Abordaje de Masas en Cuello Dr. German Gago Corrales Jefe Servicio ORL HCG

División Anatómica del Cuello 1- Triángulos de Cuello 2- Cadena Ganglionar 3- Nivel Ganglionar

Triángulos Cuello Triángulo Anterior 1-T. Submandibular 2-T.Submentoniano 3-T.Carotídeo 4-T. Muscular Triángulo Posterior 5-T. Occipital 6-T. Supraclavicular 1 2 3 4 5 6

Linfáticos del Cuello A- G.Horizontal Sup.: 1-Submentoniano 2-Submandibular 3-Preauricular(parotideo) 4-Postauricular(mastoid.) 5-Occipital 5 4 3 2 1

Linfáticos del Cuello 9-subparotideo 13-Parafaringeos B- Grupo Vertical 1- Gang.Cervicales post. 7-Yugular Externo 8-Espinal 2- Gang. Yugular interm. 9-subparotideo 10-Yugulodigástrico 11-Bifurcación 12-omohiodeo 3- Gang. Vicerales 13-Parafaringeos 14-Paralaríngeos 15-Paratraqueales 16-Prelaríngeo 17-Pretraqueal 9 8 10 11 16 12 17

Linfáticos del Cuello C- Grupo Horizontal Inferior Ganglios Supraclaviculares Ganglios Escalenos

Nivel Ganglionar

Subgrupos Ia Submentoniano Ib Submandibular IIa Yugular Superior (Anterior al XI) IIb Yugular Superior (Posterior al XI) III Yugular Médio IVa Yugular Inferior (Clavicular) IVb Yugular Inferior (Esternal) Va Triángulo Posterior (XI) Vb Tríangulo Posterior (Transverse cervical) VI Compartimento Central

Masas En Cuello Historia Clínica: Edad-Sexo Exposición enfermed. Animales hogar Tabaquismo Alcoholismo Crecimiento Síntomas Dolor Examen Físico: Boca-lengua-faringe SPN-Laringe-Tiroides Glánd. Salivales Piel Examen en cuello: Localización-Tamaño Contextura-Dolor Movilidad

Masas En Cuello E.F. Completo Hígado, Bazo, Adenopatías resto Cardio-pulmonar Laboratorio Hemograma compl. Monotest Inmun Toxoplasma CMV-VDRL-FTI HIV Ex. Gabinete: Rx Tórax-SPN US Cuello-Abdomen Gastroscopía Gama Tiroides TC-MRI BAAF Biopsia nódulo

Consideraciones Generales Edad Pediátrico (0 – 15 años): 90% benignas Adulto Joven (16 – 40 años): Similar al pediátrico Adulto (>40 años): “regla de los 80s” Localización Masas congénitas: localización consistente Masa Metastásica: llave para lesión primaria

Examenes Gabinete Tomografía Computarizada

Examenes Gabinete Resonancia Magnética

Examenes Gabinete Ultrasonido

Examenes Gabinete Medicina Nuclear

Estudio con Radionucleótidos Masas Salivales y Tiroideas Localización – glandular vr extra-glandular Información Funcional BAAF ahora se prefiere para los nódulos tiroideos Nódulos Solitarios Bocio Multinodular con nódulo nuevo en crecimiento. Hashimoto con nódulo nuevo

Examenes Gabinete Biopsia Aspiración Aguja Fina (BAAF)

Biopsia Aspiración Aguja Fina Diagnóstico Estándar Indicaciones Cualquier masa de cuello que no es un absceso obvio. Persistente luego de 2 semanas de antibióticos Aguja Calibre pequeño Reduce Sangrado Siembra de Tumor – no concierne No contraindicaciones (vascular ?)

Biopsia Aspiración Aguja Fina Se requiere adecuada recolección Minimo de 4 pasos separados Citopatólogo abil es esencial

Diagnóstico Diferencial Masas Cuello Clasificación Inflamatorio Masa Superficial Congénito Neoplásico Benigno Maligno Metastásico Misceláneo

Inflamatorio Local Sistémica Angina Ludwig Tuberculosis Absceso Parafaríngeo Nódulo Inflamatorio Absceso Sialoadenitis Sistémica Tuberculosis Micosis Sífilis Mononucleosis Toxoplasmósis

Angina Ludwig

Angina Ludwig

Angina Ludwig

Angina Ludwig

Angina Ludwig

Absceso Parafaríngeo

Masa Superficial Benigna Quiste Sebáceo Fibroma Lipoma

Quiste Sebáceo

Lipoma

Congénito Hemangioma Linfangioma Higroma Quístico Quiste Branquial Quiste Tirogloso Laringocele Teratoma

