REVISIÓN DEL TEMA COMPLICACIONES VASCULARES: A. Hepática - Trombosis - Estenosis - Pseudoaneurisma - V. Porta, vena cava inferior y suprahepáticas. Infarto hepático Infarto esplénico Isquemia Congreso Nacional SERAM Sevilla 2008

COMPLICACIONES BILIARES Fugas anastomóticas Estenosis Obstrucción Congreso Nacional SERAM Sevilla 2008

Enfermedad metastásica Desordenes linfoproliferativos COMPLICACIONES TUMORALES Recidiva tumoral Enfermedad metastásica Desordenes linfoproliferativos Congreso Nacional SERAM Sevilla 2008

Colecciones líquidas (seromas, biliomas). Hematomas Ascitis OTRAS COMPLICACIONES Abscesos Colecciones líquidas (seromas, biliomas). Hematomas Ascitis Congreso Nacional SERAM Sevilla 2008

INDICACIONES TRANSPLANTE HEPÁTICO 1). Enfermedades hepáticas crónicas (cirrosis) • No colestásicas – Cirrosis por virus C – Cirrosis etílica – Cirrosis por virus B – Hepatitis autoinmune • Colestásicas – Cirrosis biliar primaria – Colangitis esclerosante primaria – Atresia biliar – Síndrome de Alagille – Fibrosis quística Congreso Nacional SERAM Sevilla 2008

2). Insuficiencia hepática aguda grave 3). Enfermedades metabólicas • Causantes de cirrosis – Déficit de alfa-1- antitripsina – Hemocromatosis – Enfermedad de Wilson – Tirosinemia • Sin enfermedad hepática – Polineuropatía amiloidótica familiar – Hiperoxaluria – Defectos del ciclo de la urea Congreso Nacional SERAM Sevilla 2008

– Hemangioendotelioma epiteloide – Metástasis hepáticas de tumores 4). Tumores hepáticos – Hepatocarcinoma – Hepatoblastoma – Hemangioendotelioma epiteloide – Metástasis hepáticas de tumores neuroendocrinos 5). Miscelánea – Síndrome de Budd-Chiari – Poliquistosis hepática – Retrasplante Congreso Nacional SERAM Sevilla 2008

CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS 1). Neoplasias malignas – Colangiocarcinoma – Angiosarcoma hepático – Metástasis extrahepáticas – Antecedentes recientes de neoplasia extrahepática 2). Infecciones – Infección activa grave – Enfermedad por VIH activa, no controlada Congreso Nacional SERAM Sevilla 2008

3). Enfermedad extrahepática – Enfermedades extrahepáticas graves o invalidantes, no reversibles. – Síndrome hepatopulmonar grave – Hipertensión pulmonar grave – Edema cerebral incontrolable – Fallo multiorgánico Congreso Nacional SERAM Sevilla 2008

– Trombosis o hipoplasia extensas del eje esplenoportomesentérico 4). Miscelánea: – Trombosis o hipoplasia extensas del eje esplenoportomesentérico – Adicción activa a drogas o alcohol – Ausencia de apoyo sociofamiliar – Enfermedad mental grave Congreso Nacional SERAM Sevilla 2008

VALORACIÓN RADIOLÓGICA Conocer las técnicas quirúrgicas empleadas. La valoración propiamente radiológica ha de abarcar: Parénquima hepático. Anastomosis arterial. Anastomosis portal. Anastomosis vena cava. Anastomosis biliar. Espacios perihepáticos. Valoración rutinaria de resto del abdomen en busca de complicaciones relacionadas con el transplante. Congreso Nacional SERAM Sevilla 2008

TECNICAS QUIRÚRGICAS El conocimiento de las técnicas quirúrgicas empleadas es necesario para el radiólogo con la finalidad de: conocer las variantes normales postquirúrgicos. No infradiagnosticar. Poder valorar las complicaciones. Congreso Nacional SERAM Sevilla 2008

ARTERIA HEPÁTICA La anastomosis arterial es la más variable de todas, y variará en función del calibre de los vasos del donante y receptor. Los vasos más frecuentemente anastomosados son: Bifurcación de las arterias hepáticas derecha (AHD) e izquierda (AHI) o la bifurcación de la arteria hepática común (AHC) del receptor con el tronco celiaco del donante. Bifurcación de las AHD y AHI o AHC, con la arteria gastroduodenal. La técnica principal será la formación de una “boca de pez”. Congreso Nacional SERAM Sevilla 2008 TECNICAS QUIRÚRGICAS

VENA PORTA La anastomosis es término-terminal. La anastomosis portal ha de quedar recta, no han de visualizar acodamientos, que podrían suponer origen de trombos. Congreso Nacional SERAM Sevilla 2008

