PROTOCOLO CANCER DE MAMA 2014 DR. JUAN CARLOS DEL CID DR. ALEXANDER ZEPEDA

LABORATORIOS TODOS ESTADIOS CLINICOS Hematología, Química, FA, Pruebas Hepáticas Rx. Tórax, Mamografía, USG de mama (según hallazgos de MMG o edad) ESTADIO CLINICOS III, IV USG Hepático y Centellograma Óseo (Si Hay Síntomas) TAC O RNM según sea el caso, (individualizarlo) PREVIO A QUIMIOTERAPIA EKG, Ecocardiograma

RECOMENDACIONES DE MAMOGRAFIA Mamografía de base a los 50 años o antes según los factores de riesgo Mayor de 35 años con sintomatología no aclarada con la valoración clínica y USG Enfermedad metatásica sin tumor primario conocido. Antecedentes personales de cáncer de mama 8-10 años posteriores a la radioterapia a tórax RECOMENDACIONES MMG bianual Hasta los 70 años de edad.

INDICACIONES DE ULTRASONIDO Mujer menor de 35 años con sintomatología mamaria Masa no palpable visible en mamografía Masa palpable no visible en mamografía Mama densa Caracterización de un nódulo Densidad asimétrica Implantes mamarios Embarazada con sintomatología mamaria Mujer que de lactancia con sintomatología mamaria Guía de procedimientos intervencionistas Tumor quístico o sólido Mastitis o absceso 4

INDICACIONES DE RNM INDICACIONES ABSOLUTAS Mutación BRCA 1 ó 2 conocida o sospechada en pacientes que no se les realizará una mastectomía. Prótesis mamarias Adenopatía axilar en primario oculto. INDICACIONES RELATIVAS Evaluar respuesta a terapia neoadyuvante. Discordancia diagnóstica entre examen físico, mamografía, USG. Para estudiar la extensión local de la lesión Seguimiento de Cx conservadora. Antecedente Rt Torax (10-30 años de edad) Síndromes: Li-Fraumeni/Cowden/Bannayan-Riley-Ruvalcaba Antecedente de (DCIS)/(CLIS) Hiperplasia ductal/Lobulillar atípica

CRITERIOS DE DERIVACION A GENETISTA PARA ESTUDIO MUJERES SIN HERENCIA ASHKENAZI: Dos familiares de primer grado (madre, hermanas, hijas) con cáncer de mama, de los cuales uno fue diagnosticado cuando eran menores de 50 años Tres o más familiares de primer o segundo grado (incluye abuelas, tías) con diagnóstico de cáncer de mama Cáncer de mama y ovario entre familiares de primer y segundo grado Un familiar de primer grado diagnosticados con cáncer de mama bilateral Dos o más familiares de primer o segundo grado diagnosticados con cáncer de ovario Un familiar varón con cáncer de mama American Cancer Society. Breast Cancer Facts & Figures 2011-2012. Atlanta: American Cancer Society, Inc.

CRITERIOS DE DERIVACION A GENETISTA PARA ESTUDIO MUJERES CON HERENCIA ASHKENAZI: Un familiar de primer grado diagnosticado con cáncer de mama u Ovario Familiares de segundo grado del mismo lado familiar con Ca. De Mama u Ovario American Cancer Society. Breast Cancer Facts & Figures 2011-2012. Atlanta: American Cancer Society, Inc.

CLASIFICACION TNM PREFIJOS c: Etapa determinada por examen clínico p: Etapa determinada por examen patológico de la pieza quirúrgica y: Etapa de evaluación después de la terapia neoadyuvante r: Etapa determinada luego de recurrencia o retratamiento National comprehencive cáncer network 2014

T National comprehencive cáncer network 2014

N N0: No ganglios linfáticos regionales. NX: Ganglios linfáticos regionales no evaluables. N0: No ganglios linfáticos regionales. N1: metástasis a ganglios axilares ipsilaterales Nivel I y II, móviles. N2a: Metástasis a ganglios axilares ipsilaterales Nivel I y II, fijos o en conglomerado N2b: Metástasis a ganglios en mamaria interna ipsilaterales clínicamente evidente, sin evidencia de afectación axilar National comprehencive cáncer network 2014

