“ASMA BRONQUIAL” GRUPO 7 – A TERAPEUTICA CLÍNICA APLICADA I KRISTEL MEDINA RODRÍGUEZ CARLA MERMA LINARES JOSEPH PEZO MEDINA DANIEL RODRÍGUEZ MARTÍNEZ DANIEL SALAS CHÁVEZ LITZI VALVERDE PASTOR TERAPEUTICA CLÍNICA APLICADA I XI SEMESTRE – MEDICINA HUMANA UCSM

FISIOPATOLOGÍA DEL ASMA BRONQUIAL CARLA V. MERMA LINARES GRUPO: 7-A

DEFINICIÓN ASMA ENFERMEDAD INFLAMATORIA CRÓNICA VÍAS RESPIRATORIAS AUMENTO DE LAS RESPUESTA DEL ÁRBOL TRAQUEOBRONQUIAL A MÚLTIPLES ESTÍMULOS

ASMA FISIOLOGÍA ESTRECHAMIENTO GENERALIZADO DE LAS VÍAS RESPIRATORIAS PAROXISMOS DISNEA SIBILANCIAS TOS

PATOGÉNESIS ES EL RESULTADO DE UN ESTADO PERSISTENTE DE INFLAMACIÓN SUBAGUDAS DE LAS VÍAS RESPIRATORIAS INCREMENTO DE LA CELULARIDAD MEDIADORES EFECTOS Histamina Leucotrienos, Pgs Tromboxano, PAF Bradiquinina Anafilotoxinas Óxido Nítrico Citocinas F. de crecimiento Mastocitos Macrófagos Eosinófilos Linfocitos T Células epiteliales Fibroblastos Broncoconstricción Exudado del plasma Hipersecreción de moco Acción antihialuronidasa Cambios estructurales (fibrosis, hiperplasia del músculo liso bronquial, angiogénesis, hiperplasia de la mucosa.

PATOGÉNESIS

ESTÍMULOS QUE INDUCEN EL ASMA Atopía Factores farmacológicos : aspirina, colorantes (tartrazina), antagonistas Beta adrenérgicos, compuestos sulfurosos Contaminantes ambientales del aire Factores laborales Infecciones Ejercicio

CONTRACCIÓN DEL MÚSCULO LISO PRESENCIA DE SECRECIONES FISIOPATOLOGÍA DATO FISIOPATOLÓGICO DEL ASMA = REDUCCIÓN DEL DIÁMETRO DE LAS VÍAS RESPIRATORIAS CONTRACCIÓN DEL MÚSCULO LISO CONGESTIÓN VASCULAR EDEMA DE LA PARED BRONQUIAL PRESENCIA DE SECRECIONES FIRMES Y ESPESAS

FISIOPATOLOGÍA INCREMENTO DE LA RESISTENCIA DE LAS VÍAS RESPIRATORIAS DISMINUCIÓN DE LOS VOLÚMENES ESPIRATORIOS FORZADOS DISMINUCIÓN DE LA VELOCIDAD DE FLUJO HIPERINSUFLACIÓN PULMONAR Y DEL TÓRAX AUMENTO DEL TRABAJO DE LA RESPIRACIÓN CAMBIOS EN LA RETRACCIÓN ELÁSTICO DISTRIBUCIÓN ANORMAL DE LA VENTILACIÓN Y DEL FLUJO SANGUÍNEO PULMONAR ALTERACIONES DE LOS GASES ARTERIALES

FISIOPATOLOGÍA

FISIOPATOLOGÍA

SIGNOS DE HIPOXIA CRÓNICA FISIOPATOLOGÍA HIPERINSUFLACIÓN SIGNOS DE HIPOXIA CRÓNICA

CLASIFICACION CLINICA DEL ASMA BRONQUIAL LITZI VALVERDE GRUPO 7-A

ASMA LEVE INTERMITENTE ASMA LEVE PERSISTENTE ASMA MODERADA ASMA SEVERA

Con que frecuencia presenta episodios de crisis? A las semana? al mes? Tiene episodios nocturnos? Frecuencia? Presenta exacerbaciones? Frecuencia? Interfieren con la actividad física? Alteración del crecimiento? Estudios de función pulmonar.