Tumores Vasculares 1- Hemangiomas 2- Linfangiomas

Linfangiomas

Hemangiomas

Quiste Branquial

Anomalias de Hendiduras Branquiales Quiste Sinus Fístula Not all branchial cleft cysts are cysts! The definitions of several structures should be clarified. The term ‘cleft’ refers to the ectoblastic furrow in each arch. The term ‘pouch’ refers to the entoblastic depression that is found on each arch. The term ‘cyst’ refers to a component completely detached from the ectoblastic or entoblastic zones. Unlike malformations of the laterocervical region, malformations of the midline are unrelated to development of the branchial apparatus [1]. These anomalies result either from defective closure of the midline or persistence of remnants after thyroid migration. Dermoid cysts and mentosternal fistulas (none in this series) are examples of closure defects while thyroglossal tract cysts are examples of a migration remnant. Nicollas. 2003 Schroeder. 20074

Quiste Branquial

Quiste Conducto Tirogloso Tracto persistente del descenso tiroideo del foramen cecum Cubierta epitelial compuesta por epitelio escamoso o respiratorio. Confirmar contenido tiroideo Learning Radiology.com 200711

Quiste Conducto Tirogloso

Quiste Conducto Tirogloso

Sistrunk Procedure! If the mass is near the hyoid bone, use the sistrunk procedure to decrease recurrance. 4   Dissection continues directly onto the cyst where itis gently freed from surrounding tissue. The cyst may initially be located eccentrically but always narrows down to the midpoint of the hyoid bone. The lateral horns of the hyoid are identified as they fuse in the midline. The lateral musculature is freed just medial to the site of fusion on each site. The midpoint of the hyoid is grasped on either side of the suspected tracts with strong clamps. The bone is excised with Mayo scissors or light bone cutters. Moir. 20048

5   The mass is mobilized inferiorly along the suprathyroidfascia, leaving any suspected tracts with the midpoint of the bone. Once clear inferiorly,the anterior and superior muscles are gradually divided. As the last remnants ofmuscle are divided, care is taken to suture-ligate all possible accessory tractsleading to the base of the tongue. At this point, the anesthesiologist may help elevatethe foramen cecum further into the incision. The tract is then suture-ligated withabsorbable suture (inset). The muscles are re-approximated transversely in severallayers using interrupted stitches. The bone is not re-sutured. The remainder of thewound is closed in layers with absorbable suture. Generally no drains are placedunless there has been previous infection or a large amount of dissection has createdsignificant dead space. Moir. 20048

Laringocele

Neoplásico Benigno Ameloblastoma Tumor Neurogénico Paraganglioma Maligno: Primario Cuello Linfoma, Leucemia Tiroides, Gl.Salival Metastásico Cabeza y Cuello

Benigno Paraganglioma (Glómus)

Tumor Neurogénico 1- Schwanomas 2- Neurofiborma 3- Tumor maligno de la vaina de Schwan

Tumor Neurogénico Schwanoma

Miscelaneo Enf. Glándula Salival Enf. Tiroides y Paratiroides Divertículo Zenker

Masa Tiroidea

Linfoma

Tumor Glándula Salival I - Mayores: 1- Parótida 2- Submaxilar 3- Sublingual II – Menores 1- Bucal 2- Labial 3- Paladar 4- Lingual

Tumor Parotida

Tumor Glándula Submaxilar

Carcinoma Metastásico Cuello SPN y Cavidad Nasal Nasofaringe Orofaringe y Cavidad Oral Hipofaringe Laringe

Estadio Nódulo en Cuello TNM AJCC NX Ganglios regionales no accequibles N0 No nódulos linfáticos N1 Metástasis única ipsilateral < 3 cm N2a Metástasis única ipsilateral de 3 a 6 cm N2b Metastasis ipsilateral múltiples, ninguna mayor de 6 cm N2c Metástasis bilateral o contralateral < 6 cm N3 Metástasis > 6 cm

Posible Origen de Tumor de Acuerdo a Síntomas Otalgia/oído lleno Disfagía/Odinofagia Disfonía Trismus, disartia Congestión Nasal Aspiración Posible Origen Faringe, laringe, nasofaringe u oído Faringe, esófago, cavidad oral Laringe o Hipofaringe Cavidad Oral u orofaringe Nariz o SPN Orofaringe o laringe

Localización de Metástasis de Acuerdo al Primario

Manejo en Adulto Toda masa sólida asimétrica DEBE considerarse metastásica hasta probar lo contrario

Primario desconocido en Adulto Otalgia ipsilateral con otoscopia normal – atención a amígdala, base de lengua, supraglótis e hipofaringe Otitis serosa unilateral – examinar la nasofaringe

Manejo Masa Cuello Adulto Panendoscopía BAAF positivo con primario desconocido en varios exámenes BAAF equivocado/negativo en paciente de alto riesgo Biopsia Directa del Primario Todas las lesiones mucosas sospechosas Areas sugestivas en TC/RMN Biopsia Seriada – nasofaringes, amígdalas, base de lengua y seno piriforme Primario Sincrónico (10 to 20%)

Biopsia de Cuello Abierta Solo si todo lo anterior es negativo Ocurre en < 5% de los pacientes Prepararse para Disección Completa de Cuello Resultados de Biopsia por Congelación (excisión completa del nódulo) Inflamatorio o granulomatoso – Cultivar Linfoma o adenocarcinoma – Cerrar la herida

Muchas Gracias Preguntas…..