Instrumentos de Tamizaje para el Diagnóstico del Trastorno Bipolar Dr. Jorge Cabrera Instrumentos de Tamizaje para el Diagnóstico del Trastorno Bipolar Instrumentos de Tamizaje para el Diagnóstico del Trastorno Bipolar Dr. Jorge Cabrera Clínica de Trastornos del Ánimo Instituto Psiquiátrico de Santiago Sociedad Chilena de Salud Mental "La salud mental una tarea de todos"

¿Debemos mejorar el diagnóstico del Trastorno Bipolar? Estudio de la NDMDA evaluó 600 bipolares 73 % mal diagnosticados en 19931, 69% en 20002 68% mujeres con depresión unipolar 28% hombres con esquizofrenia 8,9 años de latencia hasta el diagnóstico correcto3 9,6 años de latencia hasta tto de mantención adecuado4 En promedio consultaron 4 médicos antes del diagnóstico correcto de Trastorno Bipolar2 Información adicional mejora la tasa diagnóstica5 -15% con un informante, 64% con 4 o más 1Lish JD et al J Affect Disord 1994;31.281-94;2Hirschfeld RM et al J Clin Psychiatry, 2003;64:161-174;3Ghaemi SN et el J Clin Psychiatry2000;61:804-8; 4Baethge C. et al Can J Psychiatry2003;48:449-457;5Gerson ES et al Arch Gen Clin; 1984;41:173-80

Resumen de la Presentación Fenomenología compleja, variable Presentaciones dependen de la Edad Diagnóstico Diferencial Crucial Trastorno Depresivo Mayor Comorbilidades Provocan Confusión Trastornos Grupo B, Ansiedad, Abuso Sustancias Trastornos Disruptivos de Conducta (TDAH, TOD, TC) Medidas para Mejorar la Precisión Diagnóstica Cuestionario de Trastorno del Ánimo (MDQ)1 Escala Diagnóstico Trastorno Espectro Bipolar 2 Índice de Bipolaridad (BI) 3 Hirschfeld RMA, Am J Psychiatry 2000; 157:1873-1875 Ghaemi SN, Bipolar Depresion, Am Psychiatric Publ 2006 Sachs G Acta Psychiatr Scand suppl. 2004; 422: 7-17

Relación Esquizofrenia/Trastorno Bipolar – Inst Relación Esquizofrenia/Trastorno Bipolar – Inst. Psiquiátrico Santiago – Año 1986 Enfermedad Diagnóstico de Ingreso Diagnóstico de Egreso según DSM-III-R Esquizofrenia 49 61.3% 38 47.5% Trastorno Bipolar I y II 6 7.5% 16 20% Otros Diagnósticos 25 31.2% 26 32.5% Total (n) 80 100% Cabrera J, Retamal P., Dörr O. – Rev. Psiquiatría 1991; 7: 170-174

Presentaciones Clínicas de Inicio Frecuente Distintas a Manía o Hipomanía Trastorno Conductual Disruptivo (niños) -Trastorno de Déficit Atencional/Hiperactividad -Trastorno Oposicionista, Trast. Conductual Cuadro Anímico Síndromático ­Episodio Depresivo Mayor -Episodio Mixto, Hipomanía Disfórica Trastornos por Uso de Sustancia Trastornos de Ansiedad Trastornos de Personalidad del Grupo B

Porcentaje de días enfermo por año en 506 pacientes con Trastorno Bipolar 36 % Post, RM Annual Meeting. May 17, 2003. APA 2003

Resumen de Rasgos de Riesgo de Diatesis Bipolar en Pacientes Deprimidos Inicio -Precoz, postparto Episodio Depresivo -Hipersomnio/inhibido,hiperfagia,psicótico,catatónico -Agudo, severo, psicótico Comorbilidad - Abuso de Sustancia, actos antisociales menores Curso -Prolongado, tempestuoso, intervalos mejoría breve -Disrupción académica, laboral, marital Temperamento -Labilidad anímica, hipertímico, tendencia ensoñación (TAB II) Historia Familiar -Bipolaridad/trastornos del ánimo transgeneracional Respuesta a tratamiento -Ausencia, respuesta parcial -Hipomanía Akiskal HS j Affect Disord. 1983; 115-28. Akiskal HS Arch Gen Psychiatry 1985; 52:114-23 Geller B Am J Psychiatry, 2001; 158:125-127

“Regla de Tres”(o de los Excesos), sugerente de Bipolaridad Leve en el Paciente Depresivo > 3 episodios depresivos > 3 matrimonios fracasados > 3 tratamientos con antidepresivos negativo > 3 profesiones diferentes 3 generaciones con antecedentes de bipolaridad Triada diagnóstica de T. límite, antisocial, histriónico Triada labilidad ánimo, hiperactividad, y fantasías Triada de auto, corbata y cinturón rojo 3 abusos de sustancia prolongados > trastorno de control de impulsos (juego pat.,benji,etc) 3 trabajos simultaneos 3 pololos (as), al mismo tiempo 3 conocimiento de más de tres idiomas Akiskal A 2005; 85

