URGENCIAS Y EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS MANEJO DE HTA EN URGENCIAS Curso residentes 2006 Presentación. HTA. Manejo,arbitrario

SIEMPRE SE TRATA AL PACIENTE Y NO A LA PRESIÓN SANGUÍNEA No a las cifras tensionales

HIPERTENSIÓN ARTERIAL(HTA) : -Cifras de presión arterial (PA)> 140mmHg PA Sistólica y >90mmhg PA Diastólica -PAS> 210 mmHg ó PAD > 120 mmHg -SI PAS > 140 mmHg y PAD < 90 mmHg: HTA sistólica aislada. HTA es importante como factor de riesgo a largo plazo tiene complicaciones vasculares, pero los pacientes acuden a Urgencias por: 3 motivos -En pacientes que no estén recibiendo medicación hipotensora y calculadas como la media de dos omás lecturas en cada una de dos o,más visitas, después de la valoración inicial

Temor ante cifras de PA elevadas sin otros síntomas relevantes. PA >220/120mmHg con síntomas leves: URGENCIA HIPERTENSIVA. PA elevada con grave repercusión sobre órganos diana. EMERGENCIA HIPERTENSIVA.

ETIOPATOGENIA 5% pacientes es secundaria (renovascular, ateromatosa o por displasia fibromuscular) Crisis hipertensiva por la que acuden orienta a su etiología: -Deterioro de func.renal tras administración de IECAs. Retirar fármaco y sospechar HTA VASCULORRENAL. -Crisis de taquicardia + cefaleas + sudoración. Descartar FEOCROMOCITOMA. -Diabéticos de larga evolución y proteinuria. Descartar NEFROPATÍA DIABÉTICA.

-Astenia + Hipopotasemia + eliminación de k+ en orina aumentado: retirar diurético si lo tomaba y descartar HIPERALDOSTERONISMO. -Proteinuria + Hematuria. Descartar NEFROPATIA PARENQUIMATOSA. El 95% restante se considera ESENCIAL. Cualquier etiología produce lesiones sobre órganos diana: riñón, corazón y cerebro.

CLÍNICA FALSAS CRISIS HIPERTENSIVAS: Aumento de PA sin lesión en órganos diana ni síntomas relevantes. Pueden aparecer en situaciones reactivas de ansiedad o dolor. No requieren tratamiento antihipertensivo habitualmente. Ceden con reposo, sedación o analgesia.

URGENCIAS HIPERTENSIVAS Episodios paroxísticos de HTA en Feocromocitoma. HTA maligna acelerada. Crisis hipertensivas en pacientes con antecedentes de cardiopatía isquémica o insuficiencia renal. PAD >130mmHg en pacientes asintomáticos. Por supresión de fármacos antihipertensivos. Insuficiencia renal aguda. Glomerulonefritis aguda.

Síndromes hiperadrenérgicos. Crisis hipertensivas en transplantados renales. PAD > 120 mmHg con síntomas inespecíficos y sin afectación orgánica importante. HTA peri y postoperatoria. HTA en quemados graves Epistaxis. Crisis renales de las colagenopatías. Reducción de PA en horas habitualmente con medicación oral.

EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS Enfermedad cerebrovascular aguda (ACVA). Encefalopatía Hipertensiva Isquemia coronaria Edema agudo de pulmón Disección aórtica Eclampsia Crisis catecolamínicas

Situaciones diversas. La gravedad o rapidez del ascenso de cifras PA son determinantes del cuadro clínico y es necesaria reducción inmediata de PA con fármacos VIA PARENTERAL Otros casos la naturaleza del proceso clínico es más importante y el tipo de lesión condiciona el tratamiento

EVALUACIÓN DEL PACIENTE EN URGENCIAS La hª clínica y la exploración dirigidas a diferenciar emergencia de urgencia hipertensiva. GRAVEDAD SE DEFINE POR LA AFECTACIÓN ORGÁNICA QUE OCASIONEN LAS CIFRAS DE PRESIÓN ARTERIAL

ANAMNESIS HTA: Tiempo de evolución, fármacos que toma y si los toma. Repercusión visceral Factores de riesgo cardiovascular: Diabetes Mellitus, cardiopatía isquémica, dislipemia. Enfermedades asociadas: E.renal, E.cerebral. Etc Consumo de sustancias tóxicas: tabaco (cigarrillos/dia, cocaina) ALERGIAS A FÁRMACOS.

Estado cardiovascular, disnea, ortopnea, DPN, edemas, dolor torácico. Tiene alteraciones visuales o síntomas neurológicos.

EXPLORACIÓN FÍSICA Signos de Insuf. Cardiaca y disección aórtica,déficits neurológicos y examen del fondo de ojo. Exploración general: toma de TA (en decúbito y en bipedestación,si posible,y en ambos brazos en sospecha de disección aórtica)

EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS Hemograma, Bioquímica: iones, glucosa,urea y creatinina, gasometría (arterial o venosa), sedimento urinario, Tórax ECG y Rx pa y lat. TAC craneal, ecografia abdominal y ecocardiograma. Urgencia hipertensiva clara no siempre son necesarias exploraciones complementarias en urgencias pq será valorado en 24-48 horas en su centro de salud

TRATAMIENTO *Objetivo descender cifras de PAS a 160-170 mmHg PAD a 100-110 mmHg ó PA media a 130 mmHg (mínima hipoperfusión cerebral) -Reducción de PA brusca puede inducir isquemia en órganos diana -PA no debe descender por debajo de cifras tensionales habituales del paciente. -fármacos hipotensores se utilizarán inicialmente de manera aislada y a dosis más baja recomendada. Después si no responden se incrementará la dosis y se asociarán otros fármacos .

Antes de iniciar tratamiento descartar enfermedades asociadas o no que contraindiquen la administración de fármaco hipotensor ESCALONES TERAPEÚTICOS 3 en URGENCIA HIPERTENSIVA: 1ºNIVEL: administración de Captopril o Nifedipino via sublingual. Si contraindicados administrar fármaco de 2ºnivel 2ºNIVEL: administración de Furosemida via intravenosa 3ºNIVEL: administración de Urapidil via intravenosa. Alternativa Labetalol IV

1ºESCALÓN TERAPEÚTICO NIFEDIPINO (Adalatr, Dilcorr caps 10 mg): dosis única via sublingual,más rápido y en 30´ repertir toma de PA. PA deseada alta con Tto de base. Persiste HTA ingreso en Observación y admón Furosemida. Actualmente uso discutido irregular absorción y efectos 2º: vasodilatación cerebral y efectos cronotropo positivo e inotropo negativo sobre corazón. Contraindicado: Hipertensión intracraneal , ojo en C.Isquémica ó Tto con nitritos ó B-bloqueantes Puede producir Insuf.miocárdica aguda. Aunque muy útil si seleccionamos pacientes adecuados.

1ºESCALÓN TERAPEUTICO CAPTOPRIL: (Capotenr ,Cesplónr comp 25 mg) Vía sl u oral en Dx y medir PA en 30`. Si PA normal alta; si PA elevada dar otro comp de 25 mg por misma vía. Si en 30` no respuesta pasar a 2º nivel (ingresar en OBSERVACIÓN) administrar furosemida IV. Contraindicado en Hiperpotasemia ó Insufciencia Renal.

2º ESCALÓN TERAPEÚTICO FUROSEMIDA:(Segurilr amp 20 mg) administrar a dosis de 20 mg via IV, repetir si precisa a los 30`. Precaución en Cardiopatía Isquémica o Aneurisma disecante de Aorta. 3ºESCALÓN TERAPEÚTICO URAPIDIL (Elgadilr amp de 10 ml con 50 mg) Antagonista selectivo de receptores alfa1postsinápticos. Dosis inicial de 25 mg (1/2 amp) via IV en 20 seg, repetir misma dosis a los 5 min si no respuesta. Si después de 15 min de 2ª dosis no control de PA admin 50 mg (1 ampolla) via IV en 20 seg.

