Diagnóstico, Prevención y Manejo de la Eclampsia Obstet Gynecol 2005;105:402-10. The American College of Obstetricians and Gynecologists. Volume 61, Number 10. 2006 Cerebral Hemodynamics in Preeclampsia. Prof. Dr. José Leonardo González Médico Ginecólogo Obstetra Médico Residente de Medicina Materno Fetal

Physicians' Board - Dr. Baha M. Sibai, M.D. Professor and Chairman Department of Obstetrics and Gynecology University of Cincinnati Dr. Sibai’s international notoriety in preeclampsia and eclampsia evolved as a result of his authorship or co-authorship of over 350 peer-reviewed publications in national and internationally circulated publications.

M o r t a l i d a d M a t e r n a

M o r t a l i d a d M a t e r n a “La muerte de una mujer mientras está embarazada o dentro de los 42 días siguientes a la terminación del embarazo, independientemente de la duración y el sitio del embarazo, debida a cualquier causa relacionada o agravada por el embarazo o su atención, pero no por causas accidentales o incidentales.”** **Organización Mundial de la Salud, Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades y Problemas relacionados con la Salud, Décima Revisión. Ginebra: OMS, 2001.

M o r t a l i d a d M a t e r n a

Ocurrencia de muertes maternas Ginecología y Obstetricia basada en nuevas evidencias 2008

Dr. José Leonardo González Médico Residente MMF

Clasificación de los Trastornos Hipertensivos en el Embarazo 1) Preeclampsia-Eclampsia. 2) Hipertensión crónica. 3) Hipertensión crónica con preeclampsia sobreagregada. 4) Hipertensión Gestacional.

Clasificación de los Trastornos Hipertensivos en el Embarazo Task Force elimina la dependencia de la proteinuria para el diagnóstico de preeclampsia.

Clasificación de los Trastornos Hipertensivos en el Embarazo

Diagnóstico de Preeclampsia

Introducción La Incidencia de Preeclampsia severa es de 0.9% en Estados Unidos. El curso clínico de la preeclampsia severa puede resultar en deterioro progresivo de la condición materna y fetal. Tradicionalmente el manejo se enfocaba en la seguridad materna con interrupción expedita. Zhang J,Meikle S, Trumble A. Severe maternal morbidity associadted with hypertensive disorders in pregnancy in the United States. Hypertens Pregnancy

Introducción Hay un acuerdo en que estas pacientes deben ser interrumpidas si la enfermedad se desarrolla > 34 semanas Pacientes con preeclampsia severa y gestación< 34 semanas ; varios autores han sugerido el manejo expectante en un intento de prolongar la gestación y el resultado perinatal. Sibai B, Mercer,Schiff, Friedman. Aggressive versus expectant management of severe preeclapsia atl 28 to 32 weeks gestacion.

ECLAMPSIA Es el desarrollo de convulsiones o coma inexplicable durante el embarazo o post parto en pacientes con signos y síntomas de preclampsia. Incidencia: 1/2000 a 1/3448 embarazos Hay mayor incidencia en embarazos múltiples y poblaciones sin un buen control prenatal.

RALPH WALDO EMERSON ¿Cómo se mide el éxito? Riendo a menudo y mucho; ganándose el respeto de gente inteligente y el cariño de los niños, consiguiendo el aprecio de los críticos honestos y aguantando la traición de falsos amigos; apreciando la belleza.

Fisiopatología de la Eclampsia Muchas teorías Muchos mecanismos Etiológicos Ninguno concluyente. Será la causa o efecto de la convulsión ??? Vasoconstricción cerebral Encefalopatía hipertensiva vasoespástica Edema o infarto cerebral Hemorragia cerebral Encefalopatía metabólica.

Diagnóstico de la Eclampsia. Es fácil en presencia de edema generalizado, hipertensión, proteinuria y convulsiones. Puede haber signos severos, o puede estar ausente la hipertensión 16 % y la proteinuria. Hipertensión es considerado el signo principal en Eclampsia y puede ser: H. Severa 160/110 (20 a 54 %) H. Leve 140-160/90-110 (30 a 60 %) H. Ausente en 16%

Diagnóstico de la Eclampsia. La H. severa es común en Eclámpticas anteparto (58%) y en eclámpticas antes de las 32 semanas (71%). La hipertensión puede estar ausente en Eclámpticas en gestación antes de 32 semanas en un 10%.