N N3a: Metástasis a ganglio infraclavicular ipsilateral N3b: Metástasis a ganglio de mamaria interna y axila ipsilateral N3c: Metástasis a ganglio supraclavicular ipsilateral. National comprehencive cáncer network 2014

pN Ganglios evaluados por patología pN0(i-): Sin metástasis en ganglios linfáticos regionales, IHC negativas pN0(i+): Sin metástasis en ganglios linfáticos regionales, ITC positivas, ninguna agrupación superior a 0,2mm pN0(mol-): Sin metástasis en ganglios linfáticos regionales, hallazgos moleculares negativos (RCP-TI)* pN0(mol+): Sin metástasis en ganglios linfáticos regionales, hallazgos moleculares positivo (RCP-TI)* *Reacción en cadena de la polimerasa/transcriptasa inversa National comprehencive cáncer network 2014

pN1mi: Micrometástasis (mayor de 0,2 mm, pero menor de 2 mm). pN1a: 1 a 3 ganglios axilares, al menos uno mayor de 2 mm pN1b: metástasis a ganglio de mamaria interna pN1c: metástasis a 1 a 3 ganglios axilares o mamaria interna pN2a: metástasis a 4 a 9 ganglios axilares (al menos uno mayor de 2 mm) pN2b: metástasis a ganglios de mamaria interna por clínica con ausencia de afectación axilar National comprehencive cáncer network 2014

pN3a: Metástasis en 10 o más ganglios linfáticos axilares (al menos uno mayor de 2 mm) o metástasis en ganglios linfáticos infraclaviculares. pN3b: Metástasis en ganglios linfáticos mamarios internos clínicamente visibles en presencia de ganglios linfáticos axilares positivos; o metástasis en más de 3 ganglios linfáticos axilares y en ganglios linfáticos mamarios internos con metástasis microscópicas detectadas por disección del ganglio linfático centinela pero no visibles clínicamente. pN3c: Metástasis en ganglios linfáticos supraclaviculares ipsilaterales. National comprehencive cáncer network 2014

M M0: No evidencia clínica ni radiológica de metástasis a distancia. cM0(i+): No evidencia clínica ni radiológica de metástasis a distancia pero células tumorales detectados en sangre, medula ósea u otro tejido linfático a distancia no mayor de 2mm. M1: Metástasis a distancia. National comprehencive cáncer network 2014

National comprehencive cáncer network 2014

FACTORES PRONOSTICOS Estado ganglionar Tamaño del tumor Grado histológico Tipo o estirpe histológica Invasión linfo-vascular Receptores hormonales Oncogenes Her-2/neu Edad Multicentricidad Indice de ploidía Receptores de factores de crecimiento

GANGLIO CENTINELA DEFINICIÓN: Primer ganglio hacia el sistema de relevo linfático que drena un tumor primario y refleja el estado tumoral del grupo ganglionar regional INDICACIONES: Tumor invasivo con axila clínicamente negativa (N0) Post QT Neo respuesta axilar completa. CONTRAINDICACIONES: Adenopatía palpable clínicamente Cirugía axilar o mamaria previa Alergia al azul de metileno* Cáncer localmente avanzado Tumor mayor de 5 cm. Embarazo Obesidad mórbida

MANEJO CONSERVADOR DEFINICIÓN: Cualquier procedimiento que no extirpa el tejido mamario por completo (Excisión amplia, lumpectomía o segmentectomía, cuadrantectomía) CRITERIOS DE SELECCIÓN Aceptación de la paciente Tener relación mama tumor adecuada Disposición de tratamiento y seguimiento puntual Cualquier edad INDICACIÓNES: Etapa O, I y II Tumores menores de 5 cms (puede incluirse T3 pequeños si relación mama/tumor lo permite y presenta N0) Post quimioterapia neoadyuvante con respuesta clínica completa y no tener factores de mal pronostico

CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS: Paciente quiere MRM I-II trimestre del embarazo 2 ó más tumores macroscópicos en diferente cuadrante . Historia de RT previa en la mama (Sin posibilidad de RT adecuada) CONTRAINDICACIONES RELATIVAS: Tumor retroaereolar (evaluar cada caso) (si Px. acepta sacrificio del mismo con reconstrucción inmediata y de preferencia tumor menor de 2cms, y expectativa de resecar máximo 10% de tejido mamario) Microcalcificaciones difusas de apariencia malignas BRCA 1 Positivo Enfermedades de la colágeno Mama grande y péndula

