Abdomen Agudo Ginecológico Melisa Aime - Noelia Valdez Clínica del Sol

Abdomen Agudo Ginecológico Definición El término abdomen agudo ginecológico (AAG) hace referencia a cuadros abdominopelvianos de iniciación brusca, originados en estructuras correspondientes al aparato genital femenino, que requieren una terapéutica clínica o quirúrgica. Abdomen Agudo Ginecológico

Abdomen Agudo Ginecológico Patogenia El dolor, síntoma capital, es motivado por episodios infecciosos, inflamatorios, obstructivos, traumáticos, mecánicos o vasculares. Existen 3 tipos de dolor: Visceral: sordo, difuso, de umbral alto, causado por episodios de espasmo, distención, isquemia e irritación química. Somático: agudo, localizado, de umbral bajo. Se origina en peritoneo parietal, raíz de mesenterio y diafragma. Referido: relacionado, aunque en forma indirecta, con el sitio de su origen.

Abdomen Agudo Ginecológico Diagnóstico Clínico Historia Clínica Examen Clínico General Examen Ginecológico Laboratorio Diagnóstico por Imágenes Culdocentesis Laparoscopia exploradora

Abdomen Agudo Ginecológico Clasificación Mecánico Hemorrágico Inflamatorio Infeccioso Traumático

Abdomen Agudo Ginecológico Blastoma ovárico a pedículo torcido Generalidades sobre torsión de pedículos Pedículo suficientemente largo y delgado. Posibilidad de desplazamiento. Tamaño y peso moderado. Teoría hemodinámica de Pair Teoría de Schellheim, Ley de inercia mecánica Tipos de torsión Torsión Laxa: compromiso vascularización venosa Torsión Intensa: compromiso paquete vasculonervioso

Abdomen Agudo Ginecológico Torsión de blastomas pediculados de ovario El quiste de ovario a pedículo torcido es el paradigma de esta afección y es la entidad mas frecuente de los AAG. Anamnesis y Sintomatología: Antecedente de quiste de ovario Clínica muy variable, desde molestias vagas hasta la forma cataclísmica de Lejars (Dolor intenso, Shock y Perdida del conocimiento). Otros síntomas: decaimiento general, shock neurogénico, síntomas reflejos, hipertermia moderada, dolor en HD o FI, tenesmo vesical y/o rectal.

Abdomen Agudo Ginecológico Examen Físico: Abdomen doloroso, tenso distendido en hipogastrio y FID – FII. Blumbreg (+) Tumor palpable relativamente móvil. Matidez tumoral y timpanismo abdominal. Maniobra de Hegar (+) Maniobra de ano-parieto-abdominal de Sanmartino-Yódice (+) Signo de Benthin (+) Signo de Molus (+)

Abdomen Agudo Ginecológico Exámenes Complementarios: Prequirúrgico urgente. Laboratorio con Ionograma. Rx. de abdomen de pie y acostado. Ecografía abdominopelviana. Tratamiento: Siempre quirúrgico! Distorsión del blastoma con quistectomia. Quistectomía. Ooforectomía. Anexectomía.

Abdomen Agudo Ginecológico Torsión de quiste paraováricos e hidátides de Morgagni Restos embrionarios mesonéfricos. Son de pequeño tamaño. Signosintomatología de torsión. Diagnostico preoperatorio casi imposible. Tratamiento siempre quirúrgico y conservador. Torsión de miomas subserosos pediculados Torsión aguda y completa (necrobiosis) o crónica e incompleta (sangrado intraperitoneal y adherencias). Paciente con antecedente de miomatosis uterina.

Abdomen Agudo Ginecológico Hemoperitoneo por Rotura folicular o del Cuerpo Lúteo En condiciones fisiológicas o patológicas, el estallido folicular o la rotura del cuerpo amarillo , pueden provocar un sangrado intraperitoneal que, según su volumen, tomara características de un cuadro abdominopelviano insidioso o agudo. Abdomen Agudo Ginecológico

Abdomen Agudo Ginecológico Etiopatogenia: Causas intrínsecas relacionadas con el mecanismo de ovulación) Congestión ovárica Alteraciones de la permeabilidad de los capilares por factores tóxicos Causas extrínsecas Traumatismos directos (coito, examen ginecológico) o indirectos ( aumento presión intraabdominal) Sintomatología Clínica: Iniciación brusca o insidiosa coincidente con la fecha ovulatoria o posterior a esta. Dolor intenso en hemiabdomen inferior, acompañado o no de síntomas hemodinámicos.

Abdomen Agudo Ginecológico Diagnóstico: Mujeres jóvenes. Edad fértil. Subunidad beta HCG (-). Sin síntomas de embarazo. No medicadas con anovulatorios. Con pequeña metrorragia o sin ella. Sin fiebre, temperatura diferencial normal. Abdomen con defensa, muy doloroso (FID) y blando o con defensa moderada. Anemia sin leucocitosis. Ex. Fco. Genitales internos normales, Fondo de saco de Douglas doloroso, puede abombarse por contenido sanguíneo.

Abdomen Agudo Ginecológico Tratamiento: Conducta expectante en casos leves. Laparotomía o laparoscopía exploradora diagnostica. Sutura directa del ovario o resección en cuña de la zona sangrante. Diagnósticos Diferenciales: Apendicitis aguda o subaguda. Embarazo ectópico. Abdomen Agudo Ginecológico

Abdomen Agudo Ginecológico Ruptura de quiste endometriósico Complicación de la evolución de la endometriosis profunda. Presentan contenido pardo oscuro, denso, suruposo, con tendencia a la perforación con reacción y formación de adherencias. Clínica: pacientes en edad fértil con antecedentes de enfermedad subyacente. Dolor intenso, súbito, espontáneo y persistente acompañado de signos de shock neurogénico.

