Trastornos paranoides Dr. J. Tomas Prof. Titular de Psiquiatría. Paidopsiquiatría UAB A. Rafael FAMILIANOVA SCHOLA

¿Qué son los trastornos paranoides (TP)? Se caracterizan por la presencia de ideas delirantes y conductas relacionadas con éstas Una de sus primeras descripciones fue la paranoia (actualmente trastorno delirante) La característica psicopatológica principal es la idea delirante Actualmente la paranoia es poco común, son más frecuentes otras formas clínicas

¿Qué son los trastornos paranoides (TP)? Existen dos categorías en los trastornos psicóticos: Trastornos de causa conocida: Causa médica o abuso de sustancias Trastornos idiopáticos: Trastorno delirante, trastorno de la personalidad paranoide, psicosis atípica, esquizofrenia, trastorno esquizofreniforme, trastorno esquizoafectivo, trastornos del humor (formas psicóticas de la manía o la depresión)

¿De dónde procede el término paranoia? Los griegos lo utilizaron para designar un síntoma inespecífico y común en muchos trastornos mentales Fue Karl Kahlbaum quien en 1863 identificó el trastorno que él denominó paranoia “Forma parcial de locura, cuyo curso afecta principalmente a la esfera del intelecto”

¿De dónde procede…? Kraepelin, contemporáneo de Kahlbaum, se influenció de estas observaciones Retuvo el concepto de paranoia como un trastorno diferenciado en su clasificación de las enfermedades mentales

¿Cuál es el significado corriente de paranoia? En los últimos tiempos “paranoia” se refiere a multitud de conductas Desde supersticiones ordinarias a ideas delirantes También se usa para designar conductas de grandiosidad, litigio, hostilidad, celos… Entendidas estas conductas dentro del rango de conducta normal/no patológica

¿A qué nos referimos los clínicos? Es un término clínico utilizado para describir varios rasgos conductuales (subjetivos y objetivos) que son juzgados como psicopatológicos Estos rasgos se consideran anormales debido a la evidencia tanto del paciente como de otros informantes

¿A qué nos referimos los clínicos? Este juicio requiere de mucha prudencia y cuidado Se basa en una conducta que suele ser extrema, intensa, basada en falsas aserciones, inapropiada, disruptiva para los otros, y a veces bizarra o peligrosa

¿A qué nos referimos los clínicos? A menudo el paciente está convencido y decidido de sus creencias, en contra de la evidencia, y la argumentación no es útil para persuadirle No hace referencia a una condición específica Como la presencia de rasgos paranoides en un trastorno esquizofrénico

CARACTERÍSTICAS DE LOS TRASTORNOS PARANOIDES OBJETIVAS: Cólera Conducta crítica y acusadora Pobre autoestima Grandiosidad Agravio, ofensa Cautela, evasividad Odio Hostilidad Malhumor Hipersensibilidad Atención anormal a detalles pequeños Irritabilidad Litigios Obstinación Resentimiento Retraimiento Reservado Rigidez Hosquedad Suspicacia Violencia, agresividad SUBJETIVAS: Ideas delirantes: de autoreferencia, persecución, grandiosidad, infidelidad, amor, celos…

¿Cuál es la prevalencia de los estados paranoides? Los rasgos paranoides son una de las manifestaciones más importantes de la psicopatología Se dan en una variedad de enfermedades psiquiátricas, Son uno de los síntomas más frecuentes en la psicopatología severa

Prevalencia… La frecuencia de estos trastornos es poco clara El trastorno delirante es poco frecuente La psicosis atípica, debido a su poca especificidad, es difícil de estimar La incidencia de los trastornos delirantes de base orgánica (médica o consumo de substancias) es la más alta

¿Cuál es la etiología? Es poco conocida excepto en los casos en los que hay un factor orgánico detectado Los rasgos paranoides, incluyendo las ideas delirantes, se dan en un amplio rango de condiciones médicas y psiquiátricas Existen algunas teorías sobre su origen, pero ninguna tiene un soporte o evidencia claro

