Pedro Prieto Casal. Radiodiagnóstico. CHOU ESTADIAXE DA NEOPLASIA RECTAL. ¿ CANDO e COMO? VISIÓN DO RADIÓLOGO. Pedro Prieto Casal. Radiodiagnóstico. CHOU

¿cuándo?

¿cuándo? siempre

¿por qué ?

Objetivo de la estadificación local. Aportar información sobre la extensión tumoral que pueda ser de ayuda para el planteamiento terapéutico.

Estrategias terapéuticas T1 ó menos: escisión local o cirugía transanal. T2 ó T3: exéresis mesorrectal total. T3-radioterapia preoperatoria. T4: curso prolongado de radioterapia/ quimioterapia.

Exéresis mesorrectal total Resección radical en bloque del recto conjuntamente con la grasa perirrectal, que contiene los ganglios linfáticos.

Exéresis mesorrectal total →

cara ant cara post R.A.B. (TME) A.A-P. (TME)

¿CÓMO?

Diagnóstico. Tacto rectal. Sigmoidoscopia- colonoscopia. Enema. Colono-tc. Confirmación histológica.

Sistémico TC

Local RM ECO TRANS-RECTAL - adecuada para tumores superficiales: diferencia entre T1 y T2. Limitaciones: en lesiones estenosantes y en la valoración global del mesorrecto (no permite una buena valoración de la fascia mesorrectal).

Local RM ECO TRANS-RECTAL

No hay consenso en: Preparación previa. Espasmolíticos. Contraste intraluminal por vía rectal. Protocolos.

Técnica. Antenas de superficie phased-array. Protocolos: -sólo T2. -T2 y T1 (la administración de gadolinio endovenoso no ha demostrado gran utilidad) Imágenes T2 de alta resolución, corte fino y F.O.V. pequeño.

Protocolos. Secuencias axiales de toda la pelvis en T2 y T1.

Planos

Imágenes en plano axial T2 de alta resolución. Estrictamente perpendiculares al eje largo del tumor.

Pared rectal: intensidad de señal Capa hiperintensa: mucosa y submucosa. Capa hipointensa: muscular. Capa hiperintensa exterior: tejido graso peri-rectal.

Tumor: intensidad de señal Intermedia en T2 > Capa muscular. < Capa submucosa. Adenocarcinoma (98%)

Excepciones en la señal típica. Linitis plástica: tan baja como la muscular. Carcinoma mucinoso: más alta que la submucosa.

¿Qué? Tamaño y localización. Afectación local (circunferencial). Diseminación local. Relación con estructuras vecinas. Metástasis. Estadificación TNM.

¿Qué? Tamaño y localización. Afectación local (circunferencial). Diseminación local. Relación con estructuras vecinas. Metástasis. Estadificación TNM.

Tamaño y localización. RECTO Inferior Medio Superior

Tamaño y localización. RECTO Inferior Medio Superior Extensión caudo -craneal.

Tamaño y localización. Distancia al margen anal y músculo pubo-rectal.

Importante variable en el planteamiento quirúrgico es la distancia entre el margen inferior del tumor y el esfínter anal.

¿Qué? Tamaño y localización. Afectación local (circunferencial). Diseminación local. Relación con estructuras vecinas. Metástasis. Estadificación TNM.

Afectación circunferencial.

Extensión local. Mucosa-submucosa. Muscular propia. A través de la muscular: -extensión extramural en mm. -distancia más corta a la fascia. Tumor por fuera de la fascia. Afectación focal del peritoneo.

Extensión local. Mucosa-submucosa. Muscular propia. A través de la muscular: -extensión extramural en mm. -distancia más corta a la fascia. Tumor por fuera de la fascia. Afectación focal del peritoneo.

Criterios histológicos para la estadificación T. T1- invasión submucosa. T2- muscular propia. T3- penetra la muscular propia e invade la subserosa y el tejido perirrectal no peritonealizado. T4- invade directamente otros órganos o estructuras.

T2

T3

Sobreestadificación del T2 Reacción desmoplásica: espiculada, baja señal, milimétrica. Tumor: base amplia o nodular.

Sobreestadificación del T2 Oblicuidad del plano de corte con respecto al eje del tumor.

