Importancia de la Nutrición en Cirugía. Prevalencia Miguel A. Lorenzo Liñán Hospital General Universitario VALENCIA

DESNUTRICIÓN ENERGÉTICO-NUTRIMENTAL (NED) PROBLEMA UNIVERSAL Paises Emergentes Paises Desarrollados: ÁMBITO HOSPITALARIO - Cáncer - Enf. GI, hepáticas, renales - TBC, VIH - Traumatismos, Tr. Psiquiátricos DESNUTRICIÓN ↔ ENFERMEDAD (Ottery 1994)

EVOLUCIÓN HISTÓRICA DEL PROBLEMA 1936 Studley PREOPERATORIO: Restablecer funciones orgánicas Equilibrio H-e y A-B Ctes.Hemáticas y BQ INTRAOPERATORIO: Anestesia y Reanimación Técnica quirúrgica POSTOPERATORIO: UCI Principios del S. XX

<< Experimento Minnesota >> EVOLUCIÓN HISTÓRICA DEL PROBLEMA << Experimento Minnesota >> The Biology of Human Starvation (Keys y cols. 1950)

EVOLUCIÓN HISTÓRICA DEL PROBLEMA 1953 Moore y cols. “Surgical Starvation” Estados de desnutrición calórico-proteica en el paciente quirúrgico: 1. Semiinanición 2. Inanición total 3. Perdida inicial de peso corporal por catabolismo postraumático 4. Desnutrición postraumática tardía sin sepsis 5. Desnutrición con componente séptico 1974 Bistrian 1974 Butterworth 1976 Blackburn 1977 Hills 1978 Sitges Serra 1980 Buzby 1984 Thompson 1994 Ottery y Mc Whirter 1995 Gusmán 1999 Martínez y Cabrera Importancia de la Nutrición MALNUTRICIÓN = MORBILIDAD Manejo Interdisciplinario -Prevención -Tratamiento Fisiopatología de la Malnutrición Terapia Nutricional como soporte metabólico

EVOLUCIÓN HISTÓRICA DEL PROBLEMA ACTUALIDAD 2002 Maíz 2003 Sánchez Medina 2003 Correia y Campos 2005 García et al 2005 Sánchez López

CONCEPTOS DE DESNUTRICIÓN Estado en el que el déficit nutritivo repercute en la salud. Trastorno de la composición corporal caracterizado por exceso de agua extracelular, déficit de potasio y masa muscular, frecuentemente asociado a disminución del tejido graso e hipoproteinemia, que interfiere en la respuesta normal del huésped a su enfermedad y tratamiento. Sitges Serra (1999)

Marasmo Kwashiorkor Mixta Déficit carenciales Síndromes de Desnutrición Tipos Déficit Instauración Clínica Marasmo Calórico Crónica (starvation) Ingesta deficiente Energética Caquexia Perdida muscular Tejido graso Kwashiorkor Proteico/ Hipoalbuminémico Aguda (stress) Agresión Complicación Edemas Hipoproteinemia Masa muscular Mixta Proteico Crónica + Aguda Más grave Composición corporal Déficit carenciales Vitaminas (A,B,C,E) Oligoelementos (Se,Cu,Zn,Mg) Crónica Cicatrización Inmunología

Fisiopatología de la DESNUTRICIÓN AYUNO SIMPLE Respuesta Metabólica (adaptativa) INSULINA GLUCAGÓN 1ª fase 24-48h 2ª fase 3ª fase 20-40 días ↓ HdC Glucogenolisis ↑ Neoglucogénesis (Glu-Ala, Glicerol y Lactato) ↑ NUr ↔ Proteinas ↔ NUr ↑ AG (c.c) Cetoadaptación Cetogénesis FASE TERMINAL AGOTAMIENTO RESERVAS ATROFIA MUSCULAR METABOLISMO < 30% 500gr / 24h

Fisiopatología de la DESNUTRICIÓN Reacción Hipotálamo-Hipofisaria AGRESIÓN/STRESS NEUROENDOCRINO GLUCOCORTICOIDES CATECOLAMINAS GH Respuesta Metabólica (adaptativa) Reacción Hipotálamo-Hipofisaria ACTH Glucocorticoides Catecolaminas GH Neoglucogénesis Lipolísis Hiperglucemia -Glucogenolisis -RPI ↑ Glucagón Hiperlipemiante CATABOLISMO MIXTO HIPERMETABOLISMO CATABOLISMO PROTEICO RESISTENCIA PERIFÉRICA A LA INSULINA

