C de C SN Aníbal MARQUINA Gálvez SHOCK C de C SN Aníbal MARQUINA Gálvez Jefe UCI Quirúrgica Centro Médico Naval

O2 O2-Hb

S H O C K Generalidades Shock puede definirse como una condición en donde el Oxígeno transportado al cuerpo (Delivery oxygen: DO2) es inadecuado para generar ATP necesario para mantener la función e integridad de los tejidos Shock compensado: evidencia de deuda de O2 pese a estar hemodinamicamente estable y DO2 normal, con evidencia de acidosis tisular Shock compensado se presenta aproximadamente en: Cirugía cardíaca 50% UCI 50% Sépsis severa 80%

MODS SPLANCHNIC ISCHAEMIA GUT MUCOSAL ISCHAEMIA Global decrease in DO2 - Cardiac failure - Hypovolaemia - Hypoxaemia Regional decrease in DO2 - Cardiopulmonary by-pass - Hypovolaemia - Aortic cross-clamp - Portal venous obstruction Global increase in DO2 - Trauma - Infection SPLANCHNIC ISCHAEMIA Local decrease in DO2 GUT MUCOSAL ISCHAEMIA Loss of gut mucosal barrier function and TRANSLOCATION BACTERIA / endotoxin Activation of inflammatory pathways MODS

Condiciones Asociadas con Incremento de la Permeabilidad Microvascular Sepsis Anafilaxis S.D.R.A. Neumonía Aspirativa Neumonía Bacteriana o Viral Quemaduras C.I.D. Injuria por Inhalación Transfusión sanguinea masiva Sobredosis de Drogas Embolia de Líquido Amniótico Casí Ahogamiento T.E.C. Pancreatitis Tromboembolismo Trauma

SHOCK Pasos a considerar Hacer diagnóstico y estratificar Atención inicial en Emergencia y/o Sala de Hospitalización Admisión a una UCI Ver conveniencia de Monitoreo Invasivo Medidas de Soporte Total de Vida

Shock Es siempre una manifestación de una causa subyacente Hay inadecuado flujo sanguíneo para las necesidades tisulares de oxígeno Puede estar asociado a hipotensión Asociado con signos de hipoperfusión: cambios en el estado mental, oliguria, acidosis SHK 8 ®

Evaluación de la Perfusión Principalmente por nivel de conciencia Pulsos: desaparece cuando PA sistólica Radial < 80 mm Hg, Femoral < 70 mm Hg, Carotídeo < 60 mm Hg Fuerza, frecuencia, regularidad Llenado capilar ( <2seg ): Mejor signo de resucitación completa Piel: temperatura, color, humedad Diuresis

Tipos de Shock Hipovolémico Obstructivo Distributivo Cardiogénico SHK 10 ®

Shock Hipovolémico Gasto cardiaco disminuido Presiones de llenado disminuidas Incremento compensatorio de la resistencia vascular sistemica ®

Manejo del Shock Hipovolémico Resucitación con volumen – cristaloides, coloides Cristaloides de inicio Lactato de Ringer Salino normal (puede producir acidosis hiperclorémica por su alto contenido en Cloro) Escoger los fluídos de acuerdo a la perdida Sangre, cristaloides, coloides ®

Estimado de Pérdida Sanguínea y Fluídos Basado en la Presentación Inicial CLASE I CLASE II CLASE III CLASE IV Pérdida < 750 750 - 1500 1500 - 2000 > 2000 % vascular < 15 15 - 30 30 - 40 > 40 Frec.Card. < 100 > 100 > 120 > 140 PA N N Disminuída Disminuída Pulso N ó Aum. Disminuída Disminuída Disminuída FR 14 - 20 20 - 30 30 - 40 > 35 Diuresis > 30 20 - 30 5 - 15 Insignificante SNC Ansiedad L. Ansiedad M. Ans.y Confuso Conf.y Letárg. Remplazo (3:1) Cristaloide Cristaloide Cris.y Sangre Cris.y Sangre Advanced Trauma Life Support, 2000

