ANATOMIA DEL PERICARDIO

Fig. 15. 1 Normal pericardium Fig. 15.1 Normal pericardium. The parietal pericardium is lifted, showing extension enclosing the origin of great vessels. From Spodick.79

FUNCIONES DEL PERICARDIO Evita la dilatación brusca del corazón durante el ejercicio físico y la hipervolemia. Facilita el llenado auricular durante la sístole ventricular. Facilita la relación entre el corazón y los órganos adyacentes del tórax disminuyendo la fricción entre ellos. Impide el desplazamiento del corazón y la acodadura de los grandes vasos. Impide la diseminación de las infecciones del pulmón y pleura hacia el corazón.

FUNCIONES DEL PERICARDIO PERICARDIECTOMIA EFECTOS GENERALES Efectos macrofisiológicos debidos a la ausencia de la “contención de corazón”. Cambio en la interacción ventricular. Cambios en la inervación autonómica. Cambios en la hemodinámica de la aurícula derecha.

FUNCIONES DEL PERICARDIO EFECTOS ESPECIFICOS Cambios en el manejo de volumen intravascular. Sobrecarga de volumen pulmonar. Descenso de las resistencias periféricas durante el ejercicio máximo. Incrementos de los diámetros y volúmenes ventriculares. Incremento del volumen latido Incremento de la presión transmural ventricular izquierda. Dominancia de las cavidades izquierdas. Aumento de las presiones de las cavidades izquierdas.

PATOLOGIA DEL PERICARDIO PERICARDITIS AGUDAS. DERRAME PERICARDICO. TAPONAMIENTO PERICARDICO. PERICARDITIS CONSTRICTIVA.

I. Acute pericarditis (<6 weeks) A. Fibrinous B. Effusive (serous or sanguineous) II. Subacute pericarditis (6 weeks to 6 months) A. Effusive-constrictive B. Constrictive III. Chronic pericarditis (<6 months) A. Constrictive B. Effusive C. Adhesive (nonconstrictive) Classification of Pericarditis CLINICAL CLASSIFICATION

ETIOLOGIC CLASSIFICATION I. Infectious pericarditis A. Viral (coxsackievirus A and B, echovirus, mumps, adenovirus, hepatitis, HIV) B. Pyogenic (pneumococcus, streptococcus, staphylococcus, Neisseria, Legionella) C. Tuberculous D. Fungal (histoplasmosis, coccidioidomycosis, Candida, blastomycosis) E. Other infections (syphilitic, protozoal, parasitic) II. Noninfectious pericarditis A. Acute myocardial infarction B. Uremia C. Neoplasia 1. Primary tumors (benign or malignant, mesothelioma) 2. Tumors metastatic to pericardium (lung and breast cancer, lymphoma, leukemia) D. Myxedema E. Cholesterol F. Chylopericardium G. Trauma 1. Penetrating chest wall 2. Nonpenetrating H. Aortic dissection (with leakage into pericardial sac) I. Postirradiation J. Familial Mediterranean fever K. Familial pericarditis 1. Mulibrey nanisma L. Acute idiopathic M. Whipple's Disease N. Sarcoidosis III. Pericarditis presumably related to hypersensitivity or autoimmunity A. Rheumatic fever B. Collagen vascular disease (SLE, rheumatoid arthritis, ankylosing spondylitis, scleroderma, acute rheumatic fever, Wegener's granulomatosis) C. Drug-induced (e.g., procainamide, hydralazine, phenytoin, isoniazide, minoxidil, anticoagulants, methysergide) D. Postcardiac injury 1. Postmyocardial infarction (Dressler's syndrome) 2. Postpericardiotomy 3. Posttraumatic

Table 15.1 Major etiologies of acute pericarditis with estimated percentages.

PERICARDITIS AGUDA Proceso inflamatorio de la serosa con o sin derrame pericárdico acompañante. SINTOMA ESPECIFICO: Dolor torácico. SIGNO ESPECIFICO: Frote pericárdico.

