Julio Sandoval Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez Mexico Diagnostico y tratamiento de tromboembolia pulmonar Masiva Congreso de la AAMR Mar del Plata, Argentina Octubre del 2014 Julio Sandoval Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez Mexico

Pulmonary Embolism n (%) Diagnosis Pulmonary Embolism n (%) n Massive Non massive Total Ischemic (271) 18 (6.6) 24 (8.8) 42 (15.5) Valvular (283) 36 (12.7) 35 (12.3) 61 (21.3) CHD (330) 32 (9.7) 44 (13.3) 76 (23) Other (148) 26 (16.2) 29 (19.5) 53 (35.8) Total (1032) 100 (9.6) 132 (12.7) 232 (22.4) Chest 2006; 129: 1282

OCURRE en las primeras horas !! La muerte en TEP aguda masiva ocurre por falla ventricular derecha…. OCURRE en las primeras horas !!

Major Pulmonary Embolism: Review of a Pathophysiologic Approach to the Golden Hour of Hemodynamically Significant Pulmonary Embolism. Kenneth E. Wood, Chest 2002; 121: 877

Efecto de la disfunción ventricular derecha en la mortalidad a corto plazo Kreit JW, Chest 2004

Sobrecarga Aguda de Presión Fisiopatología de la FVD Vlahakes GJ, et al Circulation 1981. Sobrecarga Aguda de Presión  Presión VD Disfunción VD Isquemia  Presión Perfusión Coronaria Dilatación VD IT  GC Derecho Tensión VO2 Hipotensión Arterial  Distensibilidad VI  Gasto Cardíaco  Precarga VI

NORMAL DILATACION VD 7 7

LA ESTRATIFICACIÓN DE RIESGO ES EL PRIMER PASO !! En el manejo de la TEP aguda….. LA ESTRATIFICACIÓN DE RIESGO ES EL PRIMER PASO !!

Estratificación de riesgo de acuerdo a la mortalidad temprana esperada On this basis, and according to the guidelines of the European Society of Cardiology the high risk patients, with a more than 15 percent chance of early mortality, are those who are in shock or with systemic hypotension and these patients have to receive thrombolysis o embolectomy European Heart Journal (2008) 29, 2276–2315

Angiotomografía pulmonar

tep aguda masiva tratamiento

European Heart Journal 2014 doi:10.1093/eurheartj/ehu283

Sobrecarga Aguda de Presión Tratamiento de la FVD – TEP Alto riesgo Sobrecarga Aguda de Presión Presión VD Disfunción VD Isquemia Presión Perfusión Coronaria Dilatación VD IT GC Derecho Tensión VO2 Hipotensión Arterial Distensibilidad VI Gasto Cardíaco Precarga VI Wood KE, Chest 2002; 121: 877 European Heart Journal (2008) 29, 2276–2315

Task Force for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2008;29:2276-2315.

Sobrecarga Aguda de Presión Tratamiento de la FVD – TEP Alto riesgo Sobrecarga Aguda de Presión Presión VD Disfunción VD Isquemia Presión Perfusión Coronaria Dilatación VD IT GC Derecho Tensión VO2 Hipotensión Arterial Distensibilidad VI Gasto Cardíaco Precarga VI Wood KE, Chest 2002; 121: 877 European Heart Journal (2008) 29, 2276–2315

Disminución de la poscarga Trombolisis

Los trombolíticos Promueven la lisis de las moléculas de fibrina Enzimas que convierten el plasminógeno del paciente en plasmina. La plasmina es una proteasa que parte la fibrina en diferentes sitios liberando productos de degradación incluyendo el dímero D En los 1930s se descubrió que ciertas especies de Estreptococos hemolíticos producían Estreptoquinasa que lisaba coágulos de fibrina En los 1950s se demostró que su infusión disminuía o eliminaba el trombo en un modelo trombosis vascular en conejos. Misma década, Maurice Guest, fisiólogo de la Universidad de Texas, descubre la Uroquinasa. Todd JL, Tapson V. CHEST 2009; 135:1321–1329

