Fisiopatología de la Diarrea Dr. Manuel Alvarez Lobos Departamento de Gastroenterología Escuela de Medicina Pontificia universidad Católica de Chile

Fisiopatología de la diarrea: funciones gastrointestinales básicas Absorción Secreción Transporte

Fisiopatología de la diarrea Definición: Deposición > 200 gr /24 h (>10g/kg/24h) Deposiciones de consistencia disminuida Frecuencia Normalidad: 3 /semana a 3 / día. Composición deposición: Agua: 60 - 85 % Fibra: 7 -20% Masa bacteriana: 7 - 20 %

Fisiopatología de la diarrea Movimiento de agua a través del epitelio es secundario al movimiento de electrolitos (Na+) Mantiene el equilibrio electroquímico entre distintos compartimentos. Na+ H2O Na-K ATPasa

Fisiopatología de la diarrea : fisiología

Fisiopatología de la diarrea : movimientos del H20 en I. delgado Comida hipertónica NaCl Cl- HCO3-

Fisiopatología de la diarrea : colon Epitelio relativamente impermeable Canal de absorción de Na+ (activo) Eficiente mecanismo de absorción H2O (2º) Mecanismo secretor activo de K+ Cationes divalentes (Mg+2 y Ca+2) están en altas concentraciones

Fisiopatología de la diarrea : colon (II) Capacidad absortiva máxima del colon: 4-5 Lt. Osmolalidad deposiciones recto-anal = osmolalidad plasmática= 290. Degradación intestinal de carbohidratos  ácidos grasos de cadena corta (ABSORBIBLES) aniones orgánicos (acetato-propionato-butirato)  pH

Fisiopatología de la diarrea: Clasificación Alteración de la absorción () Osmótica Alteración de la secreción () Secretora Alteración de la motilidad ( o  ) Inflamación de la mucosa intestinal Inflamatoria

Fisiopatología de la diarrea osmótica Presencia luminal de sustancias con capacidad osmótica (malabsortivas). Salida de agua hacia el lumen, desde: intracelular extracelular (intersticio y vascular) Disminuye la osmolaridad intraluminal. Diluye los iones inorgánicos en el lumen.

Fisiopatología de la diarrea osmótica GAP osmótico fecal 290 (osmolalidad fecal) - 2 (Na+ + K+) fecal. Normal < 100 (usualmente es < 50) Diarreas osmóticas el GAP osmótico fecal: Aumentado > 100 (Na fecal < 60)

Fisiopatología de la diarrea osmótica clasificación de solutos osmóticos No absorbido (metabolizable en el colon) Disacáridos  ácidos grasos cadena corta Retención de cationes   carga osmótica transitoria Absorción de ácidos grasos   carga osmótica Absorción de fluidos. No absorbible (no metabolizable). Exógeno o endógeno. Ayuno : cede la diarrea

Fisiopatología de la diarrea osmótica: causas Exógenos Laxantes (Mg+2, lactulosa, PEG) Antiácidos (Mg+2 ) Alimentos (sorbitol, manitol, etc) Medicamentos (colchicina, colestiramina, neomicina) Endógenos Enfermedades malabsortivas(congénitas o adquiridas) HIDRATOS DE CARBONO

Fisiopatología de la diarrea secretora: Mecanismos de secreción I. Estímulo secretor al enterocito (secretagogo) Luminal (enterotoxina) Local Sistémica  AMPc intracelular del enterocito Abertura de canales de cloro Secreción de H20 hacia el lumen Inhibición de la absorción.