TABLE 50–5. PAIN IN ACUTE PERICARDITIS VS. ACUTE ISCHEMIA DOLOR TORACICO TABLE 50–5. PAIN IN ACUTE PERICARDITIS VS. ACUTE ISCHEMIA ACUTE PERICARDITIS ACUTE ISCHEMIA COMIENZO SUBITO GRADUAL LOCLAIZACION PRECORDIAL IRRADIACION COMO EN EL ISQUEMICO, TRAPECIO IZQUIERDO MANDIBULA, AMBOS BRAZOS, ESPALDA… CUALIDAD OPRESIVO OPRESION “SUAVE” INSPIRACION AUMENTA NO DURACION PERSISTENTE > 30 MINUTOS POSICION SIN EFECTO POSTURA MEJORIA AL INCLINARSE HACIA DELANTE NTG MEJORIA From Spodick DH: The Pericardium: A Comprehensive Textbook. New York, Marcel Dekker, 1997.

PERICARDITIS DOLOR TORACICO Localización Irradiación Duración Síntomas asociados tos mareos odinofagia disfagia

PERICARDITIS AGUDA Exploración Física Frote pericárdico Inconstante y “caprichoso” Alta tonalidad Firme presión en borde paraesternal izquierdo Espiración forzada Inspiración, inclinado hacia delante o en decúbito lateral izquierdo. Puede llegar a tener tres componentes.

FROTE PERICARDICO

PERICARDITIS AGUDA Exploración Física Fiebre o Febrícula. Hallazgos exploratorios de otras causas de pericarditis.

PERICARDITIS AGUDA ELECTROCARDIOGRAMA 4 fases de Spodick

PERICARDITIS AGUDA Electrocardiograma

PERICARDITIS AGUDA Electrocardiograma FASE I

PERICARDITIS AGUDA Ecocardiograma “Normal” Derrame pericárdico.

PERICARDITIS AGUDA Radiografía de tórax Normal. Etiología. Cardiomegalia.

PERICARDITIS AGUDA Laboratorio Sanguíneo Leucocitosis. Incremento PCR. Elevación de CKMB, Troponina I.

PERICARDITIS AGUDA Diagnóstico Diferencial

PERICARDITIS AGUDA Diagnóstico Diferencial DIAGNOSTICO DIFERENCIAL ENTRE PERICARDITIS Y DOLOR ISQUEMICO ACUTE PERICARDITIS ISQUEMIA AGUDA (IAM) ENZIMAS CARDÍACAS Normal o elevadas Elevadas (infarto) FROTE PERICARDICO Presente en la mayoría de los casos Pericarditis epistenocárdica S3   Ausente Puede estar presente S4 Casi siempre presente S1   Intacto Duplicado CONGESTION PULMONAR Podría estar presente SOPLOS Ausente salvo que sea previo CIV, o IM

PERICARDITIS AGUDA Diagnóstico Diferencial ECG EN PERICARDITIS AGUDA Y SINDROMES CORONARIOS AGUDOS PERICARDITIS AGUDA ISQUEMIA AGUDA J-ST Elevación difusa, generalmente cóncava sin cambios reciprocos. Elevación localizada convexa Depresión segmento PR Frecuente Casi nunca Ondas Q anormales NO, salvo que exista un infarto previo Siempre que exista un infarto con elevación ST Ondas T Invertidas después de que el punto J retorne a su posición basal Invertida mientras que el segmento ST permanece elevado Arritmias Habitualmente ninguna Frecuentes Trastornos de la conducción Habitualmente ninguno

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE LA PERICARDITIS AGUDA MANIFESTACION DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Electrocardiograma Infarto Agudo de Miocardio Repolarización Precoz Isquemia / Infarto Stadio 3 Isquemia/infarto/miocarditis Dolor torácico Myocardial ischemia Angina Infarto Pleuritis Neumonia Dolor de parde torácica Embolia Pulmonar Taquipnea Enfermedad Pleuropulmonar Fallo cardíaco Frote Pericárdico Soplos Frote pleural Rudios de la pared torácia From Spodick DH: The Pericardium: A Comprehensive Textbook. New York, Marcel Dekker, 1997.

PERICARDITIS AGUDA TRATAMIENTO Tratamiento antiinflamatorio. Salicilatos. AINES (diclofenac, indometacina, Ibuprofeno –mejora el flujo coronario). Inhibición de la PgI2 en el pericardio. Ibuprofeno 300-800 mg/v.o./ 6-8 hrs 1-4 días. Colchicina 0.6 mg/v.o./ 12 hrs. Prednisona. Misoprostol o protectores de la mucosa gástrica

MIOCARDITIS/PERIMIOCARDITIS CLAVES DIAGNOSTICAS DE LA MIOCARDITIS 1. Cualquier cambio en ECG: cambios en el complejo QRS especialmente si es localizado o con evolución atípica. Elevación del ST de forma convexa, bloqueo intraventricular o cardíaco (bloqueo AV o del NS). 2. Cualquier arritmia ventricular en ausencia de cardiopatía. 3. Disfunción ventricular sin cardiopatía subyacente. a. Tercer ruido postpericardiocéntesis (en ausencia de pericarditis constrictiva) b. Edema pulmonar. c. insuficiencia cardíaca o en especial edema pulmonar postpericardiocéntesis d. Abnormal imaging and catheterization studies: (1) Cardiomegalia(2) hemodinámica anormal(en ausencia de pericarditis constrictiva)(3) Alteraciones segmentarias de la motilidad. 4. Taquicardia sinusal: a. Desproporcionada para fiebre, anemia o dolor torácico b. Persistencia de la taquicardia sinusal después de resolver las siguientes situaciones:

MIOCARDITIS/PERIMIOCARDITIS 5. Mialgias (Virus miotropo). 6. Pericarditis con derrame pericárdico. 7. Dolor torácico subesternal con o sin irradiación. 8. Marcadores enzimáticos elevados (troponina I). 9. Gammagrafía positiva con antimyosin–indium 111. 10. Presencia de factor de necrosis tumoral en miocardio en ausencia de insuficiencia cardíaca o shock séptico. 11. Imágenes positivas con99m technetium pyrophosphate. 12. Gadolinium (Gd)-67 scintigraphy Positiva; Gd-DTPA–enhanced RMN. 13. Test de polimerización positivo del fibrinógeno.

MIOCARDITIS/PERIMIOCARDITIS

DERRAME PERICARDICO 10-35 ml, ultrafiltrado plasmático. > 250 ml para ser detectado en Rx tórax. Hidropericardio, piopericardio, derrame pericárdico propiamente dicho (exudado), hemopericardio o quilopericardio.

DERRAME PERICARDICO EXUDADO Colesterol > 45 mg/dl LDH > 200 UI/L >60% suero. Proteínas > ½ suero. Pseudoexudado

ETIOLOGY/PATHOGENESIS OF ACQUIRED DISEASES OF THE PERICARDIUM* DERRAME PERICARDICO ETIOLOGY/PATHOGENESIS OF ACQUIRED DISEASES OF THE PERICARDIUM* MAJOR CATEGORIES† I. Idiopathic pericarditis (syndromes) II. Due to living agents—infectious, parasitic III. Vasculitis/connective tissue disease IV. Immunopathies/hypersensitivity states V. Diseases of contiguous structures VI. Disorders of metabolism VII. Trauma—direct, indirect VIII. Neoplasms—primary, metastatic, multicentric IX. Of uncertain pathogenesis or in association with various syndromes *Considerable overlap (e.g., categories III and IV, V and VIII). † See corresponding chapter sections for detailed outlines. Modified from Spodick DH: The Pericardium: A Comprehensive Textbook. New York, Marcel Dekker, 1997.