Comorbilidades Numéricamente más Comunes con Manía/Hipomanía que con Depresión (Estudio Comorbilidad Nacional N=9.282 adultos)1 Trastorno por Uso de Sustancias -Abuso de Alcohol * -Dependencia de Alcohol * -Abuso de Drogas Trastorno conductuales disruptivos -Trastorno Deficit Atencional/Hiperactividad * -Trastorno Oposicionista Desafiante -Trastorno Conductual Trastorno de Ansiedad -Trastorno de Pánico -Trastorno de ansiedad Social Trastorno Explosivo intermitente * Correlación con manía/hipomanía al menos 0.1 > que con depresión Kessler et al. Arch Gen Psychiatry 2005; 62: 617-627

Instrumentos para Mejorar la Pesquisa del Trastorno Bipolar Cuestionario de Trastorno del Ánimo (MDQ)1 Escala Diagnóstico Trastorno Espectro Bipolar 2 Índice de Bipolaridad (BI) 3 1 Hirschfeld RMA, Am J Psychiatry 2000; 157:1873-1875 2 Ghaemi SN, Bipolar Depresion, Am Psychiatric Publ 2006 3 Sachs G Acta Psychiatr Scand suppl. 2004; 422: 7-17

Cuestionario Trastorno del Ánimo (MDQ) 1. Criterios de elevación del ánimo DSM-IV TR 2. Simultaneidad de síntomas anímicos 3. A lo menos consecuencias moderadas 4. Historia familiar de bipolaridad 5. Sospecha previa de bipolaridad Hirschfeld RMA, Am J Psychiatry 2000; 157:1873-1875

Cuestionario de Trastornos del Ánimo Cuestionario breve de lápiz y papel, de autoreporte y que consta de tres preguntas. La primera de ellas presenta 13 items dicotómicos e indaga sobre síntomas y comportamientos asociados a síndrome maniaco e hipomaniaco. La segunda pregunta indaga si tales síntomas fueron experimentados en el mismo período de tiempo; y la tercera, respecto de la gravedad de los problemas causados por tal sintomatología. El tamizaje es positivo si son respondidas de manera afirmativa de 7 a 13 de los 13 ítems de la primera pregunta, si se señala la ocurrencia de los síntomas en un mismo período de tiempo y que causa problemas de moderados a serios. Hirschfeld RMA, Am J Psychiatry 2000; 157:1873-1875

Estudio de Validación de MDQ en Clínica de Trastorno del Ánimo I Estudio de Validación de MDQ en Clínica de Trastorno del Ánimo I. Psiquiátrico de Stgo.(1) Resultados Preliminares Muestra de 84 pacientes consultantes a CTA (Abril- Septiembre 2006) Pacientes fueron evaluados con el módulo del ánimo de SCID I por miembro del equipo en forma ciega Análisis Estadístico con Programa Estadístico SPSS 13.0 Consistencia Interna: 0.82 coeficiente Alfa de Cronbach (Test pesquiza la condición buscada) 1.Vöhringer P.; Cabrera J.; Alvear K.; Medina S.; Riumallo P.; Espinoza,C..; Hurtado M.; Alexandrovich K; Leiva F Resultadps Preliminares en prensa

Escala Diagnóstica Trastorno del Espectro Bipolar: Resumen Elevación del Ánimo/Irritabilidad Energía sobre lo normal, hace muchas cosas Excesiva energía, arriba de la pelota Se siente irritable, agresivo Depresion Poca energía. Poca motivación Aumento de peso Se siente triste, deprimido Desesperanzado, suicidal Menoscabo funcional Esta fase dura semanas, a veces días Ghaemi SN et al J Affect Disord. 2005;84:273-277

Escala Diagnóstica Trastorno del Espectro Bipolar: Resumen Impulsividad Se involucra en demasiadas actividades Gasta mucho dinero y le causa problemas Más hablador, aumento de líbido Conducta Extraña o perturbadora para los demás Dificultad con pares o policía Aumento consumo de alcohol y drogas Ciclicidad Cambios bruscos de ánimo/energía Ánimo/ energía muy bajo o muy alto Ánimo/energía normal entre fases Cambio o “switch” del ánimo Ghaemi SN et al J Affect Disord. 2005;84:273-277

Escala Diagnóstica Trastorno del Espectro Bipolar: Resumen Puntaje Total Probabilidad Trastorno Bipolar 0-6 Altamente Improbable 7-12 Baja Probabilidad 13-19 Moderada Probabilidad 20-25 Alta Probabilidad Umbral para diagnóstico positivo: Puntaje ≥13 Ghaemi SN et al J Affect Disord. 2005;84:273-277