ASMA LEVE INTERMITENTE Menos de 2 episodios de sint leves x sem Asintomático entre episodios de crisis Exacerbaciones leves y de corta duración Menos de 2 episodios de síntomas nocturnos x mes No hay alteración del crecimiento en los niños Estudios de función pulmonar: VEF>80%, (variabilidad del flujo pico) VFP<20%

ASMA LEVE PERSISTENTE Hasta 2 episodios de síntomas x sem Exacerbaciones que pueden o no interferir con la actividad física Menos de 2 episodios nocturnos x mes No hay alteración del crecimiento en los niños Estudios de función pulmonar: VEF1>80%, VFP entre 20 y 30%

ASMA MODERADA SINTOMAS DIARIOS Uso de agonistas B2adrenergicos de accion corta Limitacion de actividad cotidiana durante las exacerbaciones. Mas de 2 exacerbaciones x semana Mas de 1 episodio de sintomas nocturnos x semana No hay alteracion del crecimiento en niños Estudios de Fx pulmonar: VEF1 entre 60 y 80%, VFP >30%

ASMA SEVERA SINTOMAS CONTINUOS Actividad física y cotidiana limitada Exacerbaciones muy frecuentes Síntomas nocturnos muy frecuentes Puede haber ALTERACION DEL CRECIMIENTO en niños Estudios de Fx pulmonar: VEF<60%, VFP>30%

AGONISTAS SELECTIVOS BETA-2 JOSEPH VIDAL PEZO MEDINA

AGONISTAS SELECTIVOS BETA-2 METAPROTERENOL U ORCIPRENALINA SALBUTAMOL O ALBUTEROL TERBUTALINA ISOETARINA FENOTEROL PIRBUTEROL RITODRINA FORMOTEROL

AGONISTAS SELECTIVOS BETA-2: ACCIONES FARMACOLOGICAS RECEPTORES B-2 (SE PIERDE CON DOSIS ELEVADAS) EFECTOS BRONCODILATADORES, SIN EFECTOS CARDIACOS INDESEABLES ADEMAS PUEDEN SUPRIMIR LA LIBERACIÓN DE HISTAMINA Y LEUCOTRIENOS DE LOS MASTOCITOS DEL PULMON INCREMENTAN LA ACTIVIDAD MUCOCILIAR REDUCEN LA PERMEABILIDAD CAPILAR QUIZAS INHIBEN LA FOSFOLIPASA A2

AGONISTAS SELECTIVOS BETA-2: ACCIONES FARMACOLOGICAS RECEPT. B-2 DE: VASOS SANGUINEOS DEL MM ESQUELETICO: VASODILATACION MUSCULO UTERINO: RELAJACION UTERINA (RITODRINA) SE ABSORBEN POR VIA ORAL: INICIAN SU ACCION A LAS 2 HORAS UTILES POR INHALACION A DOSIS PEQUEÑAS DURACIÓN DE EFECTOS: 3-4 HORAS TERBUTALINA: 3-8 HORAS EFECTOS ADVERSOS: TEMBLOR, INQUIETUD, ANSIEDAD

AGONISTAS SELECTIVOS BETA-2: ACCIONES FARMACOLOGICAS PREPARADOS: ALUPENT (METAPROTERENOL): TABLETAS 10 y 20 mg INHALADOR 0.65 mg/DOSIS VENTOLIN (SALBUTAMOL): TABLETAS 2 y 4 mg JARABE 2mg/5ml INHALADOR: 90 ug/DOSIS BEROTEC (FENOTEROL): INHALADOR: 100 ug/DOSIS INDICACIONES: TTO SINTOMATICO DEL ASMA BRONQUIAL BLOQUEOS A-V DETENER TRABAJO DE PARTO PREMATURO

CAFEINA TEOFILINA TEOBROMINA XANTINAS CAFEINA TEOFILINA TEOBROMINA

XANTINAS: ACCIONES FARMACOLOGICAS MUSCULO LISO: RELAJACION MM LISO BRONQUIAL: 4 – 6 HORAS INHIBE LA FOSFODIESTERASA (DESTRUYE cAMP) BLOQUEAN RECEPTORES DE ADENOSINA (BC) TEOFILINA APARATO DIGESTIVO MUSCULO ESQUELETICO FENOMENO TOLERANCIA

XANTINAS: ACCIONES FARMACOLOGICAS SE ABSORBEN POR VIA ORAL [TEOFILINA]: 1-2 HORAS POR VIA EV: AMPOLLA DE TEOFILINA DILUIDA Y ADMINISTRADA LENTAMENTE XANTINAS SON POCO SOLUBLES EN AGUA: TEOFILINA + ETILENDIAMINA (AMINOFILINA) CAFEINA + BENZOATO DE Na SE LIGAN EN 60% A LAS PROTEINAS PLASMATICAS

