NEUMONIA AGUDA DE LA COMUNIDAD Instituto Prof. Dr. Raúl Vaccarezza Dr. Daniel Martinez Neumonólogo Instituto Prof. Dr. Raúl Vaccarezza ( UBA ) ( USAL )

NEUMONIA AGUDA DE LA COMUNIDAD DEFINICION: Infección aguda del parénquima pulmonar Se manifiesta por signos y síntomas de infección respiratoria baja Asociadas a un nuevo infiltrado en la Rx de Tórax producido por dicha infección Se excluyen pacientes infectados durante los 14 días post - internación

EPIDEMIOLOGIA 6° Causa de muerte general 5° Causa en > 65 años Incidencia global : 10-15 casos /1000 hab./año Mortalidad global :4% Mortalidad ambulatorios: 1% Mortalidad en internados: 14% Mortalidad ancianos: 18% Mortalidad geriátricos :30% Mortalidad inter/UTI : 37%

Neumonia en los etremos de la vida Incidence of IPD per 100,000 Population, England and Wales, 1998-2006 Incidence/100,000 Voiceover: The incidence of pneumococcal disease by age has a characteristic “U-shaped” distribution with peaks at extremes of age. The data in the graph show the incidence of IPD by age in England and Wales between 1998 and 2006.1 Approximately 5,000-6,000 cases of IPD are reported annually to the Health Protection Agency (HPA), Centre for Infections (CFI) from laboratories in England and Wales.2 Although some variation in the annual incidence of IPD in children and infants has been observed over these years, the incidence of IPD in adults remains consistent.2 Edad (años) Adapted from: Kaye P, et al. Poster presented at ESPID Brussels, June 2009. 4 Adapted from: Kaye, P, et al. Invasive Pneumococcal Disease (IPD) in England & Wales after 7-Valent conjugate vaccine (PCV7); potential impact of 10 and 13-valent vaccines. Presented at ESPID Brussels, June 2009 (poster). Available at: http://www.hpa.org.uk/web/HPAwebFile/HPAweb_C/1245581527892. Accessed September 9, 2009.

Metanalisis de Neumonia por Bacterias mas frecuentesa AGENT PATIENTS (n)b MORTALITY (%) Streptococcus pneumoniae 4,432 12.3 Haemophilus influenzae 833 7.4 Mycoplasma pneumoniae 507 1.4 Staphylococcus aureus 157 31.8 Klebsiella species 56 35.7 Pseudomonas aeruginosa 18 61.1 Escherichia coli 17 35.3 Voiceover: S. pneumoniae is a leading cause of community-acquired bacterial pneumonia (CABP), accounting for 25% to 35% of all cases requiring hospitalization.1 This slide lists data from a meta-analysis of 122 clinical studies on outcomes of CAP, that show S. pneumoniae is the most commonly isolated pathogen in cases of pneumonia requiring hospitalization. The data also show the high overall mortality of 12% due to CAP from S. pneumoniae infection.2 a Total (n) patients = 33,148 (127 study cohorts) b Patients in study cohorts reporting data Adapted from Fine MJ, et al. JAMA. 1996;275(2):134-141. Centers for Disease Control and Prevention. Prevention of pneumococcal disease: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR. 1997;46(RR-8):1-24. Fine MJ, Smith MA, Carson CA, et al. Prognosis and outcomes of patients with community-acquired pneumonia: a meta-analysis [review]. JAMA. 1996;275(2):134-141.