Diagnóstico de la Eclampsia. El diagnóstico de Eclampsia es asociado con proteinuria (1+ dipstick) Serie de 399 eclámpticas presentó proteinuria de 3+ o más en un 48% y estuvo ausente en un 14%.

Diagnóstico de la Eclampsia La ganancia anormal de peso (con o sin edema clínico) de 2 libras por semana durante el tercer trimestre puede ser el primer signo. Sin embargo el edema estuvo ausente en el 26% de 399 eclámpticas estudiadas por el autor.

Diagnóstico de la Eclampsia Si existen los síntomas severos el diagnóstico es más fácil. (Por lo menos un síntoma en el 59-75 % de los casos) Pueden aparecer antes o después de las convulsiones. Cefaleas persistente occipital o frontal 50 a 75 % Visión borrosa y fotofobia 19 a 32 % Dolor en epigastrio o HCD Alteración del estado mental

PLUTARCO Toda la vida del hombre no es nada más que un punto en el tiempo; disfrutémosla, por lo tanto, mientras dure y no la malgastemos sin sentido.

Momento de aparición de la Eclampsia Anteparto 38 a 53 % Post parto 11 a 44 % En el post parto ocurre en las primeras 48 horas y se han reportado casos hasta los 23 días (Investigar). Esto justifica el uso de MgSO4 durante la labor y 24 horas después si existe el diagnóstico de Preclampsia

Momento de aparición de la Eclampsia El 91% de los casos de Eclampsia ocurren después de las 28 semanas de gestación. El 7.5% de los casos ocurren entre la semana 21 a la 27. El 1.5 % ocurre cerca de las 20 Semanas. Se puede dar Eclampsia antes de la semana 20?

Patología Cerebral en Eclampsia Causa: hipoxia, isquemia, edema, hemorragia. En autopsia se ve microhemorragia intraparenquimatosa, edema. No necesariamente en las que sobreviven. Imagen cerebral no hace el diagnóstico.

Patología Cerebral en Eclampsia Test Neurodiagnóstico (EEG, CAT, Doppler, RMN y angiografía). EEG: es anormal en la forma aguda, pero no es patognomónico y no corrige con MgSO4. PL no es útil. CAT y RMN: edema, infarto en materia blanca y gris (Parieto-occipital 50%) Doppler y angiografía sugiere Vasoespasmo.

Patología Cerebral en Eclampsia La imagenología básica cerebral nos lleva a pensar en una encefalopatía hipertensiva como un modelo en las anormalidades de la eclámptica. Falla la autorregulación del flujo cerebral. (Vasodilatación o vasoespasmo).

Patología Cerebral en Eclampsia Teoría de la vasodilatación cerebral Vasoconstricción inicial Vasodilatación Hiperfusión local Edema vasogénico e intersticial. Teoría del vasoespasmo Ocurre por una severa hipertensión aguda Isquemia, citotoxicidad, edema e infarto.

Patología Cerebral en Eclampsia La Encefalopatía hipertensiva juega un rol principal en el desarrollo de la Eclampsia. Imágenes similares en ambas patologías. Se ve edema cerebral vasogénico en el 93 al 100% de mujeres eclámpticas. Pero las imágenes no ayudan en el diagnóstico, ni manejo de la eclampsia.

Patología Cerebral en Eclampsia Cuándo se indica la Imagenología? Déficit focal neurológico Coma prolongado Eclampsia Atípica En estos casos la hemorragia u otra anormalidad puede requerir otra farmacoterapia o cirugía.

HENRY VAN DYCK Debes estar contento de la vida porque te brinda la oportunidad de amar y de trabajar y de jugar y de contemplar las estrellas.

Diagnóstico Diferencial. La causa más común de convulsiones asociada con hipertensión y proteinuria asociada con el embarazo o en el postparto es ECLAMPSIA. Buscar otro origen en: Déficit neurológico focal Coma prolongado Eclampsia atípica.

Riesgos Maternos y Perinatales. Tasa de mortalidad materna hasta 14% En un estudio en E. U. se documenta que el riesgo aumenta en: mayores de 30 años, SCPN, raza negra, antes de la semana 28.

Riesgos Maternos y Perinatales. Se incrementa la morbilidad materna: Abruptio placentae 7-10% CID 7-11% Edema Pulmonar 3-5% Falla renal aguda 5-9% HELLP 10-15% Hematoma hepático 1% Igual prcentaje en Eclampsia y Preclampsia severa.

