Concepto: Es un estado de hipoperfusión tisular, que se produce por una mala relación entre el consumo tisular de oxígeno (VO2) y su transporte (DO2). SHOCK

SHOCK FISIOPATOLOGIA Flujo sanguíneo bajo(Hemorrágico, Cardiogénico ) Cardiogénico ) Mala distribución del flujo sanguíneo ( Nivel microcirculatorio) (Todos) (Todos) NecesidadesMetabólicas (Séptico) (Séptico) DO2 alterado VO2 Reducido o Inadecuado Hipoxia Tisular CAUSA

SHOCK FISIOPATOLOGIA BIOENERGETICA CELULAR ENERGIA Hidrólisis de los enlaces fosfoanhídricos de alta energía ATP

SHOCK Fisiopatología Fisiopatología Hipovolémico

SHOCK Hipovolémico

SHOCK Hipovolémico

Fases del Shock Hemorrágico: Fase inicial o de compensación: (tres elementos) *Llenado transcapilar *Llenado transcapilar *Activación del sistema renina angiotensina: *Activación del sistema renina angiotensina: -Retención de sodio por parte de los riñones -Retención de sodio por parte de los riñones *La médula ósea comienza a producir eritrocitos *La médula ósea comienza a producir eritrocitos Fase tardía o de descompensación *Aparición mediadores del Shock: *Aparición mediadores del Shock: -Vasodilatación por hipoxia y acidosis local -Vasodilatación por hipoxia y acidosis local SHOCK

Infección Disfunción Múltiple de órganos SIRSDMOMUERTESHOCK Fisiopatología Fisiopatología Séptico Respuesta de Fase aguda Respuesta Neuro- endocrina Alteración de la Homeostasis Hipovolemia por Deshidratación ( vómitos, secuestro de líquido en asas intestinales) DO2 alterado VO2 inadecuado Necesidad metabólica Disparidad entre aporte y utilización SHOCK

SHOCK Fisiopatología Fisiopatología

INFECCION INFECCION Daño Tisular Daño Tisular Respuesta Inflamatoria Local Respuesta Inflamatoria Local Liberación de Citoquinas Liberación de Citoquinas Gene Expresión Gene Expresión Homeostasis Homeostasis Ac. Araquidónico Macrófago PMN, Cel Endot Axis HHS Respuesta Sistémica Fosfolipasa ( eicosanoides) RESPUESTA DE FASE AGUDA SHOCK Fisiopatología Fisiopatología Séptico Reactantes de fase aguda

SHOCK Fisiopatología Fisiopatología Séptico RESPUESTA NEURO-ENDOCRINA

SHOCK Fisiopatología Fisiopatología Séptico Fagocitosis

Clasificación: Shock Hipovolémico. Shock Cardiogénico. Shock Séptico ( Bacteriano). Shock Anafiláctico. Shock Neurogénico. SHOCK

SHOCK CAUSAS  Shock Hipovolémico - Hemorragia, Deshidratación, Quemaduras, Trauma - Hemorragia, Deshidratación, Quemaduras, Trauma  Shock Cardiogénico - Infarto del miocardio, taponamiento cardiaco - Infarto del miocardio, taponamiento cardiaco  Shock Séptico -Infección severa (peritonitis, vías biliares, respiratorias) -Infección severa (peritonitis, vías biliares, respiratorias)  Shock Neurogénico -Trauma raquimedular -Trauma raquimedular  Shock Anafiláctico -Hipersensibilidad -Hipersensibilidad

SHOCK DIAGNOSTICO Shock Hipovolémico  Síntomas y signos - Palidez y pérdida de conocimiento - Palidez y pérdida de conocimiento - Piel fría y pegajosa - Piel fría y pegajosa - Taquicardia, P.A. - Taquicardia, P.A. - Oliguria - Oliguria  Exámenes - Hto. Y Hb. - Hto. Y Hb. - PVC y Presión en cuña - PVC y Presión en cuña - Lactato arterial - Lactato arterial - Gasometría arterial - Gasometría arterial - Imagenología de tórax y abdomen - Imagenología de tórax y abdomen

Grado de Hemorragia. Grado I Grado II Grado III Grado IV Pérdidas (ml). < de 750 ml ml ml > de 2000 ml Pérdidas (%). < del 15 % % % % > de 40 % Frecuencia de pulso. < de 100 > de 100 > de 100 > de 120 > de 140 > de 140 Presión de pulso. Normal o aumentada. disminuída + disminuída +++disminuí da Relleno capilar. Normalenlentecido + Lento ++ Lento ++ Lento Frecruencia Respiratoria > de 35 > de 35 Diuresis (ml/h). 30 ml o mas Anuria Anuria SNC. Ansiedad leve Ansiedad moderada Ansiedad. y confusión Coma. SHOCK ATLS 1997

SHOCK DIAGNOSTICO Shock Cardiogénico  Síntomas y signos - Palidez y pérdida de conocimiento - Palidez y pérdida de conocimiento - Arritmia - Arritmia - Oliguria - Oliguria  Exámenes - ECG - ECG - Enzimas cardiacas - Enzimas cardiacas