¿Existe una neuropatología del trastorno? Excepto en las condiciones en las cuales se identifica un factor orgánico No es posible determinar una neuropatología cerebral específica que correlacione con la psicopatología del trastorno Los estudios neuropsiquiátricos sugieren que es posible hallar algunas evidencias neuropatológicas

Neuropsicopatología… Algunos datos… Pacientes con trastornos corticales severos (Enfermedad de Alzheimer…), tienden a padecer delirios de persecución simples y transitorios Los delirios asociados a alteraciones neurológicas subcorticales son más sistematizados, elaborados y complejos, y tienden a ser más crónicos y resistentes al tratamiento que los asociados a los trastornos paranoides

El trastorno delirante, ¿qué es? En los últimos tiempos se le presupone la forma de presentación de la paranoia El diagnóstico del trastorno delirante es la conclusión de un viejo concepto, la paranoia, formulada por Kraepelin y otros hace más de 100 años

Nos referimos a una condición de causa desconocida, ¿Qué es…? Nos referimos a una condición de causa desconocida, Cuya característica principal es la presencia de ideas delirantes no extravagantes durante al menos un mes Existen varios tipos de ideas delirantes Según el tipo predominante hacemos el diagnóstico

¿Qué es…? El deterioro mínimo (tanto de personalidad como de funcionamiento) y la relativa ausencia de otros síntomas psicopatológicos son importantes en el diagnóstico diferencial de este trastorno respecto a la esquizofrenia u otras condiciones psicóticas

¿Qué características clínicas presenta el trastorno delirante? El rasgo principal del TD es la presencia de la idea delirante persistente y no extravagante Que no se explica por la presencia de otros trastornos psicóticos El deliro puede aparecer gradualmente y ser crónico Algunas veces se asocia a un factor precipitante La conducta, la respuesta cognitiva y emocional son generalmente adecuadas No presenta trastornos del humor ni esquizofrenia

TRASTORNO DELIRANTE (DSM-IV) Ideas delirantes no extrañas de por lo menos un mes de duración Nunca se ha cumplido el criterio A para la esquizofrenia Excepto por el impacto directo de las ideas delirantes o sus ramificaciones, la actividad psicosocial no está deteriorada de forma significativa y el comportamiento no es raro ni extraño Si se han producido episodios afectivos simultáneamente a las ideas delirantes, su duración total ha sido breve en relación con la duración de los períodos delirantes La alteración no es debida a los efectos fisiológicos directos de alguna sustancia o a enfermedad médica Especificar tipo DSM-IV, 4ª Ed. APA, 1994

¿Por qué es difícil diagnosticarlo? Es poco común, algunos clínicos verán uno o dos casos y otros ninguno Es difícil porque una de sus características es la ausencia, o modesta ocurrencia, de cualquier otra psicopatología aparte de las ideas delirantes Existen pacientes probablemente mal diagnosticados como formas suaves de esquizofrenia

Las ideas delirantes… Una idea delirante no extraña significa que la idea concierne a situaciones que pueden ocurrir y son posibles en la vida real Erotomaníaco Grandiosidad Celotípico Persecutorio Somático Mixto No especificado Tipos Formas residuales

Celotípico: El tema es que el cónyuge o amante es infiel Las ideas delirantes… Erotomaníaco: El tema central de la idea delirante es que otra persona está enamorada del sujeto Grandiosidad: El tema es la convicción de tener algún extraordinario talento, intuición, identidad… Celotípico: El tema es que el cónyuge o amante es infiel

Somático: La persona tiene un defecto físico, trastorno o enfermedad Las ideas delirantes… Persecutorio: Creencia del sujeto de que está siendo objeto de una conspiración, es engañado, espiado… Somático: La persona tiene un defecto físico, trastorno o enfermedad Mixto: más de un tema pero ninguno predominante No especificado: No existe una creencia claridad en la creencia