VENA CAVA INFERIOR La técnica clásica consiste en la resección de la VCI retrohepática y la sustitución por la del donante con anastomosis término-terminales. Otras consisten en conservar la vena retrohepática del receptor y anastomosarla a la VCI del donante por una anastomosis termino-lateral o latero-lateral. Actualmente la técnica de Piggyback es la más aceptada, consiste en la anastomosis entre la VCI del donante y el muñón común de las venas suprahepáticas. Congreso Nacional SERAM Sevilla 2008

ANASTOMOSIS BILIAR La vía biliar era anteriormente uno de los puntos débiles en el transplante hepático por la cantidad de complicaciones, hoy, gracias a la mejora de las técnicas, preservación e inmunosupresión el numero de complicaciones ha reducido drásticamente. El protocolo básico a día de hoy es la anastomosis término-terminal del colédoco del donante y el receptor. En caso de que no fuese posible, se suele usar una anastomosis hepático-yeyunal término-lateral. Se suele colocar una sonda en T para control de posibles complicaciones. Congreso Nacional SERAM Sevilla 2008

COMPLICACIONES VASCULARES Es la complicación a tener en cuenta en caso de fallo del transplante, sangrado, septicemia o alteraciones biliares. Es la causa más frecuente de fallo del injerto. Congreso Nacional SERAM Sevilla 2008

COMPLICACIONES VASCULARES TROMBOSIS DE ARTERIA HEPÁTICA: Es la complicación arterial más frecuente. Su tratamiento consiste en intentar extraer el trombo o bien recurrir al retransplante. Es más frecuente que ocurra en transplantes de niños más que en adultos. Factores de riesgo: Diferencias calibre arterial. Mala preservación. Rechazo. Incompatibilidad ABO. Complicaciones asociadas: Infarto. Isquemia. Biliomas. Abscesos. Dilatación biliar. COMPLICACIONES VASCULARES Congreso Nacional SERAM Sevilla 2008

** * Paciente varón de 58 años con trombosis de arteria hepática. Cortes sagital y axial de Tc con contraste i.v. Se observa un defecto de repleción en la arteria hepática compatible con trombosis parcial. Multiples areas parcheadas de isquemia en parénquima hepático(*), así como colecciones por necrosis (**)

ESTENOSIS DE LA ARTERIA HEPÁTICA Es la segunda complicación vascular en frecuencia. Suele darse en el sitio de la anastomosis y no es una complicación aguda, sino que se produce a los meses de la colocación del injerto. Complicaciones: Infarto/ isquemia. Complicaciones biliares. Sepsis. Perdida del injerto. El tratamiento irá orientado a repermeabilizar mediante angioplastia. Congreso Nacional SERAM Sevilla 2008

Paciente varón de 48 años con estenosis de arteria hepática Paciente varón de 48 años con estenosis de arteria hepática. Corte axial de Tc con contraste i.v. Se observa disminución del calibre de la arteria hepática, aunque persiste flujo arterial distal en su interior, visualizable por el paso de contraste.

PSEUDOANEURISMA Ocurren en la zona de anastomosis, o como complicación tras la angioplastia. Es una entidad poco frecuente y pueden ser causa de sangrado masivo. El tratamiento irá orientado a la exclusión mediante stent, resección quirúrgica o embolización. Congreso Nacional SERAM Sevilla 2008

TROMBOSIS PORTAL Es una complicación relativamente infrecuente. Sus principales causas son: Mala cirugía. Complicaciones anatómicas. Van a dar lugar a flujos turbulentos que ocasionan trombosis. Los síntomas principales son: ascitis, HTP, fallo hepático… El tratamiento varía desde la angioplastia, stent, trombectomía, injerto venoso, o retransplante. Congreso Nacional SERAM Sevilla 2008

Paciente mujer de 54 años con trombosis de rama portal derecha. Corte axial de Tc con contraste i.v. Se observa defecto de repleción de rama portal derecha, sin visualizar contraste proximalmente en el interior del vaso.

ESTENOSIS PORTAL Es una complicación infrecuente, causada principalmente por una mala técnica quirúrgica y una diferencia en el calibre entre las venas del donante y el receptor. Puede acabar en trombosis de la porta. Su tratamiento va orientado a aumentar o mantener el calibre venoso, mediante la colocación de stent o realización de angioplastia. Congreso Nacional SERAM Sevilla 2008

Paciente varón de 44 años con estenosis de vena porta Paciente varón de 44 años con estenosis de vena porta. Corte axial de Tc y reconstrucción coronal, con contraste i.v. y oral. Se observa estrechamiento de la luz del vaso en zona de anastomosis que todavía permite el paso de contraste.

