Manejo Inicial del Paciente Politraumatizado Dr.Hugo A. Gómez Fernández Cirujano General & Cirujano de Trauma Posgrado de Emergentología Mayo 2012

TRAUMA Históricamente se remonta al nacimiento mismo de la humanidad. Edwin Smith Papyrus 3000-1600 AC: 48 casos de trauma. “Trauma es una herida o lesión caracterizada por una alteración estructural o fisiológica resultante de una exposición a una energia mecánica, térmica, eléctrica o química”

Perfil trifásico de la mortalidad por trauma Inmediata: de segundos a minutos obstrucción de las vias aéreas lesiones medulares altas trauma craneoencefálico severo exanguinación Precoz: de minutos a horas lesiones severas que producen hemorragias y/o lesiones craneoencefálicas Tardia: en dias o semanas por sepsis y/o fallo multiorgánico

Mecanismo de trauma Trauma Cerrado o Contuso Trauma Penetrante Impacto vehicular Arrollamiento o Atropellamiento Accidente de motocicleta-bicicleta Caidas Asaltos Explosiones Trauma Penetrante Arma blanca Arma de fuego

Datos Epidemiológicos Principal causa de muerte entre los 1-44 años de edad !!! Prevalencia del sexo masculino en cuanto a la mortalidad  72% Accidente vehicular: causante del 47% de la mortalidad. Trauma penetrante en segundo lugar y en constante aumento (suicidios, homicidios, asaltos, disparos accidentales).

I. Preparación Fase prehospitalaria: Fase hospitalaria: Aviso al servicio antes del traslado del paciente Activación del equipo a cargo de la recepción Elección del nivel asistencial adecuado a la complejidad del caso Fase hospitalaria: Preparación del area de resucitación para la recepción del paciente Activación de los servicios de laboratorio, radiologia, hemoterapia, UCI, quirófanos Protección adecuada contra enfermedades transmisibles

II. Triage La prioridad se establece de acuerdo a las premisas del ABC Empieza en el mismo lugar de los hechos Situaciones de Triage mas frecuentes: Casualidades múltiples: El número de los pacientes y la severidad de sus lesiones no exceden las posibilidades del hospital. Casualidades en masa: El número de los pacientes y la severidad de sus lesiones exceden la posibilidades del hospital. “Mayores posibilidades de sobrevida”

III. Evaluación Primaria Evaluación y tratamiento acorde con el tipo de lesión, signos vitales y mecanismo de lesión. A - B - C - D - E Condiciones críticas para la vida serán manejadas simultáneamente. Igual secuencia de prioridades para pacientes pediátricos, embarazadas y ancianos, teniendo en cuenta las respectivas diferencias y condiciones.

III. A Via Aérea y protección cervical Asegurar la existencia de una via aérea permeable Inspección Aspiración de secreciones o sangre Maniobras favorecedoras Instalar una via aérea Cánulas naso u orofaríngeas Intubación naso u orotraqueal (máscaras) Cricotiroidotomia Mantenerla permeable y evitar la aspiración Proteger la columna cervical, manteniéndola inmóvil en todo momento Collar Cervical !!!

Head Tilt Chin Lift Jaw Thrust

Cánula orofaringea

Cánula nasofaringea

Intubación Orotraqueal

Ventilación Jet O2 a 15 l/m Relación 4:1 Punzocath 12 o 14

Cricotidoidotomia

III. B Respiración y Ventilación M-E-S Mira - Escucha - Siente Aporte de oxigeno de rutina Asistencia ventilatoria de ser necesaria Objetivo: Favorecer el transporte adecuado de oxigeno en la sangre Evaluar por la clínica !!!

Sistemas de administración de O2

Condiciones críticas para la vida: Neumotórax a Tensión Neumotórax Abierto Taponamiento Cardíaco Contusión Pulmonar Masiva Hemotórax Masivo Diagnóstico Clínico y Tratamiento Inmediato !!!

III. C Circulación y control de la hemorragia Evaluar nivel de conciencia, color de la piel, pulso, llenado capilar. Manejo básico del shock Reanimación cardio-pulmonar ACLS Control de la hemorragia Inserción de 2 VVP, de grueso calibre (14–16) con administración rápida de 2000-3000 cc. de LR o SF tibio vs reanimacion hipotensiva? vs hipertonica?

III. D Evaluación neurológica Rápida: A V D I Conciente/Alerta Responde al estímulo Verbal Responde al estímulo Doloroso No responde a ningun estímulo, Inconciente Detallada: Escala de Coma Glasgow (3-15) Evaluación de las Pupilas OJO: factores de confusión: Shock Intoxicación por Alcohol/ Drogas/ Medicación Hipoxemia Lesiones medulares

III. E Exposición y entorno Exposición completa del paciente pero Evitar la hipotermia!!

V. Auxiliares de la evaluación primaria Monitoreo ECG continuo Sondaje vesical. Contraindicaciones: Sangre en el meato uretral Equímosis perineal Hematoma escrotal Próstata alta o flotante Fractura de pelvis ?? Sondaje gástrico: para descompresión y reducción de los riesgos de aspiración Monitoreo de los parámetros fisiológicos: PA-P-FR-Gases arteriales-oximetria de pulso-orina-temperatura Estudios radiológicos (dos) Ecografía (FAST) Laboratorio

VI. Evaluación secundaria Signos Vitales Historia Mecanismo de trauma Historia médica antes del trauma A-M-P-Li-A Examen físico completo: “de la cabeza a los pies” Debe ser un ex. físico minucioso. Cuidar hipotermia!! Incluye: Cabeza-Región Maxilofacial-Cuello-Tórax-Abdomen-Periné-Recto-Vagina-Sist.Esquelético-Exámen neurológico

VII. Auxiliares de la evaluación secundaria Completar los estudios iniciados o repetirlos Generalmente requieren transporte a otro departamento dentro del hospital Requisitos: Paciente completamente estable y con el examen físico completo !!! Estudios especializados (TAC, RMN, estudios contrastados, estudios endoscópicos)

Consideraciones finales Evaluacion por especialistas Necesidad de traslado del paciente Con responsabilidad Con buena comunicación Con buena documentación Seguir protocolos bien definidos Cuidados continuos

MUCHAS GRACIAS !!!