Extensión extramural. La distinción entre T2 y T3 no es relevante Profundidad T3 > 5 mm. T3 ≤ 5 mm. Supervivencia 54% >85% La distinción entre T2 y T3 no es relevante cuando el T3 se extiende menos de 2mm. Mercury Study Group. Radiology 2007;243:132-139

¿Qué? Tamaño y localización. Afectación local (circunferencial). Diseminación local. Relación con estructuras vecinas. Metástasis. Estadificación TNM.

Diseminación local. Distancia más corta a la fascia de cualquier depósito tumoral. Invasión venosa extramural. Nódulos linfáticos. Número de implantes / ganglios. .1-3 .>3 .fuera del mesorrecto.

Diseminación local. Distancia más corta a la fascia de cualquier depósito tumoral. Invasión venosa extramural. Nódulos linfáticos. Número de implantes / ganglios. .1-3 .>3 .fuera del mesorrecto.

Fascia mesorrectal. Fina capa de recubrimiento que contiene y limita la grasa perirrectal con vasos, nervios y nódulos linfáticos. Mesorrecto.

Fascia mesorrectal. Fácil de delimitar lateral y posteriormente. Difícil en la región anterior: fascia de Denonvillier /septo recto-vaginal.

Reflexión peritoneal.

Margen de resección circunferencial. Parámetro particularmente importante. Distancia mínima entre el tumor y la fascia mesorrectal

Recurrencia Directamente relacionada con la resección incompleta. Fundamental el margen circunferencial de resección (MCR).

Iafrate et al. Radiographics 2006;26:701-714 La afectación de la grasa y fascia mesorrectales es más importante que la estadificación T para el planteamiento quirúrgico. Iafrate et al. Radiographics 2006;26:701-714

Diseminación local. Distancia más corta a la fascia de cualquier depósito tumoral. Invasión venosa extramural. Nódulos linfáticos. Número de implantes / ganglios. .1-3 .>3 .fuera del mesorrecto.

Signos de invasión venosa extramural. Estructura tubular >3mm. En continuidad con el tumor. Peor pronóstico. Distancia a la fascia mesorrectal.

Diseminación local. Distancia más corta a la fascia de cualquier depósito tumoral. Invasión venosa extramural. Nódulos linfáticos. Número de implantes / ganglios. .1-3 .>3 .fuera del mesorrecto.

Estadificación N. No – no metástasis en los nódulos linfáticos regionales. N1- metástasis en 1 a 3 ganglios linfáticos perirrectales. N2- metástasis en 4 ó más ganglios perirrectales.

Estadificación N. DIFÍCIL! Tamaño: no consenso. >5 mm. >3 mm. ¿cualquier nódulo visible? Morfología. Señal: homogénea /heterogénea. Chemical shift artifact.

Estadificación N.

Estadificación N. Secuencias de difusión. USPIO: nanoparticulas de óxido de hierro. Koh et al. Radiology 2004; 231:91-99

Metástasis linfática por fuera del mesorrecto. Debe considerarse un tumor localmente avanzado. Incluso se incluye en la estadificación M.

¿Qué? Tamaño y localización. Afectación local (circunferencial). Diseminación local. Relación con estructuras vecinas. Metástasis. Estadificación TNM.

T4.

T4. Invasión de estructuras vecinas o del peritoneo visceral. Afectación del MRC: cualquier depósito a menos de 1 mm. de la fascia ( el mismo tumor, depósito extramural, ganglios afectados, invasión venosa).

¿Qué? Tamaño y localización. Afectación local (circunferencial). Diseminación local. Relación con estructuras vecinas. Metástasis. Estadificación TNM.

Estadificación M. Mo - no metástasis a distancia. M1 - presencia de metástasis a distancia.

¿Qué? Tamaño y localización. Afectación local (circunferencial). Diseminación local. Relación con estructuras vecinas. Metástasis. Estadificación TNM.

FACTORES PRONÓSTICOS Profundidad de la invasión tumoral en y más allá de la pared (> 5mm.). Número de linfáticos afectados. Invasión venosa extramural. Afectación del MRC. Ulceración del peritoneo. Localización baja (tercio distal). G.Brown. British Journal of Radiology 2003

RM. Su objetivo en la estadificación es identificar pacientes con T3, con potencial afectación del MRC que puedan beneficiarse de tratamiento neo-adyuvante. (radioterapia-quimioterapia)

Implantación de la exéresis total del mesorrecto para el tratamiento quirúrgico del cáncer de recto en el estado español. Un estudio con proceso docente para la formación de equipos multidisciplinares y resultados auditados.