Tipos de Shock Hipovolémico Obstructivo Distributivo Cardiogénico SHK 14 ®

Shock Obstructivo Gasto cardiaco disminuido Resistencia vascular sistemica incrementada Presiones de llenado variable dependiendo de la etiología Tamponamiento Cardiaco, neumotórax a tension, embolia pulmonar masiva

Tratamiento del Shock Obstructivo Alivio de la obstrucción Pericardiocentésis Tubo de toracostomía Tratamiento de la embolia pulmonar La administración de líquidos o inotrópos es solo de beneficio temporal

Tipos de Shock Hipovolémico Obstructivo Distributivo Cardiogénico SHK 17 ®

Shock Distributivo Gasto cardiaco normal o incrementado Resistencia vascular sistemica disminuida Presiones de llenado bajo o normal Sepsis, anafilaxis, causa neurogénica, e insuficiencia adrenal aguda SHK 18 ®

Tratamiento del Shock Distributivo Restaurar el volumen intravascular Si hay Hipotensión a pesar del tratamiento Usar Inotrópos y/o vasopresores Vasopresores para una PAM > 60 mm Hg Otras intervenciones dependiendo de la etiología ®

Intensive Care Med 2003;29:530-38

Criterios de Sépsis Intensive Care Med 2003;29:530-38 Parámetros Generales Parámetros Inflamatorios Parámetros Hemodinámicos Parámetros de Disfunción Orgánica Parámetros de Perfusión Tisular Intensive Care Med 2003;29:530-38

1. Parámetros Generales Fiebre > 38.3°C Hipotermia < 36°C Taquicardia > 90 ó >2SD para la edad Taquipnea > 30 Alteración del estado mental Edema significativo ó BH + > 20 ml/k/24h Hiperglicemia > 110 mg% en ausencia DM Intensive Care Med 2003;29:530-38

2. Parámetros Inflamatorios Leucocitosis > 12,000 Leucopenia < 4,000 Leucocitos normales con > 10% Bastones PCR > 2 DS Procalcitonina > 2 DS Intensive Care Med 2003;29:530-38

3. Parámetros Hemodinámicos Hipotensión arterial : PAS < 90, PAM < 70 ó Descenso de 40 mm Hg del basal ó 2SD para la edad SvO2 > 70% IC > 3.5 lt/min/m2 Intensive Care Med 2003;29:530-38

4. Parámetros de Disfunción Orgánica Hipoxemia ( PaO2/FiO2 < 300 ) Oliguria aguda < 0.5 ml/k/h por al menos 2 hs Incremento de Creatinina > 0.5 mg% Coagulopatía ( INR > 1.5 ó TTP > 60 s ) Ileo ( RHAs ausentes ) Trombocitopenia < 100,000 Hiperbilirrubinemia > 4 mg% Intensive Care Med 2003;29:530-38

5. Parámetros de Perfusión Tisular Lactato arterial > 3 mmol/lt Llenado capilar lento Intensive Care Med 2003;29:530-38

Shock Cardiogénico Contractilidad disminuida Presiones de llenado incrementadas, disminución del trabajo del ventriculo izquierdo, gasto cardiaco bajo Resistencia vascular sistemica incrementada - compensatoria

D i a g n ó s t i c o D i f e r e n c i a l d e S h o c k HALLAZGO SEPTICO CARDIOGENICO HIPOVOLEMICO Hipotensión arterial, taquicardia, taquipnea, trastorno de conciencia, oliguria y acidosis. GC REDUCIDO ? N O Si Si Onda de pulso Aumentado Disminuido Disminuida PA Diastólica Muy Disminuida Disminuida Disminuida Dedos Extrem. Calientes Frios Frios Llenado Lecho ungeal Rapido Lento Lento Sonidos Cardiacos Aumentados Bajos Bajos Temperatura Aum. o Dism. Normal Normal Leucocitos Aum. o Dism. Normal Normal Sitio de infecc. Presente No No FALLA CARDIACA ? NO S I NO Clínica Sepsis/MODS Angina/EKG Hemorr/Deshidr. Ingurg.Yugular No SI No Galope S3, S4 - +++ - Crepitantes - +++ - Rx Torax Normal Cardiom. Edema Normal

