Indicadores de calidad de procedimientos gastrointestinales endoscópicos Dr. Francisco Barrera M Residente Gastroenterología Julio 2008 ASGE/ACG Taskforce on Quality in Endoscopy. Am J Gastroenterol 2006;101:866–872

Introducción  Objetivos del procedimiento endoscópico de alta calidad: Indicación adecuada Indicación adecuada Diagnósticos correctos y clínicamente relevantes. Diagnósticos correctos y clínicamente relevantes. Tratamiento adecuado. Tratamiento adecuado. Riesgo mínimo Riesgo mínimo

Introducción (2)  La ASGE y ACG desarrollaron end points que pueden ser usados para documentar servicios de endoscopía de alta calidad.  Se evaluaron 4 procedimientos: Colonoscopía, endoscopía alta, CPRE, ultrasonografía endoscópica (EUS).  Se separaron los endpoints en 3 periodos: Preprocedimineto Preprocedimineto Intraprocedimiento Intraprocedimiento Postprocediemiento Postprocediemiento

Principios generales: Pre-procedimiento

1. Indicación apropiada

2. Consentimiento informado  Asegura un procedimiento centrado en paciente, respetando su autonomía.  El paciente recibe la información apropiada sobre el proceso y decide su realización.  Permite al paciente hacer preguntas y aumentar su conocimiento y confianza en el procedimiento.

3. Historia breve y examen físico dirigido  Motivo de indicación  Incluir aspectos que afecten a la sedación: Alteraciones de grandes sistemas Alteraciones de grandes sistemas Reacciones adversas previas Reacciones adversas previas Alergias a medicamentos y medicamentos consumidos. Alergias a medicamentos y medicamentos consumidos. Tiempo de ayuno y última comida. Tiempo de ayuno y última comida. Consumo de tabaco, OH, drogas. Consumo de tabaco, OH, drogas.

Historia y examen físico  Condiciones que pueden afectar la ejecución de la endoscopía (cirugías) o procedimientos terapéuticos (defibrilador implantable).  Auscultación cardiopulmonar y evaluación de vía aérea.  Documentar estos datos.

4. Estratificación de riesgo: Score ASA ASA Compromiso sistémico Mortalidad 1Sano<0,03% 2 Enfermedad sistémica leve a moderada 0,2% 3 Enfermedad severa limitante pero no incapacitante 1,2% 4 Enfermedad severa incapacitante con riesgo vital constante 8% 5 Moribundo (morirá en 24 hrs con o sin cirugía) 34% E Sufijo para agregar que es de emergencia Aumentado

4. Etapificación de riesgo: Mallampati

5. Profilaxis Antibiótica  Recomendado a pacientes de alto riesgo que se realicen procedimientos de alto riesgo:  Pacientes de alto riesgo: Válvula protésica Válvula protésica Antecedente de EBSA Antecedente de EBSA Shunt sostémico-pulmonar Shunt sostémico-pulmonar Dispositivo intravascular de < 1 año Dispositivo intravascular de < 1 año Cardipatía congénita compleja Cardipatía congénita compleja

5. Profilaxis Antibiótica (2)  Procedimientos de alto riesgo: Dilatación con balón Dilatación con balón Escleroterapia de várices Escleroterapia de várices CPRE CPRE Gastrostomía Gastrostomía

Profilaxis EBSA ACC/AHA gudelines. Circulation 2007;116;

6. Temporalidad  El procedimiento debe realizarse con una latencia adecuada.  La latencia adecuada (tiempo entre indicación y realización) dependerá de: Indicación Indicación Procedimiento Procedimiento Preferencias del paciente Preferencias del paciente

7. Plan de sedación: leve-moderada-profunda-anestesia general. 8. Evaluar Anticoagulación: - Debe ser suspendida en polipectomía de pólipos grandes, esfinterotomía o dilatación esofágica. - Aspirina no debe ser suspendida. Clopidogrel no se sabe. 9. Pausa antes de sedación: Permite revisar los puntos previos Conceptos pre-procedimiento

Principios generales: intra-procedimiento

10. Documentación fotográfica. 11. Monitorización del paciente. Debe incluir: SatO2, fc y Pa cada 5 minutos. Debe incluir: SatO2, fc y Pa cada 5 minutos. 12. Documentación de medicación: dosis y vía de todos los medicamentos usados. 13. Agentes de reversión: Se debe documentar uso de flumazenil, naloxona o suspensión de propofol. Conceptos intra-procedimiento