DERRAME PERICARDICO Curso Clínico 1. Puede ser Asintomático. 2. Hallazgo casual en la radiografía de tórax. 3. Aparecer en el curso clínico de una pericarditis con frote. 4. Repercutir sobre la función ventricular con las oscilaciones respiratorias.

DERRAME PERICARDICO ECG: Alternancia eléctrica. Microvoltajes -Mixedema-. Rx TORAX: Cardiomegalia: Silueta en “garrafa”. Derrame pleural uni/bilateral.

Fig. 15.6 Electrocardiogram of a patient with cardiac tamponade showing electrical alternans. From Shabetai.27

DERRAME PERICARDICO Radiografía de tórax

DERRAME PERICARDICO Ecocardiografía

DERRAME PERICARDICO Ecocardiografía

DERRAME PERICARDICO Tratamiento Pericardiocéntesis Compromiso hemodinámico. Hemopericardio. Piopericardio. Control de síntomas en grandes derrames.

DERRAME PERICARDICO Tratamiento EXAMINATION OF PERICARDIAL FLUID BASIC TESTS 1. Hematocrit and cell count 2. Stains: Gram, Ziehl-Nielsen, special 3. Cultures 4. Viral cultures; identification of appropriate immunoglobulins 5. Glucose; protein 6. Cytologic examination 7. Immunocytochemistry ADDITIONAL TESTS FOR ANTICIPATED DIAGNOSES 1. Lactate dehydrogenase 2. Rheumatoid factor; antinuclear antibody 3. Quantitative complement levels 4. Cholesterol 5. Pathologic examination of cell blocks; cytochemical staining 6. pH 7. Amylase 8. Adenosine deaminase 9. Carcinoembryonic antigen From Spodick DH: The Pericardium: A Comprehensive Textbook. New York, Marcel Dekker, 1997.

TAPONAMIENTO CARDÍACO Completar la reserva pericárdica de volumen. Incremento del llenado de pericardio supere la capacidad de estiramiento del pericardio parietal. La presión intrapericárdica supere la presión de llenado de cavidades derechas.

TAPONAMIENTO CARDÍACO

TAPONAMIENTO CARDÍACO

TAPONAMIENTO CARDÍACO El taponamiento cardíaco se define como una descompensación de la fase de compresión cardíaca como consecuencia de un incremento de la presiones intrapericárdicas.

Fig. 15. 2 Pressure–volume curve of the normal pericardium Fig. 15.2 Pressure–volume curve of the normal pericardium. As volume is added to the pericardial space a minimal change in intrapericardial pressure occurs. When the pericardial reserve volume is exceeded, a small further increment of added volume increases the pressure exponentially. From Spodick.79

TAPONAMIENTO CARDÍACO

Fig. 15. 9 The physiology of pulsus paradoxus Fig. 15.9 The physiology of pulsus paradoxus. (a) During inspiration the drop in intrathoracic pressure causes an increase in right-sided filling. The increase in right-sided volume occurs at the expense of left-sided filling with septal shift to the left. (b) The reduced left-sided volume causes a reduced stroke volume and lower aortic pressure during inspiration. Exp, expiration; Insp, inspiration; Ao, aorta; RV, right ventricle. Modified from Shabetai.27

Fig. 15.6 Electrocardiogram of a patient with cardiac tamponade showing electrical alternans. From Shabetai.27

TAPONAMIENTO CARDIACO Clínica Disnea. Dolor torácico. Taquicardia. Datos de bajo gasto cardíaco. Hipotensión.

TAPONAMIENTO CARDIACO Manifestaciones clínicas. Pulso paradójico. Signos de Kussmaul.

TAPONAMIENTO CARDIACO Diagnóstico Radiografía de tórax. Electrocardiograma. Estudio ecocardiográfico. Laboratorio sanguíneo. Cateterismo Cardíaco.

Fig. 15.7 Chest radiogram from a patient with a pericardial effusion showing typical ‘water bottle’ heart.

Fig. 15.8 Echocardiograph of a patient with a large circumferential pericardial effusion. LA, left atrium; RA, right atrium; RV, right ventricle; LV, left ventricle; PE, pericardial effusion.