D i a g n ó s t i c o D i f e r e n c i a l d e S h o c k HALLAZGO SEPTICO CARDIOGENICO HIPOVOLEMICO Hipotensión arterial, taquicardia, taquipnea, trastorno de conciencia, oliguria y acidosis. A todos los pacientes en estado de Shock el paso mas Importante es la carga rápida de volumen, EXCEPTO EN EL SHOCK CARDIOGÉNICO FALLA CARDIACA ? NO S I NO Clínica Sepsis/MODS Angina/EKG Hemorr/Deshidr. Ingurg.Yugular No SI No Galope S3, S4 - +++ - Crepitantes - +++ - Rx Torax Normal Cardiom. Edema Normal

MEDIADORES EN EL SHOCK EICOSANOIDES: Activación de fosfolipasa A2 produce prostaglandinas, leucotrienes y Tromboxano. Factor Activador Plaquetario. B-ENDORFINAS TOXINAS BACTERIANAS: Endotoxinas. Otros: Exotoxina A, enterotoxinas, hemólisis, peptidoglicanos, dipeptido muramil y peptidos. CITOKINAS: producida por macrofagos y otras células. Como FNT, IL 1, IL 6. ANTIGENO-CELULA BLANCO COMPLEMENTO: C3A, C5A NEUTROFILOS: Proteasas, radicales de Oxigeno y otras enz. ENDOTELIO: Endotelina, Factor relajante endotelial.

SEPSIS Pasos a considerar Hacer diagnóstico y estratificar Atención inicial en Emergencia y/o Sala de Hospitalización Admisión a una UCI Ver conveniencia de Monitoreo Invasivo Medidas de Soporte Total de Vida

SHOCK La carga de volumen rapida y agresiva con una PCCP no mayor de 18 a 20 es el PRIMER PASO y el mas IMPORTANTE. Textbook of Critical Care Shoemaker, 3°Ed. 1995 ¿ Qúe Catéter usar ? ¿ Cuál es la vía de elección ? ¿ Qué Solución usar ? ¿ A que Velocidad infundir ?

Catéteres y Flujo La máxima velocidad de infusión de solución EV está determinada por el tamaño y diámetro del catéter y no por el tamaño de la vena en donde se infunde Ec. de Hagen - Poisseulle Q = P Pi r 8 u L Tipo de Longitud Flujo Catéter (cm) (ml/min) 9 French 14 843 Extensión 30 220 # 14 5 195 # 16 5 150 # 16 14 91 # 16 30 54 4

CRITALOIDES vs. COLOIDES PROPIEDADES VOLEMICAS INTRA EXTRA INTERS VASCU FLUIDO CELULAR CELULAR TICIAL LAR Dex 5 % 660 340 255 85 SS 1N ó L.Ringer -100 1100 825 275 SS Hipertónica -2950 3950 2690 990 Albumina 1000 500 500 Sangre Total 1000 1000 Basado en la infusión de 1 litro Critical Care Clinics, April 1993.

Estimado de Pérdida Sanguínea y Fluídos Basado en la Presentación Inicial CLASE I CLASE II CLASE III CLASE IV Pérdida < 750 750 - 1500 1500 - 2000 > 2000 % vascular < 15 15 - 30 30 - 40 > 40 Frec.Card. < 100 > 100 > 120 > 140 PA N N Disminuída Disminuída Pulso N ó Aum. Disminuída Disminuída Disminuída FR 14 - 20 20 - 30 30 - 40 > 35 Diuresis > 30 20 - 30 5 - 15 Insignificante SNC Ansiedad L. Ansiedad M. Ans.y Confuso Conf.y Letárg. Remplazo (3:1) Cristaloide Cristaloide Cris.y Sangre Cris.y Sangre Advanced Trauma Life Support, 5°Ed.1993