CLASIFICACION DE LA NAC SEGÚN EL LUGAR DE ATENCION ATENCION AMBULATORIA EN SALA EN UTI

ETIOLOGIA EN AMBULATORIOS Predomina S Pneumoniae , M Pneumoniae y Virus En > de 65 a ,. TBQ y con comorbilidad es frecuente H influenzae Frecuencia : S. pneumoniae 20% M. Pneumoniae 13. 6% Virus 10.6 % C. Pneumoniae 5.3 % Coxiella 2.4 % H. Infuenzae 1.8 % Polimicrobiana 11 % Mixta 16 % Legionella 0.6 %

ETIOLOGIA INTERNADOS EN SALA GRAL Predomina S Pneumoniae ( 20 a 60 %) H. Influenzae, M. Pneumoniae, C. Pneumoniae, S. Aeureus, BGNA, Legionella y virus incrementan su porcentaje relativo ( 10 % C/U )

ETIOLOGIA INTERNADOS EN UTI ( 10 A 35 % DE INTERNADOS X NAC ) S Pneumoniae BGNA , S. Aureus y H. Influenzae Legionella y Micoplasma Pseudomona aeruginosa (en ocasiones) En Gente Joven: Infección asociada a HIV Hantavirus Leptospirosis

PATOGENOS INTRACELULARES Mycoplasma Pneumoniae Chlamydia Pneumoniae Legionella Pneumoniae Citomegalovirus Virus respiratorios Pneumocystis Jirovecii

MANIFESTACIONES CLINICAS EN LA NAC Fiebre > de 38° Tos y expectoración mucopurulenta Dolor torácico Disnea Signos clínicos extrapulmonares

ETIOLOGIA Y FACTORES DE RIESGO BACILOS GRAM (-) Broncoaspiracion Hospitalizacion previa Tratamiento ATB previo Comorbilidad Pulmonar PSEUDOMONA

VARIABLES PREDICTORAS EN NAC Edad > 65 años Comorbilidades Hallazgos físicos Hallazgos radiográficos Exámenes complementarios de laboratorio

VARIABLES PREDICTORAS EN NAC Edad > 65 años Comorbilidades Hallazgos físicos Hallazgos radiográficos Exámenes complementarios de laboratorio

COMORBILIDADES EPOC Neoplasia Bronquiectasias IRC Diabetes ICC Alcoholismo Desnutrición Hospitalización <12 meses Neoplasia IRC ICC Hepatopatía ACV Esplenectomía Resistencia a neumococo G - Pseudomona

VARIABLES PREDICTORAS EN NAC Edad > 65 años Comorbilidades Hallazgos físicos Hallazgos radiográficos Exámenes complementarios de laboratorio

HALLAZGOS FISICOS FR > 30 X Min. TA diastólica < 60 o TA sistólica < 90mm Fc > 125 X min. Temperatura < 35°C o > de 40° C Convulsión o depresión del sensorio Evidencias extrapulmonares de infección

VARIABLES PREDICTORAS EN NAC Edad > 65 años Comorbilidades Hallazgos físicos Hallazgos radiográficos Exámenes complementarios de laboratorio

HALLAZGOS RADIOGRAFICOS Compromiso de > de 1 Lóbulo Cavitación Rápida progresión Derrame Pleural voluminoso o tabicado

VARIABLES PREDICTORAS EN NAC Edad > 65 años Comorbilidades Hallazgos físicos Hallazgos radiográficos Exámenes complementarios de laboratorio

LABORATORIO Leucopenia < 3000 Leucocitosis > 40000 o neutrófilos < 1000 X mm3 PaO2 < de 60 p PCO2 > 50 Creatinina > 2 mg/dl o Urea > de 50 mg/dl Hto < 30 % o Hb < 9 Acidosis Metabólica o coagulopatía PH < 7.35

RIESGO Y LUGAR DE ATENCION Presencia de 2 o más modificadores Gravedad X Exámen Físico Gravedad por Rx Tórax Gravedad por laboratorio Razones sociales Manejo ambulatorio no si Internación

INTERNACION si Internación En 1)1-2 de los siguientes Sala TA < 90/60 FR > 30 Urea > 50 Confusión Mental PaO2/Fio2 : < 250 Compromiso bilobar 2) Fallo Respiratorio con Potencial ARM 3) Fallo hemodinámico con Req. Inotrópi cos 4)Otras razones que requieran UTI no Internación En UTI si

EVALUACION DIAGNOSTICA Ambulatorio < 65 años S/ Comorbilidad A) Mínima: Rx Tórax (F) B) Máxima: Rx Tórax (F y P ) Esputo Hemograma Ambulatorios > 65 años C/ Comorbilidad A) Mínima: Rx Tórax (F) Laboratorio B) Máxima: Rx Tórax Laboratorio completo Esputo