Principios Generales: Post-procedimiento

14. Alta de unidad endoscópica: Cada unidad debe tener sus criterios y se debe documentar su cumplimiento. 15. Instrucciones a paciente post- procedimiento: Se debe entregar al paciente por escrito (dieta, reinicio medicamentos, reinicio de actividades habituales, especialmente conducir). Conceptos post-procedimiento

16. Seguimiento: Especialmente en caso de biopsias. Se debe integrar la notificación de resultados e implicancias.

17. Reporte de Procedimiento

Conceptos post-procedimiento 18. Reporte de complicaciones: Debe existir un protocolo de reporte de eventos adversos o intervenciones no planeadas. 19. Satisfacción del usuario: Se debe evaluar con cuestionario estandarizado.

Satisfacción del usuario Johansen et al. (ASGE) Gastrointestinal Endoscopy (7):

Conceptos post-procedimiento 20. Comunicación con médicos referentes: - Resultados - Recomendaciones en terapia, nuevos procedimientos diagnósticos y seguimiento lleguen al médico referente. 21. Reinicio de anticoagulación: -En la mayoría de los procedimientos se puede reiniciar de inmediato. -Pacientes que recibieron terapia endoscópica: el reinicio debe ser individualizado según el procedimiento y la indicación de anticoagulación.

Indicadores de calidad de la endoscopía digestiva alta ASGE/ACG Taskforce on Quality in Endoscopy Am J Gastroenterol 2006;101:886–891

Introducción  Es uno de los procedimientos endoscópicos más comunes.  Procedimiento terapéutico: Herramienta principal en hemorragia digestiva alta. Herramienta principal en hemorragia digestiva alta. Estenosis benigna o maligna Estenosis benigna o maligna

Indicadores de calidad pre-procedimiento

1. Indicacion aceptada

1. Indicación aceptada (2)

1. Indicaciones aceptadas

2.Obtención de consentimiento informado  Debe incluir riesgos, beneficios y alternativas.  Complicaciones (0,13% E. Diag; 3% E. Terpéuticas): - Sangramiento (0,04%) - Perforación (0,03%) - Infección (0,06%  GTT) - Efectos adversos sedación (0,05%) - Diagnósticos no realizados - Lesiones no vistas - Complicaciones sitio de punción. - Dolor torácico, odinofagia - Aspiración - Reacción a lidocaina tópica

3. Antibióticos Profilácticos  Pacientes cirróticos con hemorragia digestiva.  Instalación de gastrostomía (Ej. Cefalosporinas de 1º generación).

Indicadores intra-procedimiento 5. Examinar en forma completa esófago, estómago y duodeno (D2), incluyendo retrovisión gástrica. 6. Biopsiar úlceras gástricas. 7. El esófago de Barrett debe ser medido con documentación de la localización de la unión gastroesofágica y de la unión escamo-columnar.

Indicadores intra-procedimiento 8. Se debe tomar biopsias de todos los casos en que se sospecha esófago de Barrett. 9. El tipo y ubicación de lesión sangrante debe ser documentada. 10. A menos que esté contraindicada, se debe dar terapia a las úlceras con sangrado activo o vaso visible.

Indicadores intra-procedimiento (2) 11. En casos de intentar hemostasia de lesiones sangrantes, se debe documentar si esta fue o exitosa o no. 12. Si se usa adrenalina para tratar lesiones sangrantes no variceales o vaso visible, se debe asociar con una 2º modalidad de tratamiento (coagulación o clip) 13. En caso de várices esofágicos el tratamiento preferido debe ser ligadura.

Post-procedimiento 14. Instrucciones post endoscopía por escrito. Contactar a médico en caso de: - Dolor abdominal - Dolor torácico - Fiebre - Calofríos - Distensión abdominal - Sangramiento digestivo.

Post-procedimiento 15. Pacientes que recibieron dilatación esofágica por estenosis péptica deben recibir terapia con PPI. 16. Pacientes con UG o UD deben iniciar PPI o bloqueadores H En pacientes con UG o UD se debe documentar planes para diagnosticar H Pylori. 18. Se debe hacer un esfuerzo por documentar resangrado en pacientes que recibieron terapia hemostática.

Muchas Gracias