42° Congreso AAMR de Medicina Respiratoria 10 de Octubre de 2014 Rehabilitación: Nuevas estrategias para nuevos desafíos Evaluaciones no convencionales en Rehabilitación Respiratoria Dr. Sebastián Gando, neumonólogo coordinador del centro de rehabilitación respiratoria Punto Norte Salud, San Fernando, Pcia. Buenos Aires

Evaluaciones no convencionales Convención= Axioma, o aquello que no se discute Convencional= Tradicional, que está establecido según la convención o costumbre, careciendo de originalidad o expresividad. Acostumbrado, que no es espontáneo y debe seguir ciertas fórmulas establecidas

No Convencional Podríamos decir que sería aquellos que no hacemos rutinariamente, que es original y que no sigue las pautas o normas usuales

Evaluación Como evaluamos? ….MEDIMOS Como o con que herramientas medimos en rehabilitación respiratoria (RR) tiene que ver con los objetivos de la medición.

Mediciones Se puede medir al paciente para establecer su situación antes de la RR, de tal manera de planificar su rehabilitación en base a ese estado y a las necesidades y expectativas del paciente Ejemplo: espirometría, TAC, test de ejecicio, cuestionario de calidad de vida relacionada con la salud (CVRS)

Mediciones Las mediciones se pueden hacer durante el programa de rehabilitación de tal manera de realizar ajustes al plan de RR . Ejemplo: test incremental o de resistencia en cinta. Las mediciones posteriores tiene como objetivos corroborar cambios durante la RR de tal manera de realizar correcciones objetivar el grado de cambios conseguidos luego de la intervención.

Mediciones Generalmente se repiten las mediciones antes y después de la RR para cuantificar los cambios. ¿Cuando son esos cambios significativos? Recordamos que lo que se describe como estadísticamente significativo refiere únicamente a si los hallazgos se deben al azar o son reales, pero no explican si estos hallazgos tienen impacto clínico

Mediciones Se estableció entonces la diferencia mínima clínicamente significativa, es decir valores que una vez alcanzados sabemos que significan un cambio clínico en el paciente en términos de lo específicamnete medido Por ejemplo en el cuestionario de calidad de vida relacionada con la salud de St. George’ s la diferencia clínicamente significativa entre mediciones es de 4 puntos /100 posibles.

Mediciones….convencionales Un breve recordatorio de los que habitualmente medimos. CVRS Síntomas Estado funcional Rendimiento en ejercicio

Mediciones….convencionales CVRS Se evalúan con cuestionarios específicos de la enfermedad o generales, el objetivos es cuantificar cual es la percepción del paciente en términos de su satisfacción en su estado de salud Los más utilizados son en caso de los paciente con EPOC el SGRQ y el CRQ y en el caso de el cuestionario general el SF-36 Las limitaciones tienen que ver justamente en su subjetividad y que no miden cambios en el comportamiento del paciente en su actividad diaria. (ejemplo de se siente mejor pero el cuestionario le da peor al tomar conciencia de su estado actual)

Mediciones….convencionales CVRS Otros cuestionarios como el CAT miden un solo aspecto de la enfermedad, cuando la misma tiene varios factores que influyen en la percepción de salud por parte del paciente. Muchas veces los procedimientos para cuantificar los resultados son engorrosos. No hay generalmente una normativa para saber cuándo un resultado es normal o el grado de anormalidad.

Mediciones convencionales: Síntomas

Mediciones convencionales: Síntomas Síntomas de ansiedad y depresión Estos síntomas son frecuentes en RR 32% de los pacientes tiene síntomas de ansiedad y 27% de depresión en los programas de RR (síntomas no es lo mismo que enfermedad) Janssen DJ, et al. Ciro network. Symptoms of anxiety and depression in COPD patients entering pulmonary rehabilitation. Chron Respir Dis 2010;7:147–157. Cuestionario HAD Intervenciones psicológicas?

Mediciones convencionales Estado Funcional El estado funcional se refiere a la forma en que un individuo es capaz de completar las actividades que son necesarias para la necesidades físicas, psicológicas y sociales. Se puede medir de manera unidimensional, por ejemplo con el desempeño en una prueba de esfuerzo como el TC6M Pero hasta un 30% de los pacientes en RR no consideran a la capacidad de desarrollar caminatas con un ítem importante en su vida. Annegarn J,et al; CIRO1 Rehabilitation Network. Problematic activities of daily life are weakly associated with clinical characteristics in COPD. J AmMed Dir Assoc 2012;13:284–290.