XANTINAS: ACCIONES FARMACOLOGICAS SE DISTRIBUYEN POR TODO EL ORGANISMO ATRAVIEZAN LA BARRERA HEMATOENCEFALICA Y LA PLACENTA APARECEN EN LA LECHE MATERNA SE METABOLIZAN EN 90% EN EL HIGADO ACELERAN SU METABOLISMO: BARBITÚRICOS FENITOINA RIFAMPICINA DISMINUYEN SU METABOLISMO: ZIMETIDINA MACROLIDOS HEPATOPATIA

XANTINAS: ACCIONES FARMACOLOGICAS NIVELES DE TEOFILINA: 5-20mg/dl 40mg/dl : CONVULSIONES Y ARRITMIAS CARDIACAS DURACION DE EFECTO: 6 horas RAMs: CAFEINA (CONVULSIONES, ARDOR EPIGASTRICO, N-V, TAQUICARDIA) TEOFILINA (ARRITMIAS CARDIACAS, CONVULSIONES) INDICACIONES: TTO ASMA BRONQUIAL POR VO TEOFILINA: SINTOMAS NOCTURNOS DE ASMA – STATUS ASMATICO CAFEINA: APNEA DEL RECIEN NACIDO – SINDROME APNEA DEL SUEÑO

CORTICOIDES INHALADOS DIPROPIONATO DE BECLOMETASONA (BECLOVENT, VANCERIL) BUDESONIDA (PULMICORT) PROPIONATO DE FLUTICASONA (FLOVENT) FLUNISOLIDE (AEROBID) ACETÓNIDO DE TRIAMCINOLONA (AZMACORT)

ACCIONES FARMACOLOGICAS Acciones de sustitución Acciones farmacológicas propiamente dichas Ax antiinflamatoria: Modulan la producción de citocinas y quimiocinas Inhiben síntesis de eicosanoides Inhiben la acumulación de basófilos, eosinófilos y leucocitos Disminuyen la permeabilidad vascular Ax antialérgica: Inhiben la degranulación de mastocitos Acciones permisivas

CORTICOIDES INHALADOS Se depositan directamente en el sitio de inflamación Una fracción del fármaco se deglute. Llegan a la sangre: Por absorción desde el pulmón y el tubo digestivo RAMs: Supresión del eje hipotálamo-hipófisis-suprarenales Resorción ósea Metabolismo de CHO y lípidos Cataratas Adelgazamiento de la piel Púrpura, disfonía, candidosis Retraso del crecimiento

CROMOGLICATO Y NEDOCROMILO SODICO CROMOGLICATO (INTAL) NEDOCROMILO (TILADE)

CROMOGLICATO SODICO Inhibe la liberación de mediadores de las células cebadas en bronquios. Revierten la activación funcional de leucocitos. Suprimen los efectos activadores de péptidos quimiotácticos de neutrófilos, eosinófilos y monocitos. Inhiben reflejos parasimpáticos y alergenos.

CROMOGLICATO SODICO: Farmacocinética Sólo se absorbe el 1% de la dosis oral. Se excreta sin modificaciones por orina y bilis en proporciones casi iguales. Inhalación  cifras máximas en plasma. Semivida de eliminación: 45 a 100 min Semivida terminal de eliminación luego de administración EV: 20 min

Preparados inhalables: Preparados en polvo: CROMOGLICATO SODICO RAMs: Broncoespasmo, tos o sibilancias, edema laringeo, hinchazón, dolores articulares, angioedema, cefalalgia, erupicones cutáneas y náuseas. Preparados inhalables: Aerosol o nebulizador Preparados en polvo: Mezclado con lactosa y aplicado con turboinhalador

ANTAGONISTAS DE LEUCOTRIENOS ZAFIRLUKAST (ACCOLATE) MONTELUKAST (SINGULAIR) ZILEUTON (ZYFLO)

ANTAGONISTAS DE LEUCOTRIENOS Antagonistas del receptor de leucotrienos: Zafirlukast y Montelukast Antagonistas competitivos con gran afinidad y selectivos del receptor cys-LT1 Inhiben la contracción del mm liso en bronquios. Inhibidores de la síntesis de leucotrienos: Zileutón Inhibe: 5-lipooxigenasa  inhibe la formación de los cys-LT. Inhibe la formación de LTB4, y la de otros eicosanoides que dependen de la síntesis de LTA4

FARMACOCINETICA Y METABOLISMO Se administran por VO. Zafirlukast: Biodisponibilidad >90% Ligado en >99% a proteínas Es metabolizado en el hígado (CYP2C9) El fármaco original es el que tiene la acción medicamentosa VM: 10 horas