Las ideas delirantes… El tipo persecutorio es el más común, y también la forma más clásica. Estos individuos presentan una elevada frecuencia de litigios y sus creencias están altamente sistematizadas

Las ideas delirantes… _ _________ También se les conoce como el síndrome de Otelo o paranoia conyugal Es común y puede conllevar elevado riesgo, dado el potencial de la emoción Los individuos con este delirio pueden llegar al asalto, el homicidio, o suicidio, en respuesta a la creencia de infidelidad

Las ideas delirantes… _ _________ Generalmente afecta a hombres, a menudo sin historia de trastorno psiquiátrico El delirio puede aparecer de forma aguda Es difícil de tratar, a menudo sólo disminuye tras la separación, divorcio o muerte de la esposa

_ ____________ Las ideas delirantes… También se le denomina Síndrome de Clerambault cuando se da en otros trastornos (Ej.: Esquizofrenia) Es la creencia sobre un amor secreto, a menudo de elevada clase social Se da en ambos sexos y es más común en mujeres

Las ideas delirantes… _ ____________ Algunos pacientes molestan e importunan a la persona objeto de su amor con cartas, llamadas… El delirio se centra más en una “unión espiritual” o amor romántico que no en una atracción sexual

_ ____________ Son pacientes que sufren de megalomanía Las ideas delirantes… _ ____________ Son pacientes que sufren de megalomanía A menudo muestran alguna de estas conductas: Se inclinan a sectas religiosas Predicar en las calles Ejercen un proselitismo de sus creencias

Las ideas delirantes… _ ________ También recibe los nombres de psicosis hipocondríaca monosintomática, psicosis monodelirante, parasitosis delirante, delirio de infección o epidermozoofobia Buscan constantemente la atención profesional para las enfermedades que creen padecer

Las ideas delirantes… _ ________ Cuando las pruebas diagnósticas niegan sus “enfermedades”, a menudo visitan otros profesionales Para confirmar o reasegurar los resultados de estas evaluaciones diagnósticas Se diferencia de la hipocondría simple por el menor grado de deterioro asociado

_ ________ Tiene formas severas: Las ideas delirantes… _ ________ Tiene formas severas: Pacientes que creen tener infecciones parasitarias Pacientes que creen que su cuerpo, cara, cabello… está alterado Pacientes que creen emitir un olor corporal desagradable Suelen visitar a dermatólogos, dentistas, “exterminadores/desinfectadores”…

¿Qué es el síndrome delirante orgánico? Es lo que el DSM-IV codifica como “Trastorno psicótico debido a condición médica” o “Trastorno psicótico inducido por sustancias” La causa puede ser de tipo neurológico, toxicológico, metabólico… El clínico debe conocer las causas médicas más comunes para poder identificarlas y diagnosticarlas de forma rápida

Trastorno psicótico debido a… CAUSAS ORGÁNICAS MÁS COMUNES Abuso de alcohol Abuso de drogas (especialmente estimulantes del SNC) Yatrogenia (anticolinérgicos, esteroides…) Delirium Demencia Otras causas neurológicas (VIH, tumores cerebrales, epilepsia…)

Trastorno psicótico debido a… La principal característica es su especificidad orgánica El diagnóstico no se realiza si el delirio se da en un contexto de dificultad para mantener la atención u orientación o con confusión (Delirium) La naturaleza del delirio es variable y a menudo depende de la etiología del trastorno El de persecución es el más común

Trastorno psicótico debido a… El uso de anfetaminas, cocaína u otros estimulantes se asocian a este síndrome También se ha visto en epilepsias del lóbulo temporal Y en algunos casos de Enfermedad de Huntington Lesiones cerebrales en el hemisferio derecho pueden dar lugar a este síndrome