Mediciones convencionales Estado Funcional La medición se puede hacer también multidimensional con cuestionarios El desempeño funcional es una medida de lo que un individuo en realidad hace en la vida diaria. Con frecuencia se mide la incapacidad para llevar a cabo actividades diarias tales como caminar, subir escaleras, bañarse y así sucesivamente , y no es sorprendente que sea un objetivo común de las personas que asisten a la rehabilitación pulmonar el mejorar su capacidad para completar con éxito las tareas domésticas (incluyendo técnicas de conservación de la energía), así como en general a ser más activo físicamente.

Mediciones convencionales Estado Funcional Hay una serie de cuestionarios específicos y otros utilizados en las evaluaciones anteriores que se pueden utilizar. Manchester Respiratory Activities of Daily Living Scale , Pulmonary Functional Status and Dyspnea Questionnaire (shorter version), The Pulmonary Functional Status Scale (short form), and the London Chest Activity of Daily Living (LCADL) Medical Outcomes Study (MOS/SF-36) , SGRQ , Chronic Respiratory Questionnaire. and Seattle Obstructive Lung Questionnaire (SOLQ) .

Mediciones convencionales en NO EPOC

Mediciones convencionales en NO EPOC

Mediciones convencionales Rendimiento en Ejercicio El ejercicio físico es un componente importante de la rehabilitación pulmonar y, por tanto, los resultados relacionados con el rendimiento se utilizan sistemáticamente para evaluar objetivamente al paciente y la respuesta a la rehabilitación pulmonar y su eficacia. El desempeño en el ejercicio captura de manera integral la complejidad multisistémica de la enfermedad, incluyendo la disfunción de los músculos esqueléticos , el envejecimiento, las comorbilidades, la motivación, y la cognición.

Mediciones convencionales Las pruebas de rendimiento de ejercicio incluyen pruebas de campo para caminar y cinta de correr pruebas o cicloergómetro de laboratorio o en el gimnasio de rehabilitación.  Ejemplos: Incremental shuttle walk test (ISWT) y el endurance shuttle walktest (ESWT), test de caminata de 6 minutos Test de ejercicio cardiopulmonar con consumo de oxígeno. Test incrementales y/o de resistencia en cinta o bicicleta en el gimnasio de rehabilitación .

Mediciones convencionales, el paradigma usual Medimos: Historia clínica con estudios complementarios Cuestionario de Calidad de vida Cuestionario HAD BODE ( espirometria, BMI, disnea, test de caminata) Test incremental y de resistencia en gimnasio

Mediciones NO convencionales Fuerza…. Habitualmente medida con tests de repeticiones en aparatos del gimnasio Dinamómetro ??

Mediciones No Convencionales

Medición No Convencional Aplicabilidad clínica

¿Cual es el paradigma? Rehabilitación: En medicina o rehabilitación en salud es un término general para referirse a la fase del proceso de atención sanitaria dirigido a atender las secuelas de una enfermedad o trauma que causan disfunción y discapacidad, con miras a restituir a la persona su funcionalidad social y laboral o integral. Re- habilitar= volver a habilitar

¿Cambio de paradigma? El objetivo de la RR es entre otros el de devolverle al paciente capacidades físicas suficientes para ser autoválido y recuperación de la calidad de vida. Durante este tiempo, y como se observan en las guías internacionales, las mediciones estan dirigidas a la intervención directa de la RR Pero realmente…¿se producen cambios en la actividad diaria del paciente? Tener capacidad de realizar ejercicio…. es diferente a realmente llevarlo a cabo

Mediciones no convencionales Pero realmente, ¿se producen cambios en la actividad diaria del paciente? Se trasladan los resultados obtenidos a la vida diaria del paciente ¿Como lo medimos? ¿Que encontramos cuando medimos la actividad diaria del paciente?

Actividad física "la totalidad de movimientos voluntarios producidos por los músculos esqueléticos durante el funcionamiento cotidiano “ Chodzko-Zajko Wj et al American College of Sports Medicine. American College of Sports Medicine position stand: exercise and physical activity for older adults. Med Sci Sports Exerc 2009;41:1510–1530 Por lo tanto, la actividad física se refiere a la cuantificación de la actividad física, y se diferencia de conceptos estrechamente relacionados tales como las adaptaciones que los individuos hacen para llevar a cabo las actividades, o de los síntomas asociados con la actividad física. Pitta F, et al. Quantifying physical activity in daily life with questionnaires and motion sensors in COPD. Eur Respir J 2006;27:1040–1055

41 pacientes en un programa de RR de 3 meses trisemanal y 3 meses bisemanal 66 ± 8 años, VEF1 45 ± 16% Mediciones con acelerómetrio

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El tiempos medios de caminata en la vida cotidiana era 55 ± 26 min/ día al inicio del estudio, 59 ± 27 min/ d después de 3 meses de rehabilitación (p= 0.21 vs basal), y 65 ± 29 min/ d después de 6 meses de rehabilitación (p 0,008 frente a basal y p 0.10 vs 3 meses) 10 minutos es casi un 20% del basal….pero es clínicamente significativo???