Mayoría de estudios: 1 cm para tumor invasivo MARGEN: Mayoría de estudios: 1 cm para tumor invasivo Solicitar ETO de márgenes* Congelación Orientar pieza quirúrgica para patólogo Facilita re-excisión si fuese necesario DEFINICION NCCN 2014 CARCINOMA IN SITU Margen Negativo ≥ 10mm Margen Inadecuado ≤ 1 mm CARCINOMA INFILTRANTE Margen Negativo: Histologicamente reportado como libre (No tinta en el tumor o 1 mm)

INDICE VAN NUYS Puntaje 1 2 3 Tamaño de tumor 1 a 15 mm 16 a 40 mm Margen tumoral + 10 mm 1 a 9 mm - 1mm Grado 1-2 sin necrosis 1 ó 2 con necrosis 3 con o sin necrosis Edad Pte. + 60 a 40 a 60 - 40 4 - 5 y 6 Excisión local amplia 7 – 8 - 9 Excisión local amplia +RT 10-11 y 12 MT

CIRUGIA CONSERVADORA DE MAMA SIN RT, Si cumple lo siguiente: mayores de 70 años Tumor menor de 2cm Márgenes libres Receptores hormonales positivos y terapia hormonal. Ganglios negativos

Tumoración No palpable Ante el hallazgo radiológico de una tumoración con características tanto mamográficas como ecográficas de malignidad, pero que no sea detectable clínicamente, debe realizarse, en todos los casos, biopsia de la misma mediante guía ultrasonografica, utilizando técnicas esteroatáxicas, bien mediante punción-aspiración o bien mediante un marcaje radiológico con arpón para localizar y extirpar la lesión. Se debe realizar el estudio anatomopatológico de la pieza tras comprobar la extirpación completa de la zona sospechosa mediante estudio radiológico de la pieza obtenida.

Lesiones NO palpables Evaluación por el radiólogo para B4 - B5 Evaluación por el radiólogo para Bx. Dirigida o Marcaje con Arpón Excisión Amplia Marcar margenes Pieza debe ir a control radiologico y (Patologo decide si dejar a definitivo) * POSITIVO NEGATIVO CIRUGIA CONSERVADORA MASTECTOMIA RADICAL VIGILANCIA * NO CONGELAR MICROCALCIFICACIONES

ETAPA 0 -Resección amplia -Vigilancia estrecha mas mamografia anual Carcinoma Lobular In Situ -Resección amplia -Vigilancia estrecha mas mamografia anual -HT (tamoxifeno X 5 años) Carcinoma Ductal Índice de Van Nuys 4-6 Tumurectomia 7-9 Resección y RT 10-12 Mastectomia simple Resección amplia

ETAPA I Y IIa * Positivo Negativo (hacer RH, Her 2 neu) Manejo Conservador si llena criterios + RT MRM +/- Rec Inmediata Positivo Negativo No Disección Radical de Axila Ganglio centinela Disección Radical de Axila

ETAPA I Y IIa * Negativo Positivo (hacer RH, Her 2 neu) Manejo Conservador si llena criterios + RT MRM +/- Rec Inmediata Ganglios axilares Negativo Positivo Rt +/- Qt Adyuvante según criterios de St. Gallen Tx adyuvante (QT ± RT ± HT) * Según los casos que este indicado y disponibilidad se podrá usar ganglio centinela

St Gallen 2011*

St Gallen 2011*

Tratamiento adyuvante (QT, RT, HT Según Criterios) ETAPA IIB* Cirugía conservadora o MRM QT Neo Ady. (ver etapa III) *Decidir tratamiento según: Deseo de la paciente de conservar el pecho Tamaño del tumor Relacion mama/tumor TNM Tratamiento adyuvante (QT, RT, HT Según Criterios)

* Cirugía MRM ETAPA IIIA IIIB IIIC QT Neoadyuvante 3 ciclos Cada caso debe individualizarse según respuesta a tx. inicial QT Neoadyuvante 3 ciclos *Considerar GC si Axila negativizó Respuesta mayor al 50% Completar 6 ciclos Ninguna respuesta o menor al 50% * Cirugía CIRUGIA O RADIOTERAPIA Evaluar cada caso Cirugía conservadora solo en algunos IIIa MRM Tx Adyuvante (QT, RT, HT)

TRATAMIENTO ADYUVANTE QT RH+ HT RT Si no hay indicación de RT, pasa a HT, luego de QT.