Montelukast: Zileutón: Biodisponibilidad 60-70% Unido a proteínas en 99% Es metabolizado en el hígado (CYP3A4, CYP2C9) VM: 3-6 horas Zileutón: Metabolizado en hígado (CYP y UDP-glucuronosilt.) Unido a proteínas en 93% VM: 2.5 horas

Zafirlukast y Montelukast: Eosinofilia y vasculitis sistémica. Zafirlukast puede interactuar con warfarina y prolongar los tiempos de protrombina. Zileutón: Incremento de enzimas hepáticas (primeros 2 meses de tto) Disminuye la eliminación de teofilina. Disminuye la eliminación de warfarina.

“MANEJO DEL ASMA BRONQUIAL SEGÚN SEVERIDAD” DANIEL R. SALAS CHÁVEZ GRUPO 7-A

TRATAMIENTO DEL ASMA BRONQUIAL DEPENDE DE LA GRAVEDAD SINTOMAS CLÍNICOS EVALUACIÓN DE CAPACIDAD VENTILATORIA (FEV 1) ASMA LEVE ASMA MODERADO ASMA GRAVE CUMPLE TODAS EL MENOS UNA: EL MENOS DOS: SÍNTOMAS LEVES ESPORÁDICOS (TOS Y DISNEA) QUE NO LIMITAN ACTIVIDAD FÍSICA. REQUIERE TTO BRONCODILATADOR DE FORMA ESPORÁDICA (NO + DE 4 INH./SEMANA). CAPACIDAD VENTILATORIA NORMAL. SÍNTOMAS CLÍNICOS : S. leves pero frecuentes (2-3 V/S) S. esporádicos o muy esporádicos, pero de gran intensidad que tardan en ceder con broncodilatador. S. esporádicos pero desencadenados fácilmente por estímulos poco intensos (ejercicio, risa, inhalación de irritantes) REQUIERE TTO BRONCODILATADOR CASI A DIARIO (+ DE 2 INH/DÍA). CAPACIDAD VENTILATORIA LIGERAMENTE ALTERADO (FEV1: 60-80%) DURANTE CONDICIONES CLÍNICAS ESTABLES. SINTOMAS CLÍNICOS DIARIOS (TOS, DISNEA Y TIRANTEZ TORÁXICA), + POR LAS NOCHES Y PRIMERAS HORAS DE LA MAÑANA, CON AGUDIZACIONES INTENSAS QUE LIMITAN LA CAPACIDAD FÍSICA DEL PACIENTE. REQUIERE TTO BRONCODILATADOR A DIARIO ( ≥ 6 INH/DÍA). CAPACIDAD VENTILATORIA ALTERADA DE FORMA MODERADA O ACENTUADA (FEV1 < 60%) DURANTE FASES DE APARENTE ESTABILIDAD CLÍNICA.

ASMA LEVE INTERMITENTE ASMA LEVE PERSISTENTE ASMA LEVE INTERMITENTE Β2 AGONISTAS DE CORTA DURACIÓN A DEMANDA ↓ SALBUTAMOL (2 – 3 PUFFS) Β2 AGONISTAS DE CORTA DURACIÓN A DEMANDA SALBUTAMOL (2 – 3 PUFFS) + MEDICAMENTO DE LARGA DURACIÓN CORTICOIDES INHALADOS A BAJAS DOSIS, ANTAGONISTAS DE LT, CROMOGLICATO, NEDOCROMILO O TEOFILINA

Asma moderado 2 – 3 MESES ( HASTA 16mg/d) cromoglinato BUDESONIDE BECLOMETASONA 2 – 3 MESES ( HASTA 16mg/d) cromoglinato

Asma grave ESTADIO 1 ESTADIO 2 ESTADIO 3 a b c

PREVENCIÓN DE LAS CRISIS ASMÁTICAS DANIEL L. RODRÍGUEZ MARTÍNEZ GRUPO 7-A

Exacerbaciones Crisis de asma Episodios de Disnea y Sibilancias (minutos - horas). Exacerbaciones Aumento de reactividad – función pulmonar inestable

“Programa nacional de educación y prevención del asma” Síntomas crónicos diurnos y nocturnos mínimos o ausentes Exacerbaciones mínimas o ausentes No están limitadas la actividades No hay ausencias escolares o laborales Uso mínimo de agonistas β2 de acc. Breve. RAM ausentes