Fig. 15.10 Doppler tracing of (a) mitral and (b) tricuspid inflow velocities in a patient with cardiac tamponade. Note the marked respiratory variation from inspiration (Insp) to (Exp) expiration. From Schutzman et al.32 with permission, © 1992 American Journal of Cardiology.

Fig. 15.13 Mitral and tricuspid Doppler velocities in a patient with constrictive pericarditis. Upper panel shows mitral inflow velocities E and A waves with an approximate 50% increase in E velocity from inspiration (Insp) to expiration (Exp). LA, left atrium; LV, left ventricle; RA, right atrium; RV, right ventricle. From Oh et al.44 Reprinted with permission from the American College of Cardiology.

DERRAME PERICARDICO Tratamiento EXAMINATION OF PERICARDIAL FLUID BASIC TESTS 1. Hematocrit and cell count 2. Stains: Gram, Ziehl-Nielsen, special 3. Cultures 4. Viral cultures; identification of appropriate immunoglobulins 5. Glucose; protein 6. Cytologic examination 7. Immunocytochemistry ADDITIONAL TESTS FOR ANTICIPATED DIAGNOSES 1. Lactate dehydrogenase 2. Rheumatoid factor; antinuclear antibody 3. Quantitative complement levels 4. Cholesterol 5. Pathologic examination of cell blocks; cytochemical staining 6. pH 7. Amylase 8. Adenosine deaminase 9. Carcinoembryonic antigen From Spodick DH: The Pericardium: A Comprehensive Textbook. New York, Marcel Dekker, 1997.

TAPONAMIENTO CARDIACO Diagnostico Diferencial Insuficiencia cardíaca. EPOC Asma bronquial

TAPONAMIENTO CARDIACO Tratamiento Perfusión de líquidos intravenosos. Contraindicados la administración de diuréticos Tratamiento de la causa subyacente. PERICARDICENTESIS. PERICARDIECTOMIA. “Ventana pericárdica”.

Fig. 15.11 Simultaneous right atrial and intrapericardial pressure and femoral artery pressure before (a) and after (b) pericardiocentesis in a patient with cardiac tamponade. (a) Reduced femoral artery (FA) pressure (scale 0–100) with equalization of right atrial (RA) and pericardial pressure (scale 0–40). Note the loss of diastolic y descent. (b) Improvement of femoral artery pressure and restoration of pericardial pressure to 0. Note the re-appearance of diastolic y descent. Modified from Lorell and Grossman.33

Fig. 15.12 Chest X-ray showing marked pericardial calcifications in a patient with constrictive pericarditis.

Fig. 15.14 Schematic representation of transvalvular and central venous flow velocities in constrictive pericarditis. During inspiration the decrease in left ventricular filling results in a leftward septal shift allowing augmented flow in the right ventricle. The opposite change occurs during expiration. This occurs as a result of the fixed cardiac volume dictated by the thickened pericardium. EA, mitral inflow; HV, hepatic vein; LA, left atrium; LV, left ventricle; PV, pulmonary venous flow; RA, right atrium; RV, right ventricle. From Oh et al.44 Reprinted with permission from the American College of Cardiology.

Fig. 15.15 Pressure recording in a patient with constrictive pericarditis. (a) Simultaneous right ventricular (RV) and left ventricular (LV) pressure tracings with equalization of diastolic pressure as well as ‘dip and plateau’ morphology. (b) Simultaneous right atrial (RA) and LV pressure with equalization of RA and LV diastolic pressure. Note the prominent y descent. From Vaitkus et al.80

Fig. 15.16 Kaplan–Meier survival curves in HIV-positive patients with and without pericardial effusion. From Heidenreich et al.54

Table 15.1 Major etiologies of acute pericarditis with estimated percentages.

Table 15.2 Main etiologic causes of constrictive pericarditis with estimated percentages. CABG, coronary artery bypass graft.