Consecuencias orgánicas PÉRDIDA DE PESO y ALTERACIÓN de la COMPOSICIÓN CORPORAL Hipoproteinemia y edemas Atrofia muscular, hepática, cardiaca y renal CICATRIZACIÓN DEFICIENTE Herida y Úlceras Dehiscencia de suturas APARATO DIGESTIVO y RESPIRATORIO Hipotonía intestinal y atrofia mucosa Traslocación bacteriana, ↓ IgA Hipomovilidad e hiperinsuflación SISTEMA ENDOCRINO ↑ (ACTH) GH y cortisol  Catabolismo Disminución Anabolismo  ↓ T3, T4 e Insulina ALTERACIONES DE LA ERITROPOYESIS Anemia crónica ALTERACIONES DE LA CAPACIDAD DE RESPUESTA INMUNE AUMENTO DE LAS INFECCIONES EN EL POSTOPERATORIO

FACTORES Edad Enfermedad de base Grado de desnutrición Consecuencias orgánicas PÉRDIDA DE PESO y ALTERACIÓN de la COMPOSICIÓN CORPORAL Hipoproteinemia y edemas Atrofia muscular, hepática, cardiaca y renal CICATRIZACIÓN DEFICIENTE Herida y Úlceras Dehiscencia de suturas APARATO DIGESTIVO Hipotonía intestinal y atrofia mucosa Traslocación bacteriana Disminución IgA secretora SISTEMA ENDOCRINO Activación eje H-H-S  (ACTH) GH y cortisol  Catabolismo Disminución Anabolismo  ↓ T3, T4 e Insulina ALTERACIONES DE LA ERITROPOYESIS Anemia crónica ALTERACIONES DE LA CAPACIDAD DE RESPUESTA INMUNE AUMENTO DE LAS INFECCIONES EN EL POSTOPERATORIO FACTORES Edad Enfermedad de base Grado de desnutrición Duración de la desnutrición Grado de agresión

PREVALENCIA DESCONOCIDA VARIABLE EN EL PACIENTE QUIRÚRGICO ELEVADA Diferentes definiciones de malnutrición Diferentes medidas de valoración -BQ -Antropométricas -Inmunitarias Momento de medición -Preoperatorio -Postoperatorio -Ingreso prolongado Patología de base Factores hospitalarios Tipo de cirugía ELEVADA CONSTANTE

PREVALENCIA Australia, Europa, América y Sudamérica 2002 (SGA) 35% 2007 (SGA) 42%, 15% dietista / (MNA) 30% 2009 (SGA) 23%, 4,5 días, 36% dietista Alemania: 2006 (SGA) 19%, 4 días Dinamarca: 2006 (NRS) 40% Reino Unido: 2000 y 2003 20%, 3 días

PREVALENCIA La prevalencia apenas ha disminuido en 40 años, el coste sigue aumentando

PREVALENCIA La prevalencia apenas ha disminuido en 40 años, el coste sigue aumentando

PREVALENCIA 3-12% Malnutrición severa (70% complicaciones) 50% algún grado al ingreso 25% deterioro durante el ingreso A. Abdel-lah et al. Guía de actuación: Soporte nutricional en el paciente quirúrgico

PREVALENCIA N=80 Neoplasia digestiva resecable (SGA) 50% desnutrición *29% moderada *21% severa Factores Edad Neoplasia gástrica

PREVALENCIA Objetivo: Determinar y Analizar la verdadera PREVALENCIA e IMPACTO ECONÓMICO de la desnutrición para el SNS - Muestra representativa nacional Trasversal, multicéntrico y observacional 31 hospitales, n = 1706 - Inclusión: > 18 años, CI y estancia > 48h - Diferentes medidas de evaluación de la desnutrición (NRS 2002, MNA, antropométricos y BQ) al ingreso y al alta - Estimación de las consecuencias económicas para el SNS

PREVALENCIA -Resultados: EM: 63 años IMC ingreso: x=25.4 kg/m2 11.4% < 18.5 kg/m2 Al alta, NRS ≥3: 12% (< 70 a), 38.1% (>70 a), 23% (TOTAL) *1 de cada 4 ingresos *37% de > 70 años *3 ó 4 días más de estancia *50% más coste (1000-1700 €)

PREVALENCIA - El 9% de pacientes no desnutridos al ingreso  DN - Sólo el 28% de los desnutridos  NN al alta Costes: Desnutridos ingreso 4682 € vs 3671 € no desnutridos Desnutridos alta 5255 € vs 3529 € no desnutridos Alvarez J. Congreso SENPE 2010