Trastorno psicótico debido a… Pueden haber alucinaciones pero no es lo común Síntomas asociados: Perplejidad, Conducta inusual Anormalidades en la conducta psicomotriz Humor disfórico Deterioro social, cognitivo y laboral (a diferencia del trastorno delirante)

¿Qué es el Trastorno Psicótico Compartido? También se le ha denominado “folie a deux” o locura compartida Fue descrito por Lasegue y Falret en 1877 Es poco común, pero la incidencia y prevalencia del trastorno no se ha podido evaluar La literatura reporta casos aislados

Trastorno Psicótico compartido… La idea delirante se transfiere de una persona a otra En la forma más común, la persona que tiene el delirio es un enfermo crónico y es un miembro influyente con una relación estrecha respecto a la persona sugestionable Ésta adquiere el delirio, y padece un trastorno psicótico compartido

Trastorno Psicótico compartido… Suele ser una persona poco hábil, crédula, sumisa y pasiva, y de pobre autoestima La edad avanzada, pobre inteligencia, abuso de alcohol y enfermedad cerebrovascular también se asocian a este trastorno La predisposición genética a padecer trastornos psicóticos es un factor de riesgo

Trastorno Psicótico compartido… Frecuentemente aceptan la creencia delirante de la persona dominante hasta que se separan de ella Entonces suele remitir espontáneamente El diagnóstico requiere ausencia de trastornos psicóticos previos al delirio inducido

¿Qué es el Trastorno de la Personalidad Paranoide? No es un trastorno psicótico La persona presenta unos rasgos de personalidad determinados en la edad adulta Que se caracterizan por una tendencia persistente a interpretar las acciones de los demás como degradantes o amenazantes

Trastorno de la personalidad paranoide… Muestra conductas como: Expectativa de ser explotado Cuestionar la veracidad de amigos o asociaciones Mostrar resentimiento No confiar en los otros por miedo a que la información se use en su contra Tendencia a reaccionar con ira Cuestionar la fidelidad de la pareja Intensos cambios de humor

¿Qué es el Síndrome de Capgras? Capgras y Reboul-Lachaux describieron este síndrome en 1923 Consiste en la creencia de que personas cercanas están suplantadas por un doble El síndrome no contiene alucinaciones o ilusiones, es un delirio. En 1983 Berson contabilizó 133 casos de este síndrome en la literatura

Síndrome de Capgras… Concluye que no hay diferencias de género Se da en un amplio rango de edades y un amplio rango de trastornos mentales El diagnóstico más común en este caso suele ser la Esquizofrenia (60%)

El Diagnóstico Diferencial _ __________ 1. Reconocer, caracterizar y juzgar como patológicas las características identificadas como paranoicas 2. Una vez determinada la condición de paranoia, evaluar las características premórbidas, curso de la enfermedad y síntomas asociados 3. Realizar una historia médica y psiquiátrica con especial atención al abuso de drogas y alcohol

Diagnóstico Diferencial Reconocimiento e identificación de la creencia delirante: Ser sensible al rango de características objetivas y subjetivas de los trastornos psicóticos Es un paso crítico y difícil por la poca colaboración y disposición del paciente La entrevista detallada tanto al paciente como otros informantes es la base para determinar la conducta como patológica

Diagnóstico Diferencial Evaluación del paciente: Evaluar confusión, alteraciones perceptivas, humor y alteraciones motrices Signos de enfermedad física Síntomas de confusión que puedan sugerir otras causas de los rasgos paranoides Presentaciones agudas de conducta paranoica están presentes a menudo en los primeros estadios de trastornos orgánicos

Diagnóstico Diferencial Realizar la anamnesis: El examen físico incluye un examen neurológico completo Pruebas de laboratorio: serología, toxicología, endocrinología, microbiología, radiografía y EEG A ser posible una RM que nos permita descartar cualquier enfermedad asociada a cambios psicopatológicos Examen del estado mental