En Internados No UTI A) Mínima : Rx Tórax (F) Laboratorio Esputo y Hemocultivos B )Máxima : Gases Ag en orina/ aspirado nasal/ cultivo de LP NAC Grave A) Mínima: Rx Tórax (F) Laboratorio Esputo y Hemocultivos Gases Ag en orina/ aspirado nasal/ cultivo de LP B) Máxima: ( se agrega) Exámenes especiales BAL

CATEGORIAS DE DIAGNOSTICO ETIOLOGICO DEFINITIVA 1) Aislamiento de un patógeno respiratorio en muestra estéril o > 10³ en cepillo 2) L. Pneumophyla o M . TBC en esputo 3) Detección de ATG de L Pneumophyla en orina 4) Sero conversión M . Pneumoniae / Coxiella / L. Pneumophyla ) Ac IgM > 1/120 contra Chlamydia Pneumoniae Seroconversión para VSR , Influenza 3, Parainfluenza 3 5) Influenza A y B en aspiración nasotraqueal 6) PCR para Mycobacteria Neumococo ( LP ) 7) PCR Mycoplasma y C Nemoniae

CATEGORIAS DE DIAGNOSTICO ETIOLOGICO B) Probable Aislamiento en cultivo de esputo Serología M. Pneumoniae > 1/64 Positiva C. Pneumoniae > 1/512 L Pneumophyla > 1/256 C Burnetti ( fiebre Q )1/ 64 C Psitacci > 132 Legionella Francisella Tularencis (Tularemia) ATG Urinario S Pneumoniae (Inmunocromatografía ) Positivo

INDEX DE NEUMONIA SEVERA Edad femenino edad-0 masculino edad- 10 Geriátricos 10 Comorbilidad Neoplasia 30 Insuf. Hepática 20 Insuf. Renal 10 Insuf. Cardiaca 10 Accidente vascular 10 Gases en sangre po2 < 60 mmHg 10 PH < 7.35 30 SaO2 <90% 10 Signos vitales Confusión mental 20 FR > 30/m 20 TA Sistólica <90 mm Hg 20 Tª < 35 o > 40 C 15 Taquicardia > 125 10 Laboratorio Urea > 30mg-dl 20 Na < 130mmol/l 20 Glucosa>250mg/dl 10 Hematocrito <30% 10 RX Derrame pleural 10 Fine MJ, Auble TE YearlyDM, et al. N Engl J Med 1997;336:243-250

INDEX DE NEUMONIA SEVERA Riesgo clase I < de 50 pts Riesgo clase II < de 70 pts Riesgo clase III entre 71-90 pts Riesgo clase IV entre 91-130 pts Riesgo clase V > 130 pts Clase I y II no requieren hospitalización Clase III cuidados en su domicilio Clase IV y V requieren internación Fine MJ, Auble TE YearlyDM, et al. N Engl J Med 1997;336:243-250

REGLAS PARA INTERNACION EN NAC Index de Neumonía severa (PSI) (Fine) Objeción No categoriza PO2 No considera factores sociales No puntúa cognición No valora ingesta oral 1/3 de clase I /III se interna

CURB-65 Confusión Urea de 30mg/dl Respiratoria ( FR > 30 ) Blood pressure ( Ta sistólica < 90 y diast <60 ) Edad > de 65 años 0 y 1 Tratamiento en su domicilio 2 En el Hospital 3 o más :Hospitalización ( si es 4 o 5 UTI) La BTS define NAC severa CURB 65 de 3 o más y 4 o 5 requieren UTI

NAC SEVERA Criterios Mayores Criterios Menores ARM TA < 90/60 Shock séptico 1 de 2 ( Ewing – 1996 , Chest ) Desplaza antigua clasificación de 10 criterios ) ( ATS - 1993) Criterios Menores TA < 90/60 PaO2FiO2 < 250 Afección Multilobar 2 de 3