Los trombolíticos 1957, Laboratorio Lederle, produce la estreptoquinasa y se documenta el primer éxito en el IAM 1960s se documenta su utilidad en humanos con TEP masiva: mejoría angiográfica notable Final de los 1960s el NHLI apoya el primer estudio randomizado: Uroquinasa vs Placebo en TEP aguda. En 1970 el UPET muestra aumento en la resolución del trombo: no demuestra beneficio en la supervivencia Final de los 1970s se descubre el activador recombinante de plasminógeno tisular (rt-PA) Desde los 1980s investigación continua de TT en ETVP Todd JL, Tapson V. CHEST 2009; 135:1321–1329

Trombolíticos disponibles Circulation 2011; 123: 1788

Rápida resolución del trombo

Disminución de la presión pulmonar Circulation 2011; 123: 1788

Total pulmonary resistance after fibrinolytic therapy for pulmonary embolism (data from controlled trials, A Torbicki J-P Bassand)

Beneficio hemodinámico potencial a largo plazo Circulation 2011; 123: 1788

Los trombolíticos Beneficios potenciales Mas rápida resolución de síntomas (dolor, disnea, estrés) Estabilización de función cardiovascular sin necesidad de soporte ventilatorio o vasopresor Reducción de daño VD, mejor tolerancia al ejercicio, previene recurrencia y aumenta la probabilidad de supervivencia Daño potencial Hemorragia fatal o incapacitante (HIC) Hemorragia menor que resulta en prolongación de hospitalización y necesidad de transfusión

Circulation 2011; 123: 1788

Comparado con Heparina, la Trombolisis: Thrombolysis Compared With Heparin for the Initial Treatment of Pulmonary Embolism. A Meta-Analysis of the Randomized Controlled Trials Susan Wan, et al. Circulation 2004; 110: 744 11 Estudios; 748 pacientes Comparado con Heparina, la Trombolisis: Reducción NO significativa en Muerte o Recurrencia (6.7 % vs 9.6 %; OR 0.67, 95% CI 0.40 – 1.12) Aumento no significativo de sangrado mayor (9.1% vs 6.1%; OR 1.42, 95% CI 0.81 – 2.46) Aumento significativo en sangrado menor (22.7% vs 10%; OR 2.63, 95% CI 1.53 – 4.54)

Análisis de los estudios que incluyeron TEP Masiva Thrombolysis Compared With Heparin for the Initial Treatment of Pulmonary Embolism. A Meta-Analysis of the Randomized Controlled Trials Susan Wan, et al. Circulation 2004; 110: 744 1.98 (1.00-3.92) 15/126 (11.9) 28/128 (21.9) Sangrado Mayor 0.47 (0.20-1.10) 16/126 (12.7) 8/128 (6.2) Muerte 0.61 (0.23-1.62) 9/126 (7.1) 5/128 (3.9) Recurrencia 0.45 (0.22-0.92) 24/126 (19) 12/128 (9.4) Recurrencia o muerte OR (95% CI) Heparina n/N (%) Trombolisis Desenlace Análisis de los estudios que incluyeron TEP Masiva Susan Wan, et al. Circulation 2004

Thrombolytic therapy in unstable patients with acute pulmonary embolism: Saves lives but underused Stein P and Matta F. Am J Med 2012; 125: 465-470

PEITHO – Resultados La meta primaria se redujo en 56% en los pacientes con heparina + tenecteplase (2.6 vs 5.6%, p = 0.015). El colapso hemodinámico ocurrió en 1.6% de los pacientes asignados a heparina + tenecteplase vs. 5% en los asignados a heparina más placebo Las muertes fueron bajas y similares en ambos grupos (1.2% heparina/ tenecteplase vs. 1.8% heparina/placebo). El sangrado importante aumento en el grupo con tenecteplase: 6.3% vs. 1.5%. Se reportaron 10 EVC hemorrágicos en el grupo tenecteplase y solo 1 en grupo con placebo Los pacientes menores de 75 años tuvieron menor EVC hemorrágicos (1.1%) Se anticipa una mejor estratificación de riesgo de sangrado en TEP S. Konstantinides, ACC 2013