Mediciones No Convencionales Como medir entonces la actividad física de los pacientes en la vida diaria???? Cuestionarios (subjetivo) Métodos objetivos, acelerómetro y podómetro

Cuestionarios de Actividad Física Estos métodos cuentan con las ventajas a priori de ser simples de administrar, recolectar la información y su comparación, sin embargo tiene como contrapartida la dependencia de la percepción y memoria del paciente, del tipo de diseño del cuestionario y su interpretación en base a cuestiones propias del paciente como socio- culturales así como del entrevistador y por último del tipo de tabla de evaluación de la intensidad de la actividad física

Cuestionarios de Actividad Física Algunos de los cuestionarios desarrollados son: the Minnesota Leisure Time Physical Activity Questionnaire (MLTPAQ) or Survey(MLTPAS) , the Baecke Physical Activity Questionnaire, Follick’s diary, the Physical Activity Scale for theElderly (PASE) y the Zutphen Physical Activity Questionnaire (ZPAQ)) Si embargo la correlación de éstos con la actividad medida por sensores es dudosa, siendo uno de los que tiene algún grado de sustento en evidencia el Stanfort Brief Activity Scale (SBAS)

Ejemplo del uso de cuestionario 112 pacientes con EPOC y 55 controles VEF1 60% TC6M 479 mts

La AF se evaluó con el Cuestionario Internacional de Actividad Física (IPAQ). Este cuestionario posee cuatro dominios relacionados con el tipo de actividad: a) Recreación; b) Doméstico y de jardinería; c) Trabajo, remunerado y no remunerado; y d) Transporte. Para cada dominio se diferencian tres tipos específicos de actividad: a) Caminata; b) Moderada intensidad; y c) Actividad vigorosa.

La AF se describe en equivalentes metabólicos (METs), siendo un equivalente metabólico igual al gasto energético en reposo, y se expresan en METs minutos/semana. El IPAQ considera actividades de intensidad moderada a aquellas de 3-6 METs y vigorosas a aquellas mayores de 6 METs y emplea los siguientes equivalentes metabólicos para cada nivel de actividad: caminar = 3,3; actividad moderada = 4,0; actividad vigorosa = 8,0. Así, los METs min/semana corresponden al equivalente metabólico × minutos al día × días a la semana.

Mediciones Objetivas En la población general 10.000 pasos por día es el punto de referencia para promover un estilo de vida saludable y prevenir enfermedades, sin embargo los pacientes con EPOC realizan hasta 3 veces menos caminatas que los sujetos sanos Benzo R, Activity Monitoring in Chronic Obstructive Pulmonary Disease, J Cardiopulm Rehabil Prev. 2009 ; 29(6): 341–347 Chan CB, Ryan DA, Tudor-Locke C. Health benefits of a pedometer-based physical activity intervention in sedentary workers. Prev Med. 2004; 39:1215–1222. Schonhofer B, Ardes P, Geibel M, Kohler D, Jones PW. Evaluation of a movement detector to measure daily activity in patients with chronic lung disease. Eur Respir J. 1997; 10:2814–2819

Mediciones Objetivas Los podómetros contienen un brazo horizontal suspendido que se desvía con el movimiento hacia arriba o abajo al caminar, es decir miden el movimiento vertical. Generalmente se llevan en la cintura y poseen como ventaja su pequeño tamaño, bajo costo y fácil aplicabilidad. Tiene la desventaja que no cuantifica el patrón de actividad física, el tiempo dedicado a las diferentes actividades y de perder fiabilidad si los pasos se realizan de forma lenta, algo que se puede esperar en pacientes en estado avanzados de su EPOC. Le Masurier GC, Tudor-Locke C. Comparison of pedometer and accelerometer accuracy under controlled conditions. Med Sci Sports Exerc. 2003; 35:867–871.