Diagnóstico Diferencial Enfermedades médicas Esquizofrenia Trastornos del humor Otros trastornos de personalidad Trastorno obsesivo-compulsivo Trastorno somatomorfo Diagnóstico Diferencial

Diagnóstico Diferencial 1. Enfermedades médicas: Intoxicaciones por drogas: abuso de sustancias o de drogas prescritas (esteroides, L-Dopa…) En personas mayores considerar la demencia En ésta se dan cambios cognitivos que generalmente no se dan en el trastorno delirante Delirium: Éste presenta un curso fluctuante, con confusión, afectación de la memoria, y las ideas delirantes son transitorias, no persistentes

Diagnóstico Diferencial 2. Esquizofrenia: Las creencias delirantes son extrañas Presentan un afecto embotado o incongruente con el pensamiento Existe un deterioro en el funcionamiento El paciente esquizofrénico con delirios poco extraños: Presenta alucionaciones auditivas Y un deterioro generalizado

Diagnóstico Diferencial 3. Trastornos del humor: Fundamentalmente depresión o manía En los trastornos psicóticos el cambio de humor no suele ser tan generalizado ni persistente como en la depresión Es importante considerar la psicopatología asociada: Cambios en el apetito, sueño, concentración, decisión, intereses y energía El curso fluctuante y cíclico de la depresión Historia familiar

Diagnóstico Diferencial 3. Trastornos del humor: Los delirios de la manía son de grandiosidad y congruentes con el humor Se dan en estados de manía severos, los cuales son relativamente fáciles de diagnosticar Marcada inestabilidad del humor, intensa euforia e irritabilidad, reducción de la necesidad de sueño, aumento de la energía, pérdida de la inhibición y aumento de la actividad

Diagnóstico Diferencial 4. Otros trastornos de personalidad: En los trastornos esquizoide, esquizotípico y paranoide de la personalidad también se dan rasgos paranoicos La distinción está en la presencia de delirios definidos, alucinaciones u otras características psicóticas

Diagnóstico Diferencial 5. Trastorno obsesivo-compulsivo: No suele presentar los delirios habituales Los miedos, rituales, rumiación, y preocupaciones son generalmente más persistentes y afectan más al funcionamiento general

6. Trastorno somatomorfo: Diagnóstico Diferencial 6. Trastorno somatomorfo: El trastorno dismórfico corporal puede ser difícil de distinguir El grado de convicción en la distorsión de la imagen corporal puede ayudar La hipocondría puede presentar alguna dificultad en el diagnóstico diferencial

¿Son útiles las pruebas de laboratorio en los TP? Son críticas en la determinación del diagnóstico Un screening de drogas es esencial, descartando el abuso de sustancias: Alcohol Marihuana Estimulantes: cocaína, anfetaminas Alucinógenos Hipnóticos o sedantes

Pruebas de laboratorio… Otras pruebas de rutina: EEG TAC cerebral Evaluación neuropsicológica Descartan la presencia de patología que pueda ocasionar cuadros paranoicos Detecta si existe o no deterioro en el funcionamiento intelectual y sugiere alteraciones cerebrales

¿Cuál es el tratamiento de estos trastornos? No existe una línea de tratamiento a aplicar Cada caso requiere de una aproximación terapéutica individual Son pacientes que si vienen a consulta a menudo lo hacen por un cuadro de depresión o ansiedad Por lo general suelen mantener distancia respecto a los servicios de salud, especialmente los de psiquiatría

Tratamiento… Si el trastorno es debido a causa médica el tratamiento se dirige a la causa orgánica que inicia y perpetua el trastorno A menudo estos pacientes requieren tratamiento con medicación antipsicótica Risperidona, haloperidol La cual reduce la agitación, suspicacia y a menudo el pensamiento asociado al delirio

Tratamiento… Si el factor causante del trastorno remite, el pronóstico es bueno bajo tratamiento sintomático En trastornos degenerativos, el tratamiento sólo sirve para retardar el deterioro severo

