”

Clasificación Etiológica Arteriopatía Periférica Clasificación Etiológica Aterosclerosis Enfermedad de Leo Buerger Degeneración quística de la capa media (no disecante) Anomalías Congénitas

Estadíos Clasificación de Fontaine Grado I Grado II Grado III Grado IV Arteriopatía Periférica Estadíos Clasificación de Fontaine Grado I Asintomático Grado II Claudicación intermitente a- Incapacitante, 50-100mts. b- no incapacitante, más de 100mts. Grado III Dolor en reposo/nocturno Grado IV Trastornos tróficos-Necrosis/gangrena

Presentación clínica Estudios no invasivos Angiografía Arteriopatía Periférica Presentación clínica Estudios no invasivos Angiografía Tratamiento médico Angioplastia Cirugía

Arteriopatía Periférica La aterosclerosis es la principal causa de enfermedad obstructiva de extremidades en mayores de 40 años. La mayor incidencia ocurre en la sexta y septima décadas. La prevalencia entre 60 – 69 años es 2.4%, y 2.7% en mayores de 70 años. Más frecuente en hombre que en mujeres (1.5:1). Mayor incidencia en HTA, DLP, DBT y TBQ. El 50% de los claudicantes tiene enfermedad coronaria y/o carotídea asociadas.

Arteriopatía Periférica El 70% de los no diabéticos con claudicación evolucionan con síntomas estables, el 10-15% mejoran, el 15-20% empeoran y el 5% va a amputación. La evolución es peor en los diabéticos y en aquellos que no abandonan el hábito de fumar. La sobrevida global de los sintomáticos es del 72% a 5 años y del 50% a 10 años. La mayoría de las muertes son súbitas o por IAM.

Diagnóstico Diferencial Arteriopatía Periférica Diagnóstico Diferencial Dolores varicosos Artrosis de cadera o de rodilla, o meniscopatía Miopatías degenerativas Claudicación medular Dolor de reposo (gota, artritis, neuritis)

Claudicación intermitente Dolor en reposo Impotencia sexual Arteriopatía Periférica Síntomas Asintomáticos Claudicación intermitente Dolor en reposo Impotencia sexual Claudicación neurogénica Eventos embólicos

Examen físico Arteriopatía Periférica Pulso débil o ausente Soplos locales Uñas gruesas Pérdida del vello Piel fina y frágil Atrofia muscular Dermatitis ocre Cianosis palidez y frialdad Llenado capilar débil o ausente Edemas periféricos Ulceras, gangrena Hiporreflexia Insuficiencia renal

Pacientes sintomáticos: Arteriopatía Periférica Pacientes sintomáticos: 30% tiene enfermedad aortoilíaca 80 – 90% tiene enfermedad femoropoplítea 40 – 50% tiene enfermedad infrapatelar

Historia Clinica Diagnóstico Arteriopatía Periférica Diabetes Tabaco Antecedentes HTA Hipercolesterolemia Diagnóstico Doppler No Invasivas Eco-Doppler Radial Punción Femoral Arteriografía Invasivas Cateterismo Radiología digital

Indice brazo- Tobillo(%) Arteriopatía Periférica Pérdida de tejido Dolor reposo Claudicación 100 80 60 20 Indice brazo- Tobillo(%)

Claudicación intermitente No invalidante Invalidante Critica Ex. vascular IBT Doppler?? Ex. vascular IBT Eventual Doppler Intención de tratar!! Arteriografía Tratamiento médico: Caminata Antiagreg. plaquetaria Vasodilatadores No revascularizable Revascularizable Angioplastia y/o cirugía

Angiografía Arteriopatía Periférica Proyección contralateral. Inclinación 20o caudal para bifurcaciones aórtica y de iliaca primitiva. Anatomía de la lesión: localización, longitud, diámetros de referencia, tortuosidad, calcificación, trombos, úlceras. Circulación colateral: lumbares, mesentérica inferior, sacra media, femoral común, epigástrica.

Angiografía Arteriopatía Periférica Gradiente de presión translesional: severa si el gradiente supera los 15 mmHg. Angulación de la bifurcación aórtica. Compromiso de la cámara femoral y de la circulación distal. Presencia de otras anormalidades.

Angiografía Arteriopatía Periférica Abordaje Femoral en la menos sintomática o por MsSs. Cámara Femoral en vista homolateral. Seguimiento hasta el arco plantar. Obstrucción medida angiograficamente al igual que en coronarias.