NAC SEVERA Criterios Menores Criterios Mayores TA < 90/60 ARM PaO2FiO2 < 250 Afección Multilobar FR > 30 Ventilacion no invasiva Confusion Urea > 20 mg/dl GB < 4000 c/ml Plaquetas < 100000 c/ ml Hipotermia Criterios Mayores ARM Shock séptico (requerimiento de inotropicos > 4 hs ) Mandell et al. , 2007 IDSA / ATS

PSI y CURB 65 Escalas pronosticas de gravedad Validadas y recomendadas Capacidad de discriminar el riego de los pacientes de fallecer a los 30 días Sistematizan la decisión de ingreso al hospital

TRATAMIENTO DE LA NAC Empírico Microorganismos mas frecuentes Susceptibilidad ATB del lugar Gravedad de la NAC Factores de Riesgo

ESQUEMAS DE TRATAMIENTO ATB EMPIRICO GRUPO 1 AMBULATORIOS < 65 años S/Comorbilidades Gérmenes Intracelulares Neumococo ( > fc ) Amoxicilina 1° Lugar Correción a 72 horas no cambia pronóstico Alternativa o alérgicos: Macrólidos o doxiciclina > 65 años C/Comorbilidades H. Influenzae S.aureus BGNA Amoxicilina + IBL Alternativa o alérgicos: Levofloxacina Gatifloxacina Moxifloxacino

Grupo 2 ( internación en sala Gral.) Presencia de factores de riesgo de curso complicado Prevalencia de todos los gérmenes del grupo 1 < 65 , s/ comorbilidades ( Prevalece S . Pneumoniae): Ampicilina 1 g c/ 6 hr/ EV Alternativas: Claritromicina 500 mg c/ 12 Hr / EV Clindamicina 600 mg / 8 horas / EV Gatifloxacina 400 Mg c/ 24 / EV Levofloxacina 500 mg/ 24 hr / EV

Grupo 2 ( Internación en Sala Gral.) Presencia de factores de riesgo de curso complicado Prevalencia de todos los gérmenes del grupo 1 B) > 65 , c/ comorbilidades: Ampicilina – sulb o Amoxicilina – clav 1,5 g /c/8 horas / EV 1.5 g / C/ 8 hr / EV + Claritromicina o Ciproflozaxina 500 mg / C/12 h / EV 400 mg / C / 12 / EV

Grupo 3 A : ( s/ factores de riesgo para Pseudomona Aeruginosa) Amoxicilina –sulbactam + Claritromicina 500 mg C/12 hr / EV 1.5 g C/ 8 hr / EV Gatifloxacina 400 mg C /24 hr / EV Levofloxacina 400 mg C / 24 / EV Alternativa: Ceftriaxona 2g C / 24 / Ev Claritromicina o + o Cefotaxima 1 g C / 6 hr / EV Gatifloxacina o Levofloxacina Alérgicos: Gatifloxacina o + Clindamicina

Grupo 3 B : c/ Factores de riesgo para P Aeruginosa Cefepime 2 g/ c 12 h / EV o Piperacilina / Tazobactam 4,5 g c/ 8horas / EV + Ciprofloxacina Cefepime o Piperacilina / Tazobactam + Amikacina + Claritromicina Ceftazidime + Gatifloxacina 400 mg / c 24 horas / EV o Levofloxacina 750 mg c 24 horas / ev Alérgicos : Aztreonam 2 g C 8 horas / EV + Amikacina + Gati o Levofloxacina

NAC S / RESPUESTA AL TRATAMIENTO Infiltrado persistente o Fiebre o Expectoración o dolor torácico o Disnea con mayor persistente que el tiempo estimado de resolución Falta de respuesta temprana = 72 horas Tratamiento incorrecto o inapropiado? Patógeno inusual? Resistencia? Falta de respuesta tardía = 40 días (Alteración de los mecanismos de defensa) Gravedad de NAC Presencia de comorbilidad o complicaciones No es una NAC ( TEP / Eosinofilia / IC / Enferm. insterticial