¿Es tratable el trastorno delirante? El TD debe ser tratado Debido a sus características, el paciente no admite la enfermedad y por ello no demanda tratamiento La psicoterapia, la medicación, y en ocasiones la hospitalización son factores importantes en el tratamiento En estados severos el delirio no remite con las intervenciones

¿Ayuda la psicoterapia? En la psicoterapia se crea la alianza terapéutica Permite a los pacientes el manejo del estrés Disminuye el deterioro asociado a la creencia delirante

¿Qué rol adquiere la farmacología? El delirio es el síntoma más significativo de la psicosis Por ello se considera que los antipsicóticos son el tratamiento de elección En la práctica el resultado de este tratamiento es pobre

¿Qué rol adquiere la farmacología? Los delirios hipocondríacos o de tipo somático responden a la pimozide, un potente bloqueante dopaminérgico y fármaco antipsicótico Los pacientes que tienen delirios asociados a humor disfórico responden bien a los antidepresivos

¿Cuándo debemos hospitalizar? Se recomienda en circunstancias en las que la conducta del paciente es peligrosa o autodestructiva Puede ser una solución temporal satisfactoria Permite al paciente afrontar el impacto de su conducta y la necesidad de restringirla

¿Se han realizado avances en el tratamiento del TD? Durante años se habían obtenido resultados negativos Un estudio reciente de 200 casos aporta que el 80% de los pacientes nunca se recuperan total o parcialmente con el tratamiento El tratamiento más utilizado fue la pimozide

Avances… Pimozide Neurolépticos típicos Recuperación completa en el 69% de los casos Recuperación parcial en un 22% Producen una recuperación completa en el 23% y parcial en el 45% de los casos Neurolépticos típicos

Avances… No existen conclusiones acerca del tratamiento con antidepresivos Pese que en muchos casos fueron favorables Los resultados al tratamiento con antipsicóticos atípicos son preliminares pero prometedores Clozapina Risperidona Olanzapina Quetiapina

Avances… La revisión concluye que los fármacos antipsicóticos son efectivos y que la pimozida o un fármaco atípico garantizan un buen resultado Especialmente en los casos donde existe agitación, aprensión y ansiedad

Avances… En el trastorno debido a sustancia médica el antipsicótico no sustituye al tratamiento del factor subyacente al síndrome delirante La medicación antipsicótica en este caso se aplica de forma temporal y sintomática

¿Tiene tratamiento el Trastorno Psicótico Compartido? Se conoce poco acerca de este trastorno Las observaciones indican que una separación de la pareja conlleva una disminución del delirio inducido No existe un control sistematizado acerca de estas intervenciones en la literatura

¿Qué terapia requiere la psicosis atípica? El tratamiento debe ser individual Se deben identificar los síntomas que constituyen la base del trastorno Si el delirio es específico y concreto la medicación antipsicótica ayuda Tampoco en este caso existe literatura y por ello no es posible especificar una pauta general de tratamiento

No se conoce la causa del trastorno Existen factores de riesgo: ¿Se han realizado avances en la identificación de la etiología de este trastorno? No se conoce la causa del trastorno Existen factores de riesgo: Edad avanzada Deterioro sensorial Historia familiar de psicopatología delirante El más estudiado y confirmado es el de los antecedentes familiares

Avances en la etiología… Investigaciones recientes concluyen: Pacientes con trastorno delirante tienen más familiares que tienen síntomas paranoicos o trastorno paranoide que el grupo control El trastorno de personalidad paranoide es más común en parientes de pacientes con TD que en familiares de pacientes con esquizofrenia

¿Es peligroso este trastorno? Los factores asociados al debut del trastorno son clave para hacer una inferencia del riesgo: La intensidad del delirio El humor asociado al mismo Presencia de abuso de sustancias La erotomania y los celos se asocian a una conducta violenta El subtipo somático es el de menor riesgo