SHOCK DIAGNOSTICO Shock Séptico  Síntomas y signos - Fiebre, escalofríos - Fiebre, escalofríos - Piel caliente - Piel caliente - Taquicardia - Taquicardia - Oliguria - Oliguria - Confusión mental, Colapso - Confusión mental, Colapso  Exámenes - Leucograma (Desviación izquierda) - Leucograma (Desviación izquierda) - Imagenología - Imagenología - Cultivos - Cultivos

SHOCK EVOLUCION Y PRONOSTICO INDICES PREDICTIVOS * Variables Cardiorespiratorias - Valores Hemodinámicos + Mezcla de gases = - Valores Hemodinámicos + Mezcla de gases = Movimiento del volumen de O2 (DO2, VO2, Ext. O2, Movimiento del volumen de O2 (DO2, VO2, Ext. O2, Qsp/Qt, P(A-a)O2) Qsp/Qt, P(A-a)O2) * APACHE II (Grave si > de 15) * PHi (Ph de mucosa gástrica) (Grave si < de 7,30)

COMPLICACIONES  Disfunción Múltiple de Organos: *Insuficiencia Respiratoria Aguda *Insuficiencia Respiratoria Aguda *Insuficiencia Renal Aguda *Insuficiencia Renal Aguda *Insuficiencia Hepática Aguda *Insuficiencia Hepática Aguda *Sangramiento Digestivo *Sangramiento Digestivo *Trastornos de la Coagulación *Trastornos de la Coagulación (CID. Necrosis de miembros) (CID. Necrosis de miembros) SHOCK

SHOCK MONITORIZACIÓN Variables Cardiorespiratorias  Valores Hemodinámicos *Indice cardiaco (CI) *Indice cardiaco (CI) *Indice de Resistencia vascular sistémica *Indice de Resistencia vascular sistémica y pulmonar (SVRI y PVRI) y pulmonar (SVRI y PVRI) *Golpe de trabajo de ventrículo izquierdo *Golpe de trabajo de ventrículo izquierdo y derecho (LVSW y RVSW) y derecho (LVSW y RVSW) *Trabajo cardiaco (LCW y RCW) *Trabajo cardiaco (LCW y RCW)  Mezcla de gases venosos y arteriales Volumen del Movimiento de O2 (DO2, VO2, Ext.O2, Qsp/Qt, P(A-a)O2) Ext.O2, Qsp/Qt, P(A-a)O2)

SHOCK MONITORIZACIÓN Procedimientos para la obtención de datos *Valores Hemodinámicos: +Catéter en arteria sistémica y pulmonar +Catéter en arteria sistémica y pulmonar (Swan-Ganz): -presión arterial en circulación (Swan-Ganz): -presión arterial en circulación sistémica y pulmonar sistémica y pulmonar -gasto cardiaco -gasto cardiaco -mezcla de gases arteriales y venosos -mezcla de gases arteriales y venosos -Hemograma y coagulograma -Hemograma y coagulograma +Catéter en vena profunda +Catéter en vena profunda -PVC -PVC *Otros Valores +Intubación endotraqueal y Ventilación +Intubación endotraqueal y Ventilación +ECG +ECG +Flujo Urinario +Flujo Urinario +PHi +PHi

SHOCK TRATAMIENTO  Tratar y Resolver la causa  Reponer la Pérdida de Volumen Sanguíneo *Volumen de sangre 500ml > normal *Volumen de sangre 500ml > normal  Restaurar los defectos fisiológicos por encima de lo normal: de lo normal: *CI 50% > normal (4,5 l/min-m2) *CI 50% > normal (4,5 l/min-m2) *DO2 600 ml/min-m2 *DO2 600 ml/min-m2 *VO2 30% > normal (170 ml/min-m2) *VO2 30% > normal (170 ml/min-m2)

EQUIPO MODERNO PARA LA REALIZACION DE AUTOTRANSFUSION

SHOCK TRATAMIENTO  Infusión de Cristaloides y Coloides.  Adicionar después agentes inotrópicos (dobutamina). (dobutamina).  Si Presión Arterial Media (MAP) e Indice de Resistencia Vascular Sistémica elevadas, Resistencia Vascular Sistémica elevadas, usar vasodilatador ( Ver MAP y PresiónSistólica (PS)). usar vasodilatador ( Ver MAP y PresiónSistólica (PS)).  Vasopresor (Norepinefrina) si MAP <80mm Hg y PS < 110 mm Hg. y PS < 110 mm Hg. Si buen resultado, VO2 se eleva en 30%.  Antibioticoterapia

REEVALUACION REEVALUACION CONSTANTE MONITOREO CONTINUO DE LOS SIGNOS VITALES Y DEL GASTO URINARIO, MONITOREO CARDIACO Y DETERMINACION DE GASES EN SANGRE ARTERIAL SHOCK