PREVENCIÓN DE LAS CRISIS EDUCAR AL PACIENTE Identificar factores que aumentan la inflamación Identificar signos del mal control de la enfermedad: Uso de broncodilatadores Limitación física Despertares nocturnos Variaciones en FEM

Medidas preventivas Impedir o reducir: Eliminar Factores que mantienen e intensifican la gravedad del asma Eliminar Alergenos mas comunes del entorno

Medidas preventivas Ventanas cerradas No actividades campestres Suprimir reservorios de acararos: alfombras, cortinas colchones, almohadas de lana Recubrir con fundas no permeables a alergenos Lavado con agua caliente 65ºC. Evitar juguetes ( peluche o trapo ) Empleo de acariciadas No animales domésticos Cambio de actividad laboral (alergenos, sust irritantes)

Pacientes con intolerancia a AINE Paracetamol. Codeína + paracetamol. Dextropropoxifeno. Pentazocina, Tilitrina ó deriv mórficos.

Tratamiento del Status Asmático KRISTEL E. MEDINA RODRÍGUEZ GRUPO 7-A

Status Asmático: Definición Falla respiratoria progresiva debida a ASMA, en la cual formas de terapia convencionales han fallado. Chest 2001;119;1913-1929

Status Asmático: Clínica Tos y sibilancias. Disnea, aumento del trabajo respiratorio Ansiedad Falla respiratoria o cardiorrespiratoria. Predictores de falla respiratoria: Alt de conciencia Incapacidad para hablar MV disminuido o ausente Cianosis central Pulso paradójico

Status Asmático: Manejo Gasometría arterial: Temprano: Hipoxemia, hipocapnea. Tardío: Hipercapnea. Vigilar esfuerzo respiratorio, oximetría y nivel de conciencia = correlato clínico

Status Asmático: Manejo General: Monitoreo cardiorrespiratorio Oxígeno Fluidos: Secreciones Edema pulmonar

Status Asmático: Manejo ß agonistas Anticolinérgicos Corticoides Teofilina-Aminofilina Sulfato de Mg Heliox Intubación + VM

Status Asmático: Manejo ß agonistas: Estimulación ß2 de m. liso con relajación. Epinefrina, Isoproterenol, Terbutalina, Salbutamol. SC epinefrina → efectos CV Nebulización salbutamol 2.5 mg (4 cc SS) niños 5 mg adultos Nebulización continua vs Intermitente. Tto IV: Terbutalina 0.1-10 ug/kg/min Salbutamol 0.5-5 ug/kg/min Tto iv sólo en niños xq en adultos puede incrementar los efectos colaterales.

Status Asmático: Manejo ß agonistas: RAMs Taquicardia Prolongación del intervalo QT Arritmias HTA hta Hipokalemia *Salbutamol y terbutalina: taquicardia e hipotensión diastólica

Status Asmático: Manejo Anticolinérgicos: Bromuro de Ipratropio nebulizado: 250-500 ug c/6 hrs Efectos CV mínimos Adultos 500 ug.

Status Asmático: Manejo Corticoides: 100-150 mg de cortisol/100 cc Niños: Hidrocortisona IV 2-4 mg/kg c/4-6 hrs Metilprednisolona IV 0.5-1.0 mg/kg c/4-6 hrs Adultos: Hidrocortisona IV 200 mg o equivalentes. RAMs: Raros: hiperglicemia, HTA, psicosis aguda. Complicación de varicela

Status Asmático: Manejo Teofilina y Aminofilina: Después del tto estándar. Niños: 5 mg/kg bolo, seguido de 1 mg/kg/h infusión Adultos: 5 mg/kg bolo, seguido 0.4 mg/kg/h infusión Rango terapéutico estrecho (10-20 ug/ml) Toxicidad >15 ug/ml: N, V, taquicardia, agitación. >35 ug/ml: arritmias, hipotensión, convulsiones. Niños pequeños 0.1-0.8 mg/kg/h.

Status Asmático: Manejo Sulfato de Magnesio: Relajación m. liso por inhib del mov de Ca++. Niños: 25-75 mg/kg IV en 20 min. Adultos: 1-2 g IV en 20 min. RAMs: flushing y N en la infusión. >12 mg/dl: debilidad, arreflexia, depresión respiratoria, arritmias.

Status Asmático: Manejo HELIOX: 60-80% He Intubación y VM: Evitarse en lo posible: barotrauma + > broncoespasmo. Falla cardiorrespiratoria. Hipoxia severa Disminución del estado de conciencia Agotamiento progresivo

GRACIAS.