Mediciones Objetivas Sin embargo otros estudios correlacionan favorablemente los registros del podómetro y el nivel de actividad en la EPOC cuando es acompañado de un asesoramiento de ejercicio Wewel AR, Gellermann I, Schwertfeger I, Morfeld M, Magnussen H, Jorres RA. Intervention by phone calls raises domiciliary activity and exercise capacity in patients with severe COPD. Respir Med. 2008; 102:20–26

Mediciones Objetivas Los acelerómetros son sensores tanto de cantidad como de intensidad de movimientos. Los uniaxiales miden un solo plano y son equivalentes al podómetro, los multiaxiales miden varios planos y brindan una información más detallada. Su costo es más elevado que el de los podómetros, y requieren entrenamiento en el análisis de los resultados y un software especial. Se requieren al menos 2 días de monitoreo para evitar sesgos en el grado de actividad diaria

Un ejemplo de medición objetiva

Acelerómetro El gasto total de energía (kcal / min) • El gasto de energía activa (kcal / min) • Niveles MET • Número de pasos y distancia total • Niveles de actividad física y la duración (incluyendo sedentaria, ligera, moderada, vigorosa, y niveles muy vigorosos) • La duración del sueño y la eficiencia • Tiempo acostado

169 pacientes con EPOC en diferentes estadíos por GOLD y 29 pacientes con bronquitis crónica GOLD 0 Clasificados por GOLD y BODE 8 días de uso, 24 hs, salvo los momentos de higiene.

El nivel de actividad física se calcula dividiendo el total gasto energético diario por la energía gastada del período de sueño durante la noche Un nivel de 1.70 de actividad física define una persona activa 1,40-1,69 define una persona predominantemente sedentaria 1,40 define una persona muy inactiva Personas con un nivel de actividad física de 1,2 esta generalmente postrada o sentada en silla la mayor parte del día

Nuestra experiencia Ejemplo de una paciente tipo EPOC, 67 años, VEF1 32%, TC6m 380 mts En rehabilitación por 2 años Tratamiento farmacológico completo, OTCD Relata vida social, va al teatro, al cine, etc

Nuestra experiencia

Nuestra experiencia Lunes Martes Miércoles Jueves Viernes Sábado Domingo Total 4920 1671 6760 1324 5987 533

Nuestra experiencia Lunes Martes Miércoles Jueves Viernes Sábado Domingo Total 4920 1671 6760 1324 5987 533 S/ RR 1461 2881 2201

Métodos objetivos Resumiendo, los cuestionarios son métodos simples que nos brindan una primera aproximación al estado del paciente en términos de su actividad física diaria y pueden servir también en estudios epidemiológicos, aunque deben ser validados contra algún método objetivo.

Métodos Objetivos Los podómetros y acelerómetros son herramientas útiles para el monitoreo de nuestros pacientes durante y en el período post rehabilitación, ayudándonos en el automanejo del paciente, el monitoreo de su actividad fuera del ámbito de la RR y pudiendo ser una herramienta más de trabajo en la RR

Métodos Objetivos Finalmente cuando necesitamos mayor precisión en los datos obtenidos e interpretar la complejidad de los mismos en términos de la valoración real del tipo e intensidad de los movimientos, deberemos elegir al acelerómetro multiaxial como herramienta de monitoreo

Los programas de RR y de atención integral de la EPOC son probablemente el ámbito más apropiado para implementar el monitoreo de la actividad física. La interacción intensa entre paciente y el profesional a su cargo facilita la introducción a la utilización de monitores de actividad y la información obtenida ayudará a establecer metas y aumentar la auto-eficacia, que puede traducirse en un estilo de vida más activo.

Existe evidencia limitada e inconsistente obre la efectividad de las intervenciones (RR y broncodilatadores) para mejorar la actividad física Estas inconsistencias puede ser en parte debido a la elección del paciente de optar por mantener el estilo de vida o el ofrecimiento de opciones de estilo explicados durante su rehabilitación pulmonar. Una combinación de programas de educación individualizados , de la farmacoterapia y la modificación del comportamiento del paciente puede ser el camino a seguir para ayudarlos a adoptar un estilo de vida más activo

42° Congreso AAMR de Medicina Respiratoria 10 de Octubre de 2014 Rehabilitación: Nuevas estrategias para nuevos desafíos Evaluaciones no convencionales en Rehabilitación Respiratoria Muchas Gracias Dr. Sebastián Gando, neumonólogo coordinador del centro de rehabilitación respiratoria Punto Norte Salud, San Fernando, Pcia. Buenos Aires