SHOCK ¿ Qúe Catéter usar ? - Abocath corto, 14 ó 16 gauge - Preferible dos catéteres ¿ Cuál es la vía de elección ? - La vía periférica: antecubital y/o yugular externa ¿ Qué Solución usar ? - Inicialmente cristaloide ¿ A que Velocidad infundir ? - A chorro hasta obtener pulso radial y/o PA sistólica de 90

S H O C K Manejo Inicial en Emergencia ó S.Hospitalización Colocar en Semifowler 30° - 45° Constatar permeabilidad de VIA AEREA Si trastorno de conciencia severo, ausencia de R. Tos ó deglución, considerar SNG ó TET Evaluar Frecuencia y profundidad de RESPIRACION Valor crítico: < 10, > 35, o superficiales. Considerar tendencia, edad extrema, desnutrición. Verificar presencia o ausencia de Cianosis. Suministrar Fuente de O2 apropiado a estado Si se cuenta con Pulsoximeter mantener al menos Saturación > 90 % (Recordar limitaciones en shock) AGA y criterio clínico para decisión de V. Mecánica

S H O C K Manejo Inicial en Emergencia u Hospitalización Reanimación con Fluídos Previamente evaluar y registrar: - Venas periféricas y Yugular a 45°: colapsadas - FC, PA: Taquicárdico, Hipotensión, Ortostatismo (Decúbito - Sentado: > 20 l/min, >10 mm Hg) - Ap. Respiratorio: ausencia de congestión - Precordio: Taquicardico, RC moderados, NO 3° ni 4°R - No Quemosis (Intersticio) - Diuresis: Oligúrico (Sonda Vesical) - Sensorio: algún grado de compromiso - Temperatura distal y llenado capilar A través de vía periférica con 2 catéteres cortos y gruesos, se inicia con S.Salina 0,9% ó Lactato Ringer a chorro hasta que aparezca pulso radial o PAS >= 90 mm Hg, SIN signos de sobrehidratación ó Falla Ventricular Izq. Si se infunden 2 Litros A CHORRO y NO respuesta inicio de DOPAMINA a no menos de 10 ug/k/min. PASE A UCI.

S H O C K Manejo Inicial en Emergencia ó S S H O C K Manejo Inicial en Emergencia ó S.Hospitalización Reanimación con Fluídos - Criterios de Sobrehidratación Ingurgitación Yugular a 45 - 90° FC que inicialmente disminuyó, nuevamente se incrementa PAS ó PAM se mantiene sin aumentar o tiende a disminuir Aparición de Crepitantes en bases ó aumento si existian con incremento de frecuencia respiratoria Presencia de 4° ó 3°R Sensorio no mejora más y tiende a empeorar Diuresis que había mejorado, disminuye Rx Tórax muestra Congestión pulmonar Empeoramiento de perfusión periférica

SEPSIS Pasos a considerar Hacer diagnóstico y estratificar Atención inicial en Emergencia y/o Sala de Hospitalización Admisión a una UCI Ver conveniencia de Monitoreo Invasivo Medidas de Soporte Total de Vida

SEPSIS Pasos a considerar Hacer diagnóstico y estratificar Atención inicial en Emergencia y/o Sala de Hospitalización Admisión a una UCI Ver conveniencia de Monitoreo Invasivo Medidas de Soporte Total de Vida

PARAMETROS HEMODINAMICOS EN SHOCK SEPTICO CARDIO OBSTRUC HIPOVO INICIAL GENICO TIVO LEMICO AD 0 - 2 8 12 - 18 0 - 2 VD 20-25 / 0-2 50/8 25 / 12-18 15-20/0-2 20-25/0-6 AP 50 / 35 25 / 12-18 15-20/2-6 PCCP 0 - 6 35 12 - 18 0 - 6 AO < 90/60 < 90/60 < 90/60 < 90/60 IC > 2.5 < 2.0 < 2.0 < 2.0 RVS < 1500 > 1500 > 1500 > 1500 RVP < 250 < 250 < 250 < 250