TRATAMIENTO INAPROPIADO Error en la administración del ATB ( Dosis o Vía ) Mala Adherencia Insuficientes niveles plasmáticos o tisulares ( Nac bacteriémicas o c/ patología estructural del Pulmón como Bronquiectasias o Absceso ) Interacciones medicamentosas Resistencias naturales ( Ej H. Influenzae ) Etiología Viral Patógenos Inusuales ( M. TBC , Leptospirosis , Tularemia , Hongos , actinomices o PCP )

VACUNACION ANTINEUMOCOCCICA 23 serotipos ( Polisacaridos ) ( Incluye a los 6 de cepas resistentes ) Promueve ATC a las 3 semanas . Muy efectiva en Enfermedad Neumocóccica Invasiva ( 56 a 81 % ) Sugerencias : 1) > de 65 A 2) < de 65 con factores de riesgo ( ICC , EPOC , I hepática , IRC , DBT , Alcoholismo fístula de LCR ) 3) Asplenia ( Revacunar a los 5 años ) 4) Pacientes inmunocomprometidos ( Revacunar )

NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD Bibliografía NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD Guia practica elaborada por un comité de intersociedades MEDICINA (Buenos Aires) 2003; 63: 319-343 Manejo y avances de Neumonia adquirida en la comunidad. Ronald R Grossman, MD, FCCP. ACCP Pulmonary Medicine Review: 2009 ;25 Edicion Consenso en el manejo de la NAC Mandell LA, el al.. Sociedad Americana de infectologia /ATS Clin.Infect Dis 2007; 44:527-572 Neumonia adquirida de la comunidadad: update 2009 Guias de la BTS Thorax 2009;64;iii1-iii55

Neumonía? CASO 1 66 años Tabaquista Tos Expectoración Fiebre ATB Respuesta parcial

Neumonía? Rx 6 meses antes

Fibrobroncoscopía Lavado Carcinoma epidermoide NEUMONIA DISTAL Fibrobroncoscopía Lavado Carcinoma epidermoide

Tos expectoración y fiebre. Tratamiento con ATB Y mejoría *Tos expectoración y fiebre *Tratamiento con ATB Y mejoría *Ensanchamiento mediastinal ? Caso 2

NEUMONIA ASPIRATIVA ASOCIADA A ACALASIA Se realizó TAC de tórax

Caso 3 Metástasis pulmonares? Neumonía? Atipía pulmonar? Fiebre Edema cervical Supuración en cuero cabelludo

Metástasis pulmonares? Neumonía? Atipia pulmonar? Micosis? Nódulos pulmonares Derrame pleural Opacidades pulmonares

Neumonía probablemente a Estafilococo Cefalexina + Ciprofloxacina 4 semanas

Neumonía probablemente a Estafilococo Tomografía Normal

Neumonía ? Bronquioloalveolar? Mala elección de ATB? CASO 4 Pérdida de peso Fiebre Tos y expectoración mucosa Tabaquista Tratamiento Inicial: Claritromicina

Neumonía Mejoría clínica con Levofloxacina 500c/ 24hs

Neumonía? TBC? CASO 5 Dolor Torácico de 3 meses de evolución Tos seca Fiebre 38º

Neumonía Amoxicilina + Sulbactam 7 días

Caso 6 Tos, expectoración, fiebre, sibilancias 45 años Neumonía ?

Opacidades migratorias Neumonía?

Eosinofilia Pulmonar

CASO 7 *Fem., 80 años, *Tos, expectoración mucosa *Disnea CF III-IV *Deterioro del estado general Rx con imagen de consolidación, Con broncograma, en Lóbulo medio y LID NEUMONIA ??

Neumonía? COP? *Vidrio esmerilado *Zonas parcheadas *Zonas de consolidación

Broncograma aéreo Zonas de consolidación homogénea

Carcinoma Bronquioloalveolar por Citologia de esputo

Neumonía en estudio76 años Masculino Caso 8 Neumonía en estudio76 años Masculino

Bronquiolo alveolar X citología del LB

¡MUCHAS GRACIAS!