PEITHO Estudio prospectivo, randomizado, doble ciego 1006 pacientes con diagnóstico confirmado de TEP aguda en 13 países (2007 – 2012) Estables hemodinámicamente pero con evidencia (ECO o TAC) de disfunción del VD y troponina positiva Randomizados a: heparina + tenecteplace o heparina + placebo La meta primaria fue muerte por cualquier causa o colapso hemodinámico dentro de los primeros 7 días. S. Konstantinides, ACC 2013

Conclusiones En el tratamiento de la TEP aguda, la estratificación de riesgo es el primer paso !!! La anticoagulación debe ser inmediata En el paciente con TEP de alto riesgo (masiva) debe actuarse con prontitud !!! El manejo hemodinámico es fundamental y debe orientarse en sentido fisiopatológico: Manejo apropiado de volumen Mantener presión sistémica Disminuir la poscarga a toda costa: En ausencia de contraindicación formal, la terapia fibrinolítica es lo indicado !! Contraindicación: Embolectomía (cirugía o intervención) Submasiva: mejor estratificación por riesgo de sangrado Allow me to conclude that although catheter embolectomy appears to be a relatively safe and effective procedure, it is not a substitute of thrombolytic therapy That from the worldwide experience it appears that the outcome with any of the techniques is better when various different techniques are combined That , although no controlled trials are available, the clinical outcomes with catheter embolectomy appear to be similar to those of surgical embolectomy. Perhaps a prospective controlled trial comparing these interventions would be useful. and That due to the lack of data, catheter embolectomy should not be currently used in the setting of hemodynamically stable pulmonary embolism.

Trombolíticos en TEP Aguda ESC Guidelines 2008 Deben usarse en pacientes con choque cardiogénico o hipotensión persistente Puede considerarse en pacientes seleccionados de riesgo intermedio No debe usarse en pacientes de riesgo bajo AHA Statement 2011 Es razonable en pacientes con TEP masiva y riesgo aceptable de sangrado Puede considerarse en pacientes con TEP submasiva y bajo riesgo de sangrado No recomendada en pacientes con TEP de bajo riesgo ACCP Guidelines 2012 Con hipotensión y sin riesgo elevado de sangrado sugerimos TT Pts. seleccionados sin hipotensión y bajo riesgo de sangrado, con mala evolución sugerimos TT TEP aguda NO asociada con hipotensión: en contra de TT EHJ 2008; 29: 2276 Circulation 2011; 123: 1788 Chest 2012; 141 (2) (Suppl): e419

Trombolíticos en TEP aguda La decisión de utilizar TT en TEP depende del juicio del clínico en su valoración de la severidad, pronostico y riesgo de sangrado Todo paciente debe tener rápida estratificación Al utilizarlos: Se recomienda administración venosa periférica Se recomiendan infusiones de corta duración No todos responden Contraindicación no infrecuente EHJ 2008; 29: 2276 Circulation 2011; 123: 1788 Chest 2012; 141 (2) (Suppl): e419

Contraindicaciones TF Absolutas Relativas EVC hemorrágico o EVC de origen desconocido EVC isquémico 6 meses previos Daño o neoplasmas SNC Trauma mayor/cirugía/ daño en cráneo (3 sem) STD en el ultimo mes Cualquier sangrado conocido ATI 6 meses previos Anticoagulación oral Embarazo o 1 semana PP Punción No-compresible RCP traumática Hipertensión refractaria (PAS > 180) Enfermedad hepática Endocarditis Ulcera péptica activa MAPPET: 193/ 478 (40%) Tuvieron una contraindicación ICOPER: 66/ 304 (21.7%) Tuvieron sangrado mayor ESC Guidelines . EHJ 2008; 29: 2276

Embolectomía quirúrgica en el tratamiento de TEP masiva Propuesta por Trendelenburg en 1908 Realizada con éxito por primera vez por Kirschner en 1924 60 – 90’s: Reservada a casos muy graves (choque cardiogénico) Mortalidad 16 – 64% 1999 grupo del Brigham & Women’s Hospital en Boston, cambia el abordaje: diagnostico rápido e intervención temprana. En 2002 comunican SV del 89% en 29 casos F. Trendelenburg. Ueber die operative Behandlung der Embolie der Lungenarterie. Verhandlungen der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie. Archiv für klinische Chirurgie, Berlin, 1908, 86: 686-700. M. B. Kirschner. Ein durch die Trendelenburgsche Operation geheilter Fall von Embolie der Art. pulmonalis. Archiv für klinische Chirurgie, Berlin, 1924, 133: 312-359. Aklog L, et al. Acute pulmonary embolectomy: A contemporary approach. Circulation 2002; 105: 1416-1419

47 pacientes (24 – 86 años) con TEP masiva Modern surgical treatment of massive pulmonary embolism: Results in 47 consecutive patients after rapid diagnosis and aggressive surgical approach. Leacche M, et al. J Thorac Cardiovasc Surg 2005; 129: 1018 47 pacientes (24 – 86 años) con TEP masiva Indicaciones: Contraindicación para TF (45%), falla de Tx médico (10%), DVD (32%) 12 (26%) en choque; 6 (11%) en paro cardiaco 3 muertes operatorias (6%) FW: 27 (2 – 50) meses. 6 muertes tardías (Ca) SV a 1 y 3 años: 86 y 83%

Abordaje multidisciplinario Diagnostico rápido TAC contraste para definir localización y extensión ECO – TT para documentar la existencia de disfunción del VD Tratamiento quirúrgico inmediato Esternotomía media BP Cardiopulmonar Normotermia o hipotermia moderada Sin cardioplejia de paro (a menos que CIA) Remoción directa del trombo (fórceps) Aklog L, et al. Circulation 2002; 105: 1416-1419

Modern surgical treatment of massive pulmonary embolism: Results in 47 consecutive patients after rapid diagnosis and aggressive surgical approach. Leacche M, et al. J Thorac Cardiovasc Surg 2005; 129: 1018

Mortalidada operatoria Otras series Autor n Indicaciones Tecnica Mortalidada operatoria SV largo plazo Kadner A, 2008 25 18 choque 8 en Paro BPCP hipotermia ligera Inmediata = 0 2 en hospital (8%) 4 muertes tardias Ahmed P 2008 15 DVD (80%) 40% con vasoactivos BPCP normotermia 10 con EP temprana SV 100% 5 con EP tardía (>24hs) 60% mortalidad SV global 20%

Management of unsuccessful thrombolysis in acute PE. Maneveau N, et al Management of unsuccessful thrombolysis in acute PE. Maneveau N, et al. Chest 2006, 129: 1043 488 pacientes recibieron TF (1995 – 2005) 40 (8.2%) No respondieron (inestabilidad hemodinámica persistente + DVD) : Embolectomía vs Retrombolisis

Guías para tratamiento avanzado en EP aguda Embolectomía Quirúrgica ESC ACCP Intervención terapéutica valiosa en pacientes con EP de alto riesgo en quienes la TF este absolutamente contraindicada Pacientes seleccionados, muy comprometidos, con riesgo muy alto de sangrado para trombolisis o tiempo insuficiente para que la trombolisis sistémica sea efectiva The task force for the diagnosis and management of acute PE of the ESC. Eur Heart J 2008; 133; 29: 2276 Kearon C, et al. Antithrombotic therapy for venous thromboembolic disease ACCP Evidence-based clinical practice guidelines. Chest 2008; 133: 454S

Disminución de la poscarga Intervencionismo

Embolectomía con catéter Fundamento El alivio de la poscarga del VD es lo más importante en el Tx de la FVD en TEP Existen contraindicaciones absolutas para TF; La TF no siempre tiene éxito La obstrucción central produce un  de la impedancia y es responsable de la FVD Su eliminación o desplazamiento hacia la periferia  la impedancia al VD

Calvin Jr. JE, et al. Circ Res 1985; 56: 40 Central vs Periférica Pulmonary artery constriction produces a greater RV dynamic afterload than lung microvascular injury Calvin Jr. JE, et al. Circ Res 1985; 56: 40

Eid-Lidt G, et al. Chest 2008; 134: 54. Fragmentación Disminución de la impedancia Eid-Lidt G, et al. Chest 2008; 134: 54.

Tecnicas de Embolectomia Percutanea Categorias Fragmentación Pigtail catheters; Rotatable pigtail (Cook Europe) Amplatz thrombectomy device (Bard - Microvena) Trombectomia por aspiración Greenfield embolectomy device (Boston Scientific/Mtech) Trombectomia Reolítica Hydrolyzer (Cordis) Angiojet Xpeedior (Possis) Mecanismos combinados: Aspirex (Straub Medical) There at least three categories of catheter interventional techniques The fragmentation technique that has been already discussed by Dr Hess The aspiration thrombectomy mainly associated with the use of the Greenfield device And the rheolytic thrombectomy which includes the use of devices such as the hydrolyzer, the oasis, and the angioJet Xpeedior Finally there techniques that involve combined mechanism and this is the case of the Aspirex, a device in which we have some recent experience

Muchas opciones Pigtail Greenfield AngioJet Xpeedior Aspirex

36 estudios (29 retrospectivos) Tasa de éxito = 86% N = 594 pts Edad = 53 (18-87)años 36 estudios (29 retrospectivos) Tasa de éxito = 86% Mayor éxito en estudios donde al menos 80% recibió trombolisis local asociada Complicaciones Menores 7.9% Mayores 2.4% 5 Muertes J Vasc Interv Radiol 2009; 20: 1431

Conclusiones La TEP masiva tiene una elevada mortalidad Debe actuarse con prontitud en el diagnóstico (angioTAC, ECO) y en el manejo Tratamiento fisiológicamente orientado: disminuir poscarga Reperfusión (trombolisis) es la indicada Contraindicaciones frecuentes; no siempre tiene éxito La embolectomía quirúrgica o no-quirúrgica (intervencionismo) son alternativas viables

Algoritmo Diagnóstico tep masiva

Conclusiones La TEP masiva tiene elevada mortalidad Debe actuarse con prontitud y certeza La muerte ocurre por FVD Manejo fisiopatológicamente orientado La trombolisis está bien indicada Frecuentemente contraindicada No siempre tiene éxito La embolectomía quirúrgica y no-quirúrgica (intervencionismo) son alternativas viables

Conclusiones II El papel de la embolectomía percutánea en el tratamiento de la TEP masiva no ha sido definida Experiencia limitada No estudios clínicos controlados Es posible realizarla. La fragmentación es atractiva Sola o Combinada, debe formar parte de nuestra terapéutica

La TEP de riesgo intermedio “Submasiva” Controversia La TEP de riesgo intermedio “Submasiva”

El valor pronostico de la DVD

Major Pulmonary Embolism: Review of a Pathophysiologic Approach to the Golden Hour of Hemodynamically Significant Pulmonary Embolism. Kenneth E. Wood, Chest 2002; 121: 877

European Heart Journal (2008) 29, 2276–2315

El valor pronóstico de la sobrecarga de presión del VD Ecocardiografía (VD/VI) > 0.9 predice Aumento de la mortalidad hospitalaria (OR=2.6) Embolia recurrente (frecuentemente fatal) Angiotomografía pulmonar es una alternativa a la ecocardiografía Establece diagnóstico Valora la relación del tamaño VD/VI Fremont B. Chest 2008;133: 358 Arch Intern Med 2006; 166: 2151

Valor pronóstico de los niveles de troponina en EP – Metanálisis 1,985 pacientes con EP; de 20 estudios 20% de 618 con niveles elevados murieron 3.7% de 1,367 con niveles normales murieron En pacientes hemodinámicamente estables los niveles elevados de troponina incrementaron la mortalidad 6 veces Circulation 2007; 116: 427-433

Estratificación de riesgo de acuerdo a la mortalidad temprana esperada Patients at intermediate risk, that is with a three to fifteen chance of early mortality are those who are hemodynamically stable but they have evidence of either RV dysfunction or myocardial injury. These patients have to be admitted to the hospital for further assessment and follow-up European Heart Journal (2008) 29, 2276–2315

Estratificación de riesgo de acuerdo a la mortalidad temprana esperada Finally, patients a low risk of early mortality are hemodynamically stable and don't have evidence of RV dysfunction or myocardial injury. These patients are eligible for early discharge or home treatment. European Heart Journal (2008) 29, 2276–2315

Análisis de los estudios que excluyeron TEP Masiva Thrombolysis Compared With Heparin for the Initial Treatment of Pulmonary Embolism. A Meta-Analysis of the Randomized Controlled Trials Susan Wan, et al. Circulation 2004; 110: 744 0.67 (0.24-1.86) 8/248 (3.2) 6/246 (2.4) Sangrado Mayor 1.16 (0.44-3.05) 6/248 (2.4) 8/246 (3.3) Muerte 0.76 (0.28-2.08) 7/248 (2.8) 5/246 (2.0) Recurrencia 1.07 (0.5-2.30) 12/248 (4.8) 13/246 (5.3) Recurrencia o muerte OR (95% CI) Heparina n/N (%) Trombolisis Desenlace Análisis de los estudios que excluyeron TEP Masiva Susan Wan, et al. Circulation 2004

Pronóstico en TEP Aguda muerte súbita choque hipotensión mortalidad 100% 50% TF disminuye riesgo debido a mejoría hemodinámica Sangrados (HIC 2%)

Sobrecarga Aguda de Presión Fisiopatología de la DVD Vlahakes GJ, et al Circulation 1981. Sobrecarga Aguda de Presión  Presión VD BNP Troponinas Disfunción VD Isquemia  Presión Perfusión Coronaria Dilatación VD IT  GC Derecho Tensión VO2 Hipotensión Arterial  Distensibilidad VI  Gasto Cardíaco  Precarga VI

Embolectomía Quirúrgica

Conclusiones Aunque la embolectomía con catéter o quirúrgica parecen seguras y efectivas, NO deben substituir a la terapia fibrinolítica sistémica cuando esta esté indicada. La indicación precisa de ambas intervenciones es el que exista contraindicación para la TF Aunque NO existen estudios clínicos controlados, los desenlaces de la embolectomía con catéter pueden ser comparables a aquéllos de la embolectomía quirúrgica actual Allow me to conclude that although catheter embolectomy appears to be a relatively safe and effective procedure, it is not a substitute of thrombolytic therapy That from the worldwide experience it appears that the outcome with any of the techniques is better when various different techniques are combined That , although no controlled trials are available, the clinical outcomes with catheter embolectomy appear to be similar to those of surgical embolectomy. Perhaps a prospective controlled trial comparing these interventions would be useful. and That due to the lack of data, catheter embolectomy should not be currently used in the setting of hemodynamically stable pulmonary embolism.

Conclusiones 2 La disponibilidad de recursos en cada sitio, dictará el empleo de una u otra intervención En los casos de trombolisis fallida, la embolectomía quirúrgica parece superior a la Retrombolisis El desenlace de cualquier embolectomía con catéter puede mejorarse si otras técnicas son combinadas Allow me to conclude that although catheter embolectomy appears to be a relatively safe and effective procedure, it is not a substitute of thrombolytic therapy That from the worldwide experience it appears that the outcome with any of the techniques is better when various different techniques are combined That , although no controlled trials are available, the clinical outcomes with catheter embolectomy appear to be similar to those of surgical embolectomy. Perhaps a prospective controlled trial comparing these interventions would be useful. and That due to the lack of data, catheter embolectomy should not be currently used in the setting of hemodynamically stable pulmonary embolism.

Gracias! I am going to stop here and I thank you very much for your attention

Contraindicaciones TF Absolutas Relativas EVC hemorrágico o EVC de origen desconocido EVC isquémico 6 meses previos Daño o neoplasmas SNC Trauma mayor/cirugía/ daño en cráneo (3 sem) STD en el ultimo mes Cualquier sangrado conocido ATI 6 meses previos Anticoagulación oral Embarazo o 1 semana PP Punción No-compresible RCP traumática Hipertensión refractaria (PAS > 180) Enfermedad hepática Endocarditis Ulcera péptica activa MAPPET: 193/ 478 (40%) Tuvieron una contraindicación ICOPER: 66/ 304 (21.7%) Tuvieron sangrado mayor ESC Guidelines . EHJ 2008; 29: 2276