Monitoreo de la Perfusión Tisular GLOBAL Clínico Lactato VO2/DO2 Saturación S. Venosa Mixta Gradiente A-V (CO2) REGIONAL Tonometría Gástrica Otros Current Opinion in Critical Care, Feb 1997

MONITOREO HEMODINAMICO PVC I. yugular Rx Tórax RVP Rx Tórax, 2R pulmonar IC Conciencia, Diuresis, Llenado Capilar, Temperatura distal PCCP Rx Tórax, Crepitantes, RVS P. Arterial, P.A. Diastólica FC Las decisiones terapéuticas basadas solo en “números” siempre son inapropiadas

IDO2 IVO2 MONITOREO OXIMETRICO Sat O2 Hb Hb PO2 IDO2 IVO2 Las decisiones terapéuticas basadas solo en “números” siempre son inapropiadas

LACTATO SERICO Ventajas Desventajas Fisiológicamente aceptable (metabolismo anaeróbico) Buena correlación con resultados clínicos Fácil determinación y muestra pequeña de sangre Incremento puede ser por incremento de glicosisis Endotoxinas puede aun. por inh. piruvato deshidrog. Clearance retardado puede prolongar hiperlactatemia Fenómeno de "Washout" durante el tratamiento Incremento durante hemofiltración (buffer exógeno) No información de flujo sanguíneo regional Desventajas

TONOMETRIA GASTRICA Ventajas Desventajas Permite un acercamiento a hipoxia / isquemia regional Mucosa intestinal particularmente sensible a isquemia Mucosa intestinal particularmente de riesgo a isquemia Buena correlación con resultados clínicos Necesidad de Bloqueadores H2 ? Asumir que Bicarbonato sérico es igual que el intestinal Tubo Nasogástrico no siempre es necesario o contraindicado Relativamente incomodo Material costoso Influencia en la nutrición ? Desventajas

SEPSIS Pasos a considerar Hacer diagnóstico y estratificar Atención inicial en Emergencia y/o Sala de Hospitalización Admisión a una UCI Ver conveniencia de Monitoreo Invasivo Medidas de Soporte Total de Vida

Reto de Fluídos Con PVC: Regla 5 – 2 Si PVC es de: Si variación es de: < 8 = 2OO cc/1O' < 2 = continuar 8–14= 1OO cc/1O' 2–5 = esperar 1O' > 14= 5O cc/1O' > 5 = SUSPENDER Con PCCP: Regla 7 – 3 Si PCCP es de: Si variación es de: < 12 = 2OO cc/1O' < 3 = continuar 12–16= 1OO cc/1O' 3–7 = esperar 1O' > 16 = 5O cc/1O' > 7 = SUSPENDER

Presión Oncótica Medición de la PO ó calcularla PO = 2.1 (PT) + 0.16 (PT) + 0.009 (PT) PO requerida en paciente crítico = 18 a 20 se consigue con 5.5 de PT PO - PCCP > 8 2 3

SHOCK

CORRECCION DE ACIDOSIS METABOLICA • Cuando pH < 7.2 (ó HCO3 < 1O) 1. Acción depresora de miocardio 2. Sensibiliza a arritmia 3. Dilatación arteriolar – Hipotensión 4. pCO2 min 15 –> pequeñas variaciones produce gran cambio en pH • Como corregir ? Déficit = (Deseado – Medido) x peso x O.4 • Ejemplo: Pac. 7O kg, con HCO3 = 7 ––> 15 Deficit = ( 15 – 7 ) x 7O x O.4 = 224 mEq 2O mEq ––––– 1 amp de HCO3 8.4 % 224 mEq ––––– 11 amp. La mitad en 1 hora y el resto en 4 horas

SHOCK Paciente fallece principalmente por disfunciones orgánicas que progresan a fallas y que no tienen medidas de soporte Por lo tanto es vital evidenciar que Disfunciones desaparezcan rápidamente o mejor aún evitar que se presenten Esto último debe ser la guía de nuestras medidas terapéuticas