Bruno De Ambrosi Servicio de Neurología TRASTORNOS NEUROMUSCULARES DE LOS PACIENTES EN LA UNIDAD DE CUIDADOS CRITICOS Bruno De Ambrosi Servicio de Neurología

Debilidad generalizada: complicación frecuente que conlleva utilización más prolongada de la ARM y un consiguiente aumento de la morbimortalidad. Asociado al uso EV de corticoides y bloqueantes neuromusculares y de sepsis y fallo multiorgánico.

Tres cuadros: miopatía de los cuidados críticos, bloqueo neuromuscular prolongado y polineuropatía de los cuidados críticos. Parecerían ser claras las etiologías y los procesos serían excluyentes entre si. Pueden superponerse haciendo dificultoso el diagnóstico clínico. El laboratorio, la electrofisiología y la anatomopatología pueden aclarar.

MIOPATIA DE LOS CUIDADOS CRITICOS

1977 Mac Farlane y Rosenthal primer reporte: asmático de 24 años que evoluciona con cuadriplejía luego de altas dosis de hidrocortisona y pancuronio. Por lo menos 50 reportes con aproximadamente 150 pacientes descriptos. Otros nombres: miopatía aguda por hidrocortisona, miopatía con cuadriplejía aguda, miopatía necrotizante, miopatía de los filamentos gruesos, sdme. post-parálisis o miopatía de los cuidados críticos.

CLINICA Debilidad fláccida generalizada, moderada a severa, persistente. Afectación distal y proximal en forma indistinta, en general simétrica. Tono disminuido y , con el paso del tiempo, atrofia. ROT conservados, disminuidos o abolidos (lo menos frecuente). Sensibilidad conservada. Puede expresarse como dificultad en el weaning por debilidad del diafragma o de los músculos intercostales, o por fallo respiratorio. La mayoría se recupera a las 4-12 semanas. LABORATORIO No evidencia otras causas de debilidad. La CK suele elevarse por 3, si bien su valor puede ser normal o elevarse por 100. Suele alcanzar su pico a los 3,6 días post exposición a corticoides o BNM y mantiene su valor por 10 días.

ELECTROFISIOLOGIA PUM miopáticos: pequeños, breves y polifásicos ELECTROFISIOLOGIA PUM miopáticos: pequeños, breves y polifásicos. Actividad espontánea anormal (fibrilación) variable. Sin alteraciones en estimulación repetitiva. Conducción motora y sensitiva suelen ser normales. DROGAS ASOCIADAS Metilprednisolona, prednisona, dexametasona, betametasona e hidrocortisona. Aparentemente se asociaría con la dosis acumulativa. El pancuronio y el vecuronio son los BNM más reportados, citándose también el atracurio y otros.

PATOLOGIA Desde atrofia de fibras tipo II hasta necrosis PATOLOGIA Desde atrofia de fibras tipo II hasta necrosis. Las células están ausentes o son escasas, pero algunos estudios han mostrado productos de los complejos de histocompatibilidad, infiltrado inflamatorio y expresión de citoquinas proinflamatorias. La arquitectura miofibrilar suele desorganizarse, observándose vacuolización que no tiñe. Puede haber aumento del glucógeno subsarcolemal y/o gotas de lípidos. Hay aumento de la miosina fetal, lo que indicaría regeneración muscular. En el estudio ultraestructural, lo más notable es la pérdida de fibras gruesas (miosina), con preservación de las otras proteínas.

PATOGENESIS Una teoría es la miotoxicidad de los corticoides y los BNM combinados. En ratas con corticoides: un incremento de los receptores citosólicos para los mismos en los músculos denervados, lo que los haría más sensibles a la injuria, con pérdida de fibras gruesas (miosina). Esto no se observó con el uso aislado de corticoides o BNM. Con la suspensión de los corticoides no se revirtió el cuadro si no se reinervaban los músculos estudiados. Sobreexpresión de enzimas proteolíticas (ubiquitina,caspasa, calpaína) con el uso de corticoides.

Types of Muscle Fibers Characteristics Type 1 Type 2A Type 2B Axon innervating Smaller Larger Larger Type Tonic Phasic Phasic Color Dark red Dark red Pale white Fiber diameter Small Larger Largest ATPase pH 4.3 Strong Weak Weak ATPase pH 9.4 Weak Strong Strong Cytochrome oxidase Strong Weak Weak Glycogen phosphorylase Weak Strong Strong Twitch speed Slow Fast Fast Fatigability Low Low High .

SUBTIPOS DE MIOPATIAS

1- MIOPATIA DE LOS C.I. Cambios electrofisiológicos e histopatólogicos leves y asