Monitorización de la digoxina

PRM INTERVENCION CONSECUENCIAS

CSD Margen terapéutico estrecho: General: 0,8 – 2 ng/ml ICC: 0,5 – 1 ng/ml FA: 1,5 – 2,5 ng/ml

Paciente con CSD < 0,8 ng/ml y se mantiene la dosis habitual Aumentar la dosis, excepto en ICC, enfermedad coronaria avanzada o hipotiroidismo donde el límite inferior es ≥0,5 ng/ml). Comprobar que el paciente se toma correctamente la medicación y que no ha sufrido vómitos en los últimos días El paciente puede tener CSD subterapéuticas

Paciente con CSD > 2 ng/ml y no se modifica la dosis Interrupción y posterior reducción de la dosis especialmente en hipoxia, hipokalemia, hipomagnesemia, hipercalcemia e hipotiroidismo. Excepto en FA y sin signos de toxicidad o en el hipertiroidismo. Riesgo de toxicidad digitálica.

Indicaciones para la monitorización de digoxina Valoración del cumplimiento Alteraciones de la función renal Sospecha de toxicidad Evaluar la necesidad de continuar tratamiento Situaciones que alteran la respuesta al fármaco Sospecha de Interacción farmacológica

Obtención de CSD en adulto con dosis de 0 Obtención de CSD en adulto con dosis de 0.25 mg/día, y sin factores de riesgo. Indicar la monitorización de CSD en los siguientes casos: Confirmación de toxicidad Factores que alteran la farmacocinética Fallo terapéutico Problemas de adherencia Gasto innecesario y molestias para el paciente. Hasta un 50% de los controles de CSD pueden llegar a ser innecesarios.

Distribución bicompartimental de la digoxina 0.0 ng/ml 10 ng/ml T=35 min 0.5 ng/ml 5.5 ng/ml Conc. tisular Conc. sérica T=70 min 0.75 ng/ml 3.25 ng/ml T=105 min 0.875 ng/ml 2.12 ng/ml T=3-4h 1 ng/ml 1 ng/ml

Distribución de la digoxina

Paciente con una CSD obtenida antes de 6 horas de la última dosis Indicar que las muestras para monitorizar las CSD, deben obtenerse al menos después de 6 horas de la última dosis. Es recomendable hacer constar en la petición, la hora de muestreo. Da lugar a una interpretación errónea pues los CSD estarán aumentados ya que no ha finalizado la distribución de la digoxina.

Consecución del estado estacionario para la digoxina Conc Las extracciones de muestras deben realizarse teniendo en cuenta los siguientes criterios: -          El nivel ha de ser estable, es decir, el paciente debe tomar la misma dosis durante mas de 5 veces la semivida de eliminación del fármaco. -          La concentración sérica debe estar equilibrada con la tisular, por lo que para algunos fármacos como aminoglucósidos, vancomicina, digoxina, la extracción tiene que realizarse en la fase postdistributiva La extracción de las muestras debe efectuarse en el momento del día y del intervalo de administración óptimo que suele ser en el mínimo antes de la primera dosis de la mañana 1 2 3 4 5 6 7 8 Tiempo (días)

Muestreo obtenido tras 72 h desde el inicio del tratamiento Interpretar adecuadamente la CSD. Sin haber dado dosis de carga hay que esperar 5 t½ (aprox. 7 días en adulto con función renal normal) hasta alcanzar el estado estacionario. Da lugar a una interpretación errónea pues no se ha alcanzado el estado estacionario.

Factores que alteran la acción de la digoxina Todo lo que empieza por hipo  Aumenta el efecto Hipokalemia Hipomagnesemia Hipotiroidismo Excepción: Hipercalcemia

Paciente con CSD>1,5 ng/ml y K+ sérico<3 Meq/L. Reducir dosis, manteniendo las CSD entre 0,8- 1,5 ng/ml La hipopotasemia aumenta la sensibilidad del paciente a la toxicidad por digoxina.

FACTORES DE RIESGO CSD ELEVADAS INSUFICIENCIA RENAL EDAD > 80 AÑOS INTERACCIONES FARMACOLOGICAS

Población intoxicada por DGX NIVEL MEDIO DE DIGOXINA 3.0  1.1 NG/ML

Sintomatología intoxicación N.S.D. MEDIO 2.7  0.8 N.S.D. MEDIO 3.2  1.0

Sintomatología intoxicación

Factores de riesgo INSUFICIENCIA RENAL EDAD AVANZADA (>75 AÑOS) 1 .- EN TRES DE CADA CUATRO PACIENTES CON N.S.D. LA INTOXICACION SE PRODUCE POR: INSUFICIENCIA RENAL EDAD AVANZADA (>75 AÑOS) INTERACCIONES FARMACOLOGICAS 2.- LA DOSIS DE CARGA (ANCIANOS) PUEDE CONTRIBUIR A LA INTOXICACION

Factores de riesgo asociados

Paciente con petición diaria de CSD tras una intoxicación Dejar transcurrir al menos 1 semivida de eliminación (t½) o más entre tomas de muestra, excepto en casos de admón de carbón activo. Los CSD disminuyen a la mitad cuando transcurre 1t½ que, en adulto con función renal normal, son 36 h y en insuficiencia renal puede llegar a los 3-6 días. Abuso en la determinación de las CSD. Gasto innecesario y molestias para el paciente.

Características del anciano DISMINUCION DEL GRADO DE FILTRACION GLOMERULAR DISMINUCION DE LA MASA MUSCULAR Y MAGRA DEFICIENCIA EN POTASIO (DIURETICOS) POLITERAPIA PATOLOGIAS CONCOMITANTES

Listado de pacientes con digoxina Edad paciente TeraTerm(r) No consta < 75 años  75 años Dosis 0,25 mg/d Dosis 0,25 mg/d Dosis <0,25 mg/d Cr sérica normal Cr sérica elevada Cr sérica elevada Cr sérica normal Seguimiento creatininas Control niveles Disminución dosis

NIVELES SERICOS DE DIGOXINA CON DOSIS DE 0,25 MG/DIA EN PACIENTES MAYORES DE 75 AÑOS. Características de los pacientes Pacientes= 33 Edad media: 84.5  4.8 años. Peso medio: 62.7  11.8 kg. Crs= 0.92  0.20 mg/dl Un 33% de pacientes > 75 años con 0.25mg/d digoxina presentan NSD > 2 ng/ml.

Elaboración del informe farmacocinético Valorar: Si el nivel sérico corresponde a la dosis Si la extracción ha sido correcta Tiempo de muestreo Consecución del estado estacionario Sugerir Cambios en la dosis Medidas a tomar en caso de intoxicación Dosis en caso de cambio de vía de administración En el informe se ha expresar lo siguiente: ¨       Valoración de si el nivel corresponde a la dosis, si no es así, se ha de valorar los factores del paciente, su enfermedad, tratamiento concomitante o inadecuada obtención de muestras ¨       Si la extracción no ha sido correcta, estimación del nivel previsible (nivel que no ha alcanzado el estado estacionario y que se estabilizará en un determinado valor que hay que calcular) ¨       Cambios en la dosis. ¨       En caso de intoxicación, medidas que deben tomarse ¨       Si es necesario suprimir de forma transitoria la medicación, se indican el tiempo de supresión y los niveles esperados ¨       Si es previsible un cambio de vía, se ha de indicar si se debe mantener la misma dosis o si se ha de cambiar.

Fin