HIPERGLICEMIAS

GLUCOSURIA HIPERGLICEMIA SOBRE 200mg/dL aumenta filtración renal de glucosa POLIUREA NICTURIA POLIDIPSIA DESHIDRATACIÓN

PATOGENIA Disminución de insulina o de su efecto Aumento de hormonas de contrarregulación Inhabilidad de insulina de entrar a tejidos sensibles

DESENCADENANTES Debut DM 1 Inadecuado tratamiento con insulina Pancreatitis IAM silente, AVE Descompensación de DM 2 muy avanzada Drogas (corticoides, tiazidas, simpaticomiméticos, antipsicóticos 2° generación, cocaína)

BALANCE HIDROELECTROLÍTICO La glucosuria resulta en pérdidas netas de : Sodio Potasio Calcio Magnesio Cloro Fósforo

…ALTERACIÓN HIDROELECTROLÍTICA Disminuye la reabsorción de agua y electrolitos por el déficit de insulina Deshidratación intracelular por déficit de líquido intravascular e hiperosmolaridad Salida de potasio por lo anterior más efecto buffer y destrucción proteica Entrada de potasio a la célula bloqueda por falta de insulina

CETOACIDOSIS

DEFINICIÓN CAD consiste en la tríada bioquímica de hiperglicemia, cetonemia y acidosis metabólica con anion gap aumentado Alteración del metabolismo de carbohidratos, lípidos y proteínas Hiperglicemia y lipolisis juegan rol central

METABOLISMO DE H de C Aumento de gluconeogénesis Aumento de glucogenolisis Disminución de uso de glucosa en hígado, grasa y músculo

NEOGLUCOGÉNESIS Aumento de proteolisis con liberación de ala y glutamina Formación de ácido láctico desde glicogenolisis muscular Ciclo de Cori, lactato a gluconeogénesis (aumento PEPCK)

METABOLISMO DE LÍPIDOS Liberación de ác grasos y glicerol Ac grasos a cetonas (disminución de malonyl CoA) y a VLDL Glicerol a neoglucogenia

CETOSIS LA INSULINA ES NECESARIA PARA INHIBIR LA PRODUCCIÓN DE AGL Y SU POSTERIOR TRANSFORMACIÓN A CETOÁCIDOS

FISIOPATOLOGÍA DEL COMA CETOACIDOTICO CAPTACIÓN GLUCOSA UTILIZACIÓN GLUCOSA NEOGLUCOGENIA GLICOGENOLISIS LIPOLISIS HIPERGLICEMIA GLUCOSURIA AGL OSMOLARIDAD CETOGÉNESIS DIURESIS OSMOTICA DESHIDRATACION INTRA EXTRACELULAR ACIDOSIS TAQUIPNEA VÓMITOS AGUA ELECTROLITOS HIPOTENSIÓN SHOCK

ESTADO PROTROMBÓTICO Citokinas proinflamatorias Marcadores de peroxidación lipidica Aumento del iPAI1 Proteina C reactiva Se corrige con insulinoterapia y normoglicemia

PREVALENCIA EN DM2 Hasta un 50% de las CAD corresponde a primera manifestación de DM2. Un 40% de ello no necesitará insulina en los siguientes 10 años Se trataría de diabetes proclive a cetosis: Glucotoxicidad Lipotoxicidad

DIAGNÓSTICO POLIDIPSIA POLIURIA BAJA DE PESO DESHIDRATACIÓN DEBILIDAD RESPIRACIÓN DE KUSSMAUL ALIENTO CETÓNICO NÁUSEA Y VÓMITO DOLOR ABDOMINAL (50-75% Abdomen agudo, proporcional a acidosis) HIPEROSMOLARIDAD EN 30%

¿NORMALIDAD? NORMOTERMIA CONCIENCIA Incluso con infección!! Raro compromiso con osm bajo 320mosm/L. Buscar otras causas!

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Otras cetosis Hipoglicemia cetósica Alcohólica Ayuno Alcohol isopropilo Hiperemesis CETOSIS ACIDOSIS HIPERGLICEMIA CAD Otras acidosis Láctica Hiperclorémica Salicilatos Uremia Otras hiperglicemias: Coma hiperosmolar Hipérglicemia del stress

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL En alcoholismo la hiperglicemia es rara y la cetosis es mayor con razón β-OH butirato:acetoacetato de 7:1 vs 3:1 en CAD En ayuno, no hay hiperglicemia y el bicarbonato no baja de 18 Alcohol isopropilo causa cetosis con aumento de anion gap y sin acidosis metabólica y generalmente hipoglicemia

EXÁMENES Examen físico rápido ABCDE HGT Cetonuria Glicemia y cetonemia de laboratorio BUN, CREAT, ELP con anion Gap Osmolaridad Orina completa Gases sangre arterial Perfil hematológico

CETOSIS, ACIDOSIS Y CETONURIA

RESULTADOS Leucocitosis es frecuente, sin embargo, sobre 25.000 sugiere infección Sodio de ingreso bajo por salida de agua al intracelular. Hiponatremia implica deshidratación grave Hiperkalemia, si está bajo sospechar déficit neto y monitorear ECG Hiperamilasemia (correlación con pH y osmolaridad) y aumento de lipasa en 16 – 25%

CÁLCULO DE ANION GAP ANION GAP = Na+ – (Cl - + HCO3-)