RT Adyuvante Cirugía No RT Márgenes >1mm 0 ganglios axilares Tumor < 5 cm No RT Cirugía Margenes < 1mm Tumor > 5 cm ≥ 4 ganglios axilares (+) 1-3 Ganglios axilares (+) con: Edad menor 40ª Patología adversa RT Adyuvante PATOLOGIA ADVERSA Diferenciacion : Grado III PLV HER2Neu (+) Triple negativo 35

QUIMIOTERAPIA ADYUVANTE AC + T TAC FAC FEC CMF 6 a 8 ciclos HER 2 neu (+++) o (+ Fish) Herceptin ady. 17 ciclos

Premenopausia Posmenopausia HORMONOTERAPIA ADYUVANTE Independientemente de la etapa Tx. Hormonal adyuvante (RH+) Premenopausia Posmenopausia Ablación ovárica luego TMX VRS Análogos GNRH junto con TMX TMX. Vs Inhibidores aromatasa por 5 Años Pte. con TMX, examen ginecológico + USG pélvico anual

HT ETAPA IV QT Trastuzumab Responde No Responde QT Cx.* o RT. Hacer receptores + her 2 neu Receptores Hormonales + Receptores hormonales - HT QT si Her 2 neu + agregar Trastuzumab Responde No Responde *En casos seleccionados con buena respuesta considerar control locoregional con cirugía Sin Residual Con Residual QT Si algún caso se sale del protocolo presentar caso en viernes clínico. Observación Cx.* o RT. CP. / RT. Paliativo a mets Ósea o cerebro

Ca. mama y embarazo Confirmación histológica Etapas I y II Contraindicada lactancia Confirmación histológica Evaluación Obstétrica de la paciente Etapas I y II Etapa III, IV Tratamiento Qx a partir de la 12va Semana Primer trimestre discutir terminación del embarazo continuar según protocolo 2do y 3er trimestre Manejo según protocolo (RT y HT, al terminar el emb.) QT Ady según Protocolo a partir de la 2do trimestre. RT y Hormonoterapia Hasta resolver embarazo Si desea continuar con embarazo Qt Neo Ady. Apartir de 2do trimesatre 39

CIRUGIA RECONSTRUCTIVA Etapa Avanzada Etapa Temprana Evaluar si RT es necesaria MRM RT neo SI NO Diferida 2 años MRM Rec. Inmediata o diferida Diferir reconstrucción 2 años Reconstrucción inmediata

SEGUIMIENTO ESTUDIOS 1 a 2 años Examen físico Rx. Tórax, FA,MMG,USG Hepatico. Centellograma Oseo (si indicado) c/3 m c/6 m Anual 3 a 5 años Examen Físico Rx Tórax, FA, MMG, USG Hepático Centellograma Óseo (si indicado) > De 5 años Centellograma Oseo (si indicado) Si pte. con TMX, examen ginecológico + USG pélvico anual

RECIST (Response Evaluation Criteria In Solid Tumors) CRITERIOS DE RESPUESTA Respuesta Completa (RC): Desaparición de todas las lesiones diana (en el caso de las adenopatías, deben haber reducido su eje corto a menos de 10mm). Respuesta Parcial (RP): Al menos una reducción del 30% en la suma de los diámetros de las lesiones diana, tomando como referencia la suma de diámetros del estudio basal. Progresión de la enfermedad (PE): Al menos un incremento del 20% en la suma de los diámetros de las lesiones diana, tomando como referencia la suma menor en todo el estudio . Además del incremento relativo del 20%, la suma debe demostrar también un incremento absoluto de al menos 5mm. Enfermedad Estable (EE): Ni la suficiente reducción para considerarse RP ni el suficiente incremento para calificarlo de PE, tomando como referencia la suma menor de diámetros durante el estudio RECIST 1.1 Guidelines 2010  © Sociedad Española de Radiología Médica, 2012

GRACIAS