Indice de Bipolaridad (IB): DSM-IV-TR y Otros Validadores I. Fenomenología del episodio (DSM-IV TR) -Manía; hipomanía; ciclotimia II. Edad de inicio (No DSM-IV TR) -Especialmente 15-19 años. III. Evolución (No DSM) -Recurrencia y remisión; comorbilidad IV. Efectos del tratamiento (No DSM) -Estabilizadores del ánimo-efectivos -Antidepresivos-inefectivos, efectos adversos V. Historia Familiar (No DSM) -Bipolar, unipolar recurrente Sachs GS. Acta Psychiatr Scand Suppl, 2004; 422: 7-17 Sachs G Acta Psychiatr Scand suppl. 2004; 422: 7-17

Esquema de Puntuación de Validadores de Bipolaridad Puntaje Calidad de la evidencia 20 Muy Convincente de Tr. Bipolar 15 Convincente de Tr. Bipolar 10 Rasgo conocido asociado a Tr. Bipolar 5 Rasgo sugerente de Tr. Bipolar 2 Posible relación al Tr. Bipolar Sin evidencia Sachs GS. Acta Psychiatr Scand Suppl, 2004; 422: 7-17

Validador I: Características del Episodio Puntaje Fenomenología 20 Manía/Eufórica/Grandiosa/Expansiva 15 Manía Mixta/Disfórica/Irritable 10 Hipomanía/Ciclotimia/Manía inducida por AD 5 Hipomanía inducida por AD Síntomas hipomaníacos Episodio/DepresivoMayor/Psicótico/Atípico/ Posparto 2 Cualquier Episodio Depresivo Mayor típico recurrente Sin evidencia

Validador II: Edad de Inicio (Primer Episodio Afectivo/Sindrome Puntaje Edad de Inicio (años) 20 15-19 15 <15 o 20-30 10 30-45 5 >45 Ningún Episodio o Síndrome Sachs GS. Acta Psychiatr Scand Suppl, 2004; 422: 7-17

Validador III: Curso Puntaje Curso: Características Asociadas 20 Manías con recuperación 15 Manía con Recuperación Parcial/Hipomanía con recuperación 10 Psicosis Afectiva/Abuso de Sustancias Impulsividad con consecuencias legales 5 Hipomanías con recuperación parcial/3EDM Trastorno Límite, Ansiedad, Alimentación 2 Hipertimia, Múltiples Títulos, Trabajos, Profesiones Ninguna de las anteriores Sachs GS. Acta Psychiatr Scand Suppl, 2004; 422: 7-17

Validador IV:Respuesta al Tratamiento Puntaje Medicamento Efecto* 20 Estabilizador Remisión Rápida( <4 Semanas) 15 Remisión al cabo de 12 semanas Recaída Maníaca/Mixta al sus. tto 10 Antidepresivo Respuesta Parcial a 1 o 2 est Síntomas Disfóricos/Mixtos/Ciclos Rápidos 5 Resistencia al Tto. con 3 o más AD Viraje a Manía o Hipomanía ret. AD 2 Respuesta rápida < 1 semana - Ninguna de las anteriores o no Tto.

Validador V:Historia Familiar Puntaje Familiar Trastorno Documentado (y sospecha) 20 Primer grado Bipolar 15 Segundo grado TDM Recurrente+Sospecha de Bipolar 10 Cualquier Pariente Trastorno Esquizoafectivo/TDM Rec. TDM REC.+ Sospecha Bipolaridad 5 Abuso de Sustancias Sospecha de Bipolaridad 2 Trastorno de Ansiedad, Alimentación, ( Sospecha TDM Recurrente) - Ninguna de las Anteriores

Esquema Categorial-Dimensional de los Trastornos del Ánimo 100 Trastorno Bipolar tipo I Trastorno Bipolar tipo II Trastorno Bipolar no Especificado Trastorno Depresivo Mayor tipo II (Altamente recurrente, subgrupo resistente a antidepresivos) Trastorno Depresivo Mayor tipo I (Minimamente recurrente, subgrupo respuesta positiva a antidepresivos)

Conclusiones Fenomenología compleja, variable Presentaciones dependen de la Edad Diagnóstico Diferencial Crucial Trastorno Depresivo Mayor Comorbilidades Provocan Confusión Trastornos Grupo B, Ansiedad, Abuso Sustancias Trastornos Disruptivos de Conducta (TDAH, TOD, TC) Medidas para Mejorar la Precisión Diagnóstica Cuestionario de Trastorno del Ánimo (MDQ)1 Escala Diagnóstico Trastorno Espectro Bipolar 2 Índice de Bipolaridad (BI) 3 Hirschfeld RMA, Am J Psychiatry 2000; 157:1873-1875 Ghaemi SN, Bipolar Depresion, Am Psychiatric Publ 2006 Sachs G Acta Psychiatr Scand suppl. 2004; 422: 7-17

Clínica de Trastornos del Ánimo Instituto Psiquiátrico de Santiago Dra Sonia Medina Jefe Unidad Dra Karen Alexandrovic Dra Carola Espinosa Dra María Eugenia Hurtado Dra Fabiola Leiva Ps. Paula Riumallo Dr Jorge Cabrera