Fisiopatología de la diarrea secretora: Mecanismos de secreción. NaCl CL- HCO3- Agonistas de la secreción NaCl Vellosidad  AMPc CL- HCO3- Cripta ENTEROCITO VELLOSIDADES

Fisiopatología de la diarrea secretora: Mecanismos de secreción II. Estímulo a las celulas enterocromafines Quimiosensibles Mecanosensibles Secreción de sustancias neuroendocrinas. Hormonas Secreción Abertura de canales de Cl  GMPc  Ca+2 Sistema Nervioso Entérico Célula Enterocromafin Enterocito

Fisiopatología de la diarrea secretora: GAP osmótico fecal (Ausencia de sustancias osmóticas luminales) (Sin dilución de iones inorgánicos) 290 - 2 (Na+ + K+) < 50 (Na fecal >90) No cede con el ayuno *

Fisiopatología de la diarrea secretora: causas según mecanismo fisiopatológico Mediados por  AMP cíclico (la mayoría) Enterotoxinas bacterianas Ácidos orgánicos (OH) Prostaglandinas Medicamentos VIP Mediado por sustancias neuroendocrinas Serotonina, glucagón, secretina, CCK, laxantes, etc. Desconocidos Adenoma velloso, medicamentos, enf. congénita

Fisiopatología de la diarrea secretora: causas según el tipo de agente clínico Exogenas Laxantes (fenolftaleínas, antraquinonas, etc) Medicamentos (Diuréticos, colinérgicos,etc) Toxicos (Arsénico, OH, mariscos, café, hongos) Toxinas ingeridas (staphylococcus aureus, etc) Alergia intestinal sin inflamación Endógenas Enterotoxinas bacterianas (V cholerae, E Coli ) Laxantes endógenos (acidos-hidroxilados) Tumores productores de hormonas Congénitas

Fisiopatología de la diarrea: inflamatoria Daño del enterocito e inflamación asociada de grado variable. Infecciosa es un buen ejemplo Colonización y adherencia. Invasión o entrega de citotoxinas. Respuesta inflamatoria Célular Humoral Fagocítica

Fisiopatología de la diarrea inflamatoria  secreción intestinal  motilidad. Daño al epitelio (enterocitos) Alteración de la permeabilidad. Daño grave  exudación desde vasos y capilares. Intestino delgado Atrofia vellositaria e hiperplasia de las criptas Colon Colonocitos atenuados (inmaduros) Criptas regenerativas irregulares e hiperplasticas

Fisiopatología: diarrea inflamatoria. Epitelio EC L Propria Serotonina Prostaglandinas Adenosina Histamina Leucotrienos FAP, peróxidos de H. CITOQUINAS Vasos Neurona Célula endotelial Miocito Eosinófilo Submucosa Neutrófilos Linfocito Fibroblasto Células cebadas Macrofago

Fisiopatología de la diarrea: inflamatoria Menor cantidad de disacaridasas Menor cantidad de proteasas epiteliales. Escasos transportadores acoplados Azúcar-Na+ Aminoácidos-Na+  transportadores de absorción de NaCl. Mantiene la capacidad de secretar Cl- y HCO3- Efectos sistémicos (mediadores inflamatorios).

Fisiopatología de la diarrea inflamatoria: causas Infecciosas Invasoras (bacterias, virus, parasitos) Producción de citotoxinas (bacterias) inflamatorias (autoinmunes) Tóxicas Vasculares Idiopáticas

Fisiopatología de la diarrea: Dismotilidad En toda diarrea por el  H2O intraluminal hay  motilidad. Evento único y primario es menos frecuente. Aumento de la motilidad  tiempo insuficiente para absorción. Mecanismos no están dilucidados Sistema Nervioso Entérico. Sustancias neurohumorales Simpático Nervioso extrínseco Musculatura lisa intestinal.

Fisiopatología de la diarrea por dismotilidad Sustancias neuroendocrinas Oral Caudal Serotonina Histamina Opioides Colecistoquinina Motilina Somatostatina VIP Sustancia P Óxido nítrico PACAP > VIP NO PACAP Sustancia P A Colina <   - +   Receptor 5-HT4  Serotonina

Fisiopatología de la diarrea por dismotilidad causas Hipertiroidismo Trastorno digestivo funcional (colon irritable) tipo diarreico. Diabetes mellitus Carcinoide? Otras disautonomías?