FALSOS RESULTADOS Aumento creatinina por deshidratación o interferencia con cetonas Ausencia de cetosis por no medición de β OH Butirato. Cuidado con el seguimiento, ya que se transforma β OH Butirato a acetoacetato y no aparece mejoría Captopril puede dar falso positivo al reaccionar como cetona

OTROS EXÁMENES ECG Rx tórax Cultivo si procede Hb glicosilada (diferencia DM mal controlada de descompensación aguda)

GLICEMIA CAPILAR No es diagnóstico Rango de 10 a 600 mg/dL

GLUCOSURIA Sensibilidad 2000mg/dL

CETONURIA Cintas reactivas (test de Legal) En general mide acetoacetato (1:5 con βOHButirato)

CETONEMIA

META TERAPÉUTICA Glicemia < 200 mg/dL Bicarbonato ≥ 18 pH > 7.3 Anion Gap < 12

COMA HIPEROSMOLAR

HIPERGLICEMIA CON RESERVA DE INSULINA GRAN HIPERGLICEMIA HIPEROSMOLARIDAD POLIUREA POLIDIPSIA BAJA DE PESO DESHIDRATACIÓN COMPROMISO DE CONCIENCIA (30%) CONVULSIONES COMPROMISO LOCAL

COMA HIPEROSMOLAR Difiere de CAD por insulina suficiente para prevenir lipolisis Mayor deshidratación Menor aumento de hormonas de contrarregulación

30% de los pacientes que debutan con coma hiperosmolar no tienen antecedentes de DM

EXÁMENES Igual que CAD Ph en general sobre 7.3 Bicarbonato sobre 20 mEq/L Cuerpos cetónicos negativos en plasma y orina

CÁLCULO OSMOLARIDAD mOsm= 2 (Na + K) + Glu/18 + BUN/2.8

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Con hiperglicemia Acidosis láctica Abdomen agudo Sepsis Con hipoglicemia Coma hipoglicémico

COMPLICACIONES HIPOGLICEMIA HIPOKALEMIA EDEMA CEREBRAL HIPOXEMIA Rápida caída en osmolaridad Activación de transportador Na+/H+ Cetoácidos (alteran permeabilidad) HIPOXEMIA EDEMA PULMONAR TROMBOSIS

OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO Mejorar circulación y perfusión Reducción gradual de hiperglicemia e hiperosmolaridad Corrección de desbalance electrolítico y cetosis (en CAD) Identificación y tratamiento de desencadenante

OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO Osmolaridad < 320 mosm/kg Recuperación de compromiso de conciencia

1. HIDRATACIÓN META: Reemplazar la mitad del déficit en 12 – 24 hrs El déficit en CAD es de 6 L y en hiperosmolar, de 9 L Fluido isotónico a 15 – 20 mL/kg por hora o 1 – 1.5 L en la primera hora Luego suero fisiológico 0.45% de sodio en hiper- y normo-natremia a 4 – 14 mL/kg/h o 0.9% en hiponatremia

HIDRATACIÓN En la primera hora antes de la administración de insulina: Permite acceder a valores de potasio Previene deterioro de deshidratación con insulina en hipotensos Mejora respuesta a insulina

CAD CAD: Reemplazar por solución salina con glucosa al 5% cuando glicemia ≤ 200

HIPEROSMOLAR Reemplazar SF con SF 0.45% con glucosa al 5% cuando glicemia alcanza 300 mg/dL Riesgo de edema cerebral si continua suero hipotónico

INSULINA NUNCA CON KALEMIA < 3.3 0.1 U/Kg iv, seguido de 0.1 U/Kg/h como infusión continua Meta: Caída de 50 – 70 mg/h Glicemia 200, con cambio de fluido bajar insulina a 0.05 U/kg/h

META INSULINA Infusión para alcanzar: 150 – 200 mg/dL en CAD 250 – 300 mg/dL en hiperosmolar Coincide con recuperación de conciencia y corrección de osmolaridad

CAMBIO ESQUEMA SUBCUTÁNEO Paso progresivo una vez resuelto el cuadro agudo (según metas) Suspender infusión ev dos horas después de iniciada terapia subcutánea Esquema insulina rápida, análogos o lenta con rápida según alimentación

POTASIO Terapia con insulina, hidratación y corrección de acidosis, Disminuyen la kalemia Kalemia mEq/L Administración mEq/L solución Insulina > 5 - √ 4 – 5 20 3 – 4 40 < 3 10 – 20 hasta K=3.3

BICARBONATO Con pH sobre 7, la insulina suprime la lipólisis y mejora la cetoacidosis El uso de bicarbonato tiene riesgo de hipokalemia, disminución de captación de oxigeno tisular, edema cerebral y retraso en la corrección de la cetosis pH arterial Bicarbonato en sangre Administrar < 7 < 5mEq 50 mEq en 200 mL H2O en una hora 100 mEq con 20 mEq KCl

FOSFATO Riesgo de falla cardíaca o muscular puede justificar administración Riesgo de administrar fosfato: Hipocalcemia Acidosis hiperclorémica (KCl) Dosis 20 – 30 mmol en 24 hrs

CONSIDERACIONES No se justifica uso de bicarbonato en pH sobre 7 Falta información en pH más bajos Uso de análogos de insulina rápida sc pudiera ser tan efectivo como ev con menores costos (30%)

PREVENCIÓN EDUCACIÓN Uso de insulina Consultar tempranamente en enfermedad intercurrente Chequeo periódico (min4/año) Reconocimiento de síntomas de descompensación