Riesgos Maternos y Perinatales. La muerte Perinatal se incrementa por la prematuridad. Abruptio placentae RCIU La tasa de Pretérmino es de 50% El 25% ocurre antes de la semana 32.

SANGRADO DE LA II MITAD DEL EMBARAZO DESPRENDIMIENTO DE PLACENTA Etiología: desconocida Factores de Riesgo Edad materna: edad avanzada Raza o etnia: más frecuente en americanos de origen africano Trastorno hipertensivo del embarazo: factor de riesgo más importante. La incidencia aumenta entre un 4 a 8.4% en casos de preclampsia agregada y los niveles se presión arterial son severos. Ruptura prematura de membranas: incidencia entre 4 y 12% Fumar: el fumar cigarrillos dobla la incidencia de desprendimiento y aumenta cinco y ocho veces si existe un THE Cocaína: asociado a un mayor porcentaje Traumas externos: accidentes automovilísticos, caídas y traumas directos al abdomen

SANGRADO DE LA II MITAD DEL EMBARAZO DESPRENDIMIENTO DE PLACENTA Diagnóstico clínico Depende de la edad gestacional y presencia de sangrado externo La visualización de la placenta hace el Dx definitivo: se observa coágulos desprendidos, oscuros y de diferentes tamaños; depresión en el área del desprendimiento. Triada: dolor abdominal, hipertonía uterina ( o polisistolia) y sangrado externo. No siempre esta presente.

Es la Eclampsia Prevenible? Patogénesis desconocida. Prevención Primaria: prevenir desarrollo de preclampsia. Prevención secundaria: prevenir convulsiones si hay diagnóstico de preclampsia. Prevención terciaria: prevenir subsecuentes convulsiones.

Es la Eclampsia Prevenible?. Han escuchado de: Uso de zinc, magnesio, aceite de pescado. Bajas dosis de aspirina, calcio. Vitamina C, E. Nueva revisión revela resultados mínimos y en otros no beneficiosos.

Es la Eclampsia Prevenible? Se debe detectar temprano la hipertensión gestacional o la preclampsia en estado leve. Brindar terapia preventiva: Monitoreo ambulatorio. Uso de algún antihipertensivo. Uso de MgSO4 en la labor y postparto.

Es la Eclampsia Prevenible? Ahora existe un 20% de mujeres eclámpticas sin síntomas previos y que no siguen progresión leve-moderado-severo-Eclampsia. Un 50% de mujeres Eclámpticas desarrollaron su primera convulsión intrahospitalariamente por lo cual se recomienda manejo ambulatorio estricto

Es la Eclampsia Prevenible? Algunos estudios recomiendan el uso de antihipertensivos para el manejo de la preclampsia leve y severa. El autor no lo recomienda en el manejo expectante.

Es la Eclampsia Prevenible? Se justificó el uso de MgSO4 profiláctico en mujeres hospitalizadas con diagnóstico de Preclampsia durante la labor y por 12 a 24 horas post parto. Esto disminuye el riesgo de eclampsia.

Es la Eclampsia Prevenible? Se valoró el uso de MgSO4 vs Diazepam, fenitoína y un coctel de (prometazina, clorpromazina, fetidine) y con el MgSO4 hubo menor recurrencia de convulsiones y disminuyó la mortalidad materna.

Tratamiento de la Eclampsia. Lo primero es soporte respiratorio y cardiovascular. ABC Oxígeno Monitor cardíaco, saturómetro DLI, depresor de lengua. GSA 92%

Tratamiento

Tratamiento de la Eclampsia. 2) Lo segundo es prevenir otra convulsión MgSO4 6g en 15-20 min seguido de dosis de mantenimiento 2g/h. No es necesario medir el Mg en suero, sólo si hay disfunción renal o ausencia de ROT. 10% de Eclámpticas tienen una segunda convulsión aún con MgSO4. Qué hacer?

Tratamiento de la Eclampsia. 3) Reducir la Presión sin llegar a la hipotensión: 140-160/90-110 Bolos de 5-10 mg de hidralazina o labetalol i.v. 20 a 40 mg c/15 min cuanto sea necesario. Nifedipina oral 10 a 20 mg c/30 min (no más de 50mg en una hora) Es raro el uso de nitroprusiato o nitroglicerina en eclampsia.

Tratamiento de la Eclampsia. 3) Reducir la Presión sin llegar a la hipotensión: 140-160/90-110. Los diuréticos no se usan para el manejo de la hipertensión excepto en Edema pulmonar.