Arteriopatía Periférica

Tratamiento médico: Fármacos - Vasodilatadores: mejoran la circulación colateral bloqueantes alfa adrenérgicos Antagonistas cálcicos Papaverina Pentoxifilina: disminuye la viscocidad sanguínea y aumenta la flexibilidad de los glóbulos rojos. Mejora la tolerancia al ejercicio - Cilostazol Aspirina Heparina, anticoagulante orales y fibrinolíticos son útiles en la isquemia aguda

1- Ejercicio: tren de marcha programado 2- Dejar de fumar Arteriopatía Periférica Tratamiento médico 1- Ejercicio: tren de marcha programado 2- Dejar de fumar 3- Terapia farmacológica: Vasodilatadores a-Cilostazol 100mg/día b-Buflomedil 600mg/día c-Pentoxifilina 800mg/día Antiagregantes a-AAS 200mg/día b-Clopidogrel 75mg/día 4- Prostaglandina E1: 2 amp/250 sol.fis./2 hs

Tratamiento médico: Medidas generales Arteriopatía Periférica Tratamiento médico: Medidas generales Cuidados del pie: limpieza, cremas humectantes Calzado cómodo y aireado Evitar traumas Evitar medias elásticas o compresivas Descontinuar el hábito de fumar Control de la HTA Evitar episodios de hipotensión Control de las dislipidemias Control de la diabetes Programa de ejercicios crecientes

Cirugías de By pass periféricos Período 1992 – 2009 Total cirugías 16349 97.2% 2.8% By pass periférico 457

Tratamiento Prótesis Directa Autólogo Homólogo Arteriopatía Periférica Tratamiento Dacron Prótesis Politetra fluoroetileno expandido (Gore-tex) Directa Vena “In situ” Autólogo Vena Invertida Homólogo Vena cordón umbilical Angioplastía transluminal percutánea Simpaticectomia Indirecta Estimulación medular

Procedimientos quirúrgicos Arteriopatía Periférica Procedimientos quirúrgicos Bypass Aorto-bifemoral Bypass Aorto-femoral Bypass Aorto-biiliaco Bypass Aorto-iliaco Endarterectomía Aortoiliaca Bypass Femoro-femoral cruzado Plástica de Cámara Femoral Bypass Axilo-femoral Bypass Femoro-Poplíteo- Supra o Infrapatelar

Edad 65.7 ±11.1 Varones 359 (78.5%) Días internación 7 (5-12) Arteriopatía Periférica Edad 65.7 ±11.1 Varones 359 (78.5%) Días internación 7 (5-12) Días postoperatorios 5 (4-8)

Factores de riesgo Arteriopatía Periférica % 89.3% 83.6% 68.8% 25.8% 19.3% 13.5% 2.4%

Procedimiento Ptes. ( %) Electivo 330 (72.2) Urgencia 74 (16.2) Arteriopatía Periférica Procedimiento Ptes. ( %) Electivo 330 (72.2) Urgencia 74 (16.2) Emergencia 20 (4.4)

By pass femoro-femoral 149 (32.6%) By pass femoro-popliteo 453 (99.1%) Arteriopatía Periférica Procedimiento Ptes. (%) By pass femoro-femoral 149 (32.6%) By pass femoro-popliteo 453 (99.1%) By pass femoro-tibial 82 (18 %) By pass ileofemoral 63 (13.8%)

Mortalidad hospitalaria 19 (4.1) Combinadas con CRM 7 (1.5) Arteriopatía Periférica Ptes. (%) Mortalidad hospitalaria 19 (4.1) Combinadas con CRM 7 (1.5) Combinadas con Cx Valvular 3 (0.6) Combinadas con Cx Carotídea 4 (0.8)

Complicaciones Arteriopatía Periférica Reexploración 11 (2.4%) SBVM 46 (10%) Hipotensión periop. 79 (17.3%) HTA periop. 256 (56%) IAM periop. 12 (2.6%) FA periop. 49 (10.7%) IRA periop. 103 (22.5%) Diálisis periop. 19 (4.16%) ACV previo 5 (1%) Hipoxemia 43 (9.4%) ARM prolongada 29 (6.3%) TVP 10 (2.2%)

Abordaje bilateral Técnica de Kissing balloon Implante de 2 stents autoexpandibles Wallstent

Angioplastia aortoiliaca y MMII Stent termoexpandible

Angioplastia aortoiliaca y MMII Stent expandible por balón

Lesiones ostiales severas, muy calcificadas en ambas iliacas primitivas. Técnica de kissing balloon y de kissing stent

Angioplastia aortoiliaca y MMII Stent expandible por balón

Angioplastia aortoiliaca y MMII Stent expandible por balón

Bolia technique

Blunt Microdissection

Angioplastia de arterias de mmii Angioplastias en territorio infrapatelar

Arteriopatía Periférica La enfermedad aterosclerótica de miembros inferiores frecuentemente forma parte de enfermedad aterosclerótica avanzada con compromiso coronario y/o carotídeo Los estudios no invasivos son de gran utilidad en el diagnóstico y valoración funcional de la enfermedad La angiografía continua siendo el estándar de oro en el diagnóstico preciso y en la programación de una solución invasiva

Arteriopatía Periférica “La frecuencia de coronariopatía grave en pacientes con enfermedad vascular periférica es mayor del 50% y por ello la causa más frecuente de muerte en el postoperatorio de cirugía vascular periférica es de origen coronario.” Bruce S. Cutler

Arteriopatía Periférica “Para conservar la permeabilidad de un injerto y salvar la extremidad es importante vigilar muy cuidadosamente a sus pacientes, 20 a 40% fracasan durante el primer año los by pass infrapatelares” Glenn Lambert

Muchas gracias