TROMBOSIS DE LA VENA CAVA INFERIOR Es una complicación poco frecuente causada principalmente por mala técnica quirúrgica y estados de hipercoagulabilidad. Debuta con una hepatomegalia a la que se superpone derrame pleural, edema de MMII, y ascitis. ESTENOSIS DE LA VCI Ocurre en la zona de anastomosis, pero es una complicación poco frecuente, principalmente por diferencias en el calibre de los vasos. Su tratamiento pasa por la reapertura mediante angioplastia o stent. Congreso Nacional SERAM Sevilla 2008

Paciente mujer de 61 años con trombosis parcial de vena cava inferior. Cortes axiales de Tc con contraste i.v. Se observa hipodensidad intraluminal de vena cava inferior que ocluye parcialmente la luz del vaso.

ISQUEMIA E INFARTO Debido al déficit de aporte vascular por trombosis o estenosis, se dibujan como áreas hipodensas de predominio periférico y que varían en extensión según la rama o rama segmentaria que se afecte. Una vez el infarto y la necrosis del tejido se ha establecido, se produce la licuefacción del tejido, y reabsorción, aunque se puede sobreinfectar y formarse calcificaciones en la zona del parénquima dañado. Si se confirma la isquemia del tejido, la solución será el drenaje percutáneo o la excisión quirúrgica de la zona. Congreso Nacional SERAM Sevilla 2008

Paciente varón de 60 años con infartos hepáticos Paciente varón de 60 años con infartos hepáticos. Cortes axiales con contraste i.v. Se visualizan múltiples aéreas parcheadas hipodensas, de bordes mal definidos, Que realzan de forma heterogénea tras la administración de contraste.

* * Paciente varón de 60 años con infartos hepáticos. Cortes axiales con contraste i.v. Se visualiza un aérea hipodensa, de bordes mal definidos, Que no realza tras la administración de contraste. Existen también dos colecciones de material necrótico licuefactado por infartos isquémicos previos (*).

COMPLICACIONES BILIARES Es la segunda causa de disfunción hepática, solamente superada por el rechazo del injerto. No suele presentarse de forma aguda, sino que es una complicación tardía, que ocurre a los meses del transplante. ESCAPE BILIAR: Salida de contenido biliar, poco frecuente frecuente en la zona de anastomosis y más en la zona de colocación del tubo en T. En muchas ocasiones requiere revisión quirúrgica, en otras cierra espontáneamente, o se soluciona mediante colocación de stent. Congreso Nacional SERAM Sevilla 2008

ESTENOSIS DE LA VÍA BILIAR: Ocurren en la zona de la anastomosis y se forman debido a cicatrices, también pueden ocurrir en zonas no anastomóticas debido a mala preservación, isquemia o recidiva de enfermedades (CBP). El tratamiento se realiza mediante CPRE, dilatación percutánea o reintervención quirúrgica. NEUMOBILIA Congreso Nacional SERAM Sevilla 2008

Paciente varón de 55 años con fuga Biliar y bilioma asociado. Cortes axiales De Tc sin contraste. Existe una colección de bordes mal definidos, de localización Subhepática que se extiende a hilio hepático y ligamento falciforme.

COLECCIONES Y HEMATOMAS Generalmente se resuelven en semanas, y se producen en las zonas de anastomosis arterial, venosa y biliar. Otras localizaciones son el saco menor o en los espacios que rodean al hígado. Sus complicaciones principales son que causen obstrucción de las vías huecas, o que se produzca sobreinfección, en cualquier caso si un hematoma o colección no se resuelve en el plazo establecido, se tratará mediante drenaje quirúrgico o percutáneo. Congreso Nacional SERAM Sevilla 2008

Paciente mujer de 51 años con hematoma parenquimatoso en segmento VI. Corte axial con contraste i.v. Colección parenquimatosa de bordes bien definidos, Hipodensa, que no realza tras administrar contraste. Existe otra colección de menor Tamaño en lóbulo izquierdo de similares características a la anterior.

ABSCESOS Ocurren sobre colecciones, hematomas, o debido a la situación inmunodeprimida del paciente. El tratamiento se centra en pauta antibiótica, y drenaje percutáneo o quirúrgico. Congreso Nacional SERAM Sevilla 2008

Paciente mujer de 45 años con absceso parenquimatoso Paciente mujer de 45 años con absceso parenquimatoso. Cortes axiales de Tc Sin contraste i.v. Se observa un área en hilio hepático entre los lóbulos derecho e izquierdo con abundante contenido aéreo y material de detritus, se drenó mediante Drenaje percutaneo.

COMPLICACIONES TUMORALES - Linfoma no Hodgkin - Cancer de células escamosas Desordenes linfoproliferativos (Epstein- Barr, VHC). Recidiva de carcinoma hepatocelular. Enfermedad metastásica. Congreso Nacional SERAM Sevilla 2008