Tratamiento de la Eclampsia 4) Vía de Interrupción: Convulsión = hipoxemia e hipercapnia materna. Producto = bradicardia, desaceleraciones, disminuye variabilidad, taquicardia compensatoria. Esto mejora espontáneamente en 3 a 10 min después de la convulsión

Tratamiento de la Eclampsia 4) Vía de Interrupción: NST no debe ser la causa para correr ha hacer una cesárea en una eclámptica y menos si la paciente está inestable. Si el NST alterado persiste más de 10 a 15 minutos a pesar de la Resucitación intraútero pensar en Abrupto placentae y Bienestar fetal incierto.

Tratamiento de la Eclampsia 4) Vía de Interrupción: En conclusión Eclampsia no es sinónimo de Cesárea. Se llevará a Cesárea valorando: Edad gestacional Condición fetal Presencia de labor Puntaje cervical de Bishop.

Tratamiento de la Eclampsia 4) Vía de Interrupción: El autor recomienda cesárea si: Eclampsia en <30 semanas, que no está en labor y Bishop<5 Si es parto vaginal usar oxitocina o prostaglandinas. Se recomienda el uso de opioides sistémicos o anestesia epidural en preclampsia severa.

Tratamiento de la Eclampsia Anestesia: En cesárea se recomienda epidural, raquídea o combinada. Anestesia regional contraindicada en la presencia de coagulopatía o trombocitopenia severa.

Tratamiento de la Eclampsia Anestesia: En mujeres con eclampsia la anestesia general aumenta el riesgo de broncoaspiración e intubación fallida. Fibra óptica Disponibilidad de Traqueostomía. Se puede premedicar con labetalol o nitroglicerina por hipertensión sistémica

Manejo en el Post- Parto Vigilar por 48 horas. Vigilar por severidad de la hipertensión y edema pulmonar (Líquidos) Valorar diuresis, balance hídrico, urianálisis. Oximetría de pulso. MgSO4 debe permanecer hasta 24 horas después del parto o 24 horas post convulsión.

Hemorragia Postparto Primaria – Temprana Atonía Uterina Restos Placentarios Coagulación Inversión Uterina Secundaria – Tardía Infección Restos ovulares Def. Coagulación heredados American College of Obstetricians and Gynecologists. Postpartum Hemorrhage. ACOG. Practice Bulletin N° 76, October 2006.

Manejo Activo del Tercer Periodo del Trabajo de Parto Una Práctica Simple para Prevenir HPP AMTSL (Active Management of the Third Stage of Labor) EVIDENCIA A Administrar profilácticamente un oxitócico (Oxitocina 10U ó Metilergonovina IV directas) Pinzar y seccionar tempranamente el cordón Traccionar controlada y continuamente el cordón

FACTORES DE RIESGO LAS CUATRO T: Tono Tejido Trauma Trombina

Manejo en el Post- Parto En pacientes con oliguria (<100ml/4h) se debe reducir la dosis de MgSO4. Se usan antihipertensivos orales (Nifedipina o labetalol) Labetalol 200mg c/8h hasta 2400mg/d. Nifedipina 10 mg c/6h hasta 120 mg/d. El autor recomienda nifedipina.

Manejo en el Post- Parto El uso de MgSO4 + Nifedipina puede producir depresión neuromuscular. Se han reportado 2 casos. En el estudio de Magpie Trial no se reportó en 1469 mujeres. Se puede revertir.

Subsecuentes embarazos en Eclámpticas Aumenta el riesgo de todas las formas de trastornos hipertensivos en posteriores embarazos en un 25%. Alta probabilidad de Eclampsia en el segundo trimestre. Tasa de recurrencia de Eclampsia es de 2%

Subsecuentes embarazos en Eclámpticas Dos estudios demuestran que la tasa de desarrollar hipertensión crónica es alta si la eclampsia es tardía >37 semanas. Eclampsia en multípara incrementa el riesgo de muerte por enfermedad cardiovascular y renal Ningún estudio habla de déficit neurológico después.

Conclusiones La patogénesis es desconocida No existe nada para predecir el desarrollo de Eclampsia en preclámpticas. No hay terapia efectiva para prevenir Eclampsia en etapa tardía MgSO4 es efectivo para prevenir alrededor del 50% de casos de eclampsia desarrollados en la labor o el post parto inmediato en mujeres con Dx de preclampsia.

JANE ADDAMS Uno no concibe el significado de la vida si le retiran todas las dificultades

Muchas Gracias Por su atención.