ABDOMEN AGUDO GINECOLÓGICO El hemoperitoneo provoca contractura con escasa reacción peritoneal o sin ella. Paciente subfebril, con ligera leucocitosis y aumento de la VSG. Diagnóstico y tratamiento. Exámen clínico dificultoso y no aporta datos concluyentes. Interrogatorio, ecografías, Ca 125. Laparotomía exploradora: conducta habitual (Cirugías muy dificultosas).

Abdomen Agudo Ginecológico Embarazo ectópico Una de las principales emergencias y paradigma del abdomen agudo ginecológico hemorrágico. Primera causa de muerte materna en el primer trimestre. Tradicionalmente su incidencia ha correspondido a 1/100 , pero en los últimos años su incidencia se ha incrementado. Podría deberse al aumento de casos de EPI por Chlamydia en mujeres menores de 35 años.

Abdomen Agudo Ginecológico Etiología EPI Embarazo ectópico previo. Cirugías tubarias previas. Endometriosis. Falla de método anticonceptivo con progestágenos. Exposición al dietilestilbestrol. Técnicas de reproducción asistida.

Abdomen Agudo Ginecológico Localización Istmico-ampular (78%) Fimbrias (5%) Cornual o intersticial (2%). Diagnóstico Anamnesis y cuadro clínico. Ecografía. Laboratorio.

Abdomen Agudo Ginecológico Cuadro clínico Las manifestaciones clínicas suelen presentarse entre la 6 y 10 semana de oligomenorrea. Triada característica: Atraso menstrual. Sangrado vaginal en el 50% de los casos; escaso, amarronado e intermitente. El dolor hipogástrico es el síntoma prevalente, siendo su localización inicial en una de las fosas ilíacas por distensión tubaria. Exámen físico: Abdomen blando doloroso con reacción peritoneal y algunas veces con omalgia agregada. “El diagnóstico temprano es indispensable para permitir una terapéutica que reduzca la morbilidad y favorezca la posibilidad de conservar la fertilidad futura”

Abdomen Agudo Ginecológico Ecografía La ecografía transvaginal es el método de elección para el diagnóstico. Con esta se puede observar el saco gestacional y el botón embrionario a partir de la 4 y 5 semana del atraso menstrual. Tener en cuenta: El embarazo ectópico induce cambios en el endometrio similares a los de una gestación ortotópica. En el 50% de los casos se puede observar un endometrio engrosado hiperecogénico. En un 10 a 20% de los casos puede observarse un seudosaco gestacional.

Abdomen Agudo Ginecológico Exámenes de laboratorio Dosaje cuantitativo de subunidad beta de la HCG Progesterona Hemograma Abdomen Agudo Ginecológico

Abdomen Agudo Ginecológico Dosaje cuantitativo de subunidad beta de la HCG Ante la ausencia de saco intrauterino puede sospecharse embarazo ectópico con cifras de BHCG > 1500 UI/L Normalmente en un embarazo ortotópico el nivel de BHCG se duplica cada 48 a 72 hs las primeras 4-8 semanas. En el embarazo ectópico se observa una meseta en las mediciones seriadas. Una falta en el incremento de los valores de BHCG puede ser sugestivo también de aborto temprano.

Abdomen Agudo Ginecológico Progesterona Cifras mayores de 25 ng/ml tienen un 97,5% de sensibilidad para pronosticar un embarazo intrauterino ortotópico. 98% de las gestaciones ectópicas presentan niveles de progesterona menores que aquel valor de corte.

Abdomen Agudo Ginecológico Hemograma Se debe obtener un hemograma basal y mediciones seriadas siguientes para evaluar la caída abrupta de la hemoglobina y el hematocrito en caso de rotura tubaria y hemoperitoneo. El recuento de los glóbulos blancos puede ser normal o mostrar una leve leucocitosis.

Abdomen Agudo Ginecológico Culdocentesis La punción transvaginal del fondo de saco de Douglas se realiza para identificar la presencia de hemoperitoneo. La obtención de sangre oscura que no coagula es indicativa de hemoperitoneo. Abdomen Agudo Ginecológico

Abdomen Agudo Ginecológico Manejo terapéutico Expectante Pacientes HDE y compensadas. Imagen anexial < 4 cm sin LCE por eco TV. Valores decrecientes de HBCG con una caída mayor del 15% en 24 hs. Menos de 100 ml de líquido en el FSD. Metotrexato IM, oral o por inyección intraectópica 1D 50 mg/ m Quirúrgico Paciente descompensada o que no responda al manejo expectante como al tto medico. Laparoscopía en ptes HDE. Laparotomía en abdomen agudo y pte descompensada. Salpingostomía: ectópico pequeño en el tercio distal con deseo de concepción. Salpinguectomía: en mayor tamaño o patología recurrente (parcial o total).

Abdomen Agudo Ginecológico Siempre que no se realice un tratamiento radical debe efectuarse un estricto seguimiento con BHCG, la que deberá descender al menos un 65% de su valor inicial a las 48 hs de la operación y ser a los 10 días menor del 10% del valor obtenido en el preoperatorio. Abdomen Agudo Ginecológico