Perfusión: 5 ampollas (250 mg) en 500 ml de SG 5% a ritmo de 7 gotas/min ( 21 ml/h) = 0.16 mg/min; Hasta 21 gotas/min (63 ml/hora) Útil en Tto de Encefalopatía Hipertensiva y de Hemorragia Intracraneal por HTA. Precaución en Insuficiencia Hepática grave. LABETALOL (Trandater amp de 20 ml con 100mg) B-bloqueante no selectivo y alfabloqueante. En bolo IV lento a dosis de 20 mg (4ml) cada 5 min hasta control de cifras o hasta 100 mg (1 amp). Perfusión: 2 amp (200 mg) en 200 ml de SG 5% dosis inicial 0.5-2 mg/min a ritmo de 12-48 gotas/min (36-144ml/h) hasta normalizar cifras nunca pasar de 300 mg total.

Después (ya con cifras estables) vía oral (comp de 100 y 200 mg) a dosis inicial de 100 mg/12 h. Utilizado en Tto de Encefalopatía Hipertensiva, AVC 2º a HTA y en Aneurisma disecante de Aorta. Contraindicado en Insuf.Cardiaca con fallo sitólico, Isquemia Arterial periférica y EPOC.

TRATAMIENTO EMERGENCIA HIPERTENSIVA Preservar integridad orgánica. Intervalo de 1-2 horas. Criterios de ingreso hospitalario, preferentemente en UCI. Medidas generales: monitorización de PA,ritmo y frecuencia cardiaca, canalizar via periférica (drum) iniciar perfusión de SG 5% a ritmo de 7gotas/min (mantenimiento) Valoración horaria del nivel de conciencia. Sondaje vesical con diuresis horaria. Otras medidas según tipo emergencia HTA

TRATAMIENTO ESPECÍFICO HIPERTENSIÓN ARTERIAL MALIGNA: Elección Nitroprusiato sódico. Alternativa Labetalol. ENCEFALOPATÍA HIPERTENSIVA: Elección Nitroprusiato sódico. Alternativa Urapidil o Labetalol. Contraindicados: B-bloqueantes, nifedipino, clonidina y alfametildopa. ACCIDENTE CEREBROVASCULAR(tromboembólico o hemorrágico) No tratar PA de 180-230/ 105-220 mmHg en AVC Isquémico o PAS<170mmHg en AVC Hemorrágico por control con medidas generales. Si PA = ó > a 170 mmHg mantenida en los 60 min de 1ª medición iniciar Tto hipotensor via oral. Labetalol (Trandater,comp de 100 y 200 mg) a dosis de 100 mg/12 h

EDEMA AGUDO DE PULMÓN: Elección Nitroglicerina y Furosemida via IV Captopril (Capotenr,Cesplonr, comp de 25 mg) a dosis de 25 mg/8 h ó Lisinopril (Zestrilr, comp de 5 y 20 mg) a dosis de 5 mg/24h. -Si PA >230/120 mmHg en 2 lecturas separadas 5 min: necesario Tto urgente via IV. Utilizar Urapidil o Labetalol. -Si PAD >140mmHg administrar Nitroprusiato sódico Via IV. EDEMA AGUDO DE PULMÓN: Elección Nitroglicerina y Furosemida via IV No utilizar Diazóxido, Hidralacina y Labetalol.

CARDIOPATÍA ISQUÉMICA: Elección Nitroglicericina via IV. Contraindicados: Diazóxido, hidralacina y Furosemida. ANEURISMA DISECANTE DE AORTA: Elección Nitroprusiato sódico asociado a B-Bloqueante(Propanolol o Labetalol) o Labetalol como monoterapia. Contraindicados: Diazóxido ,Hidralacina y Furosemida. ECLAMPSIA: Elección Hidralacina y tb en HTA del embarazo. Alternativa Labetalol.

SINDROMES ORIGINADOS POR AUMENTO DE CATECOLAMINAS : Elección Nitroprusiato sódico asociado a B-bloqueante como Propanolol o el Labetalol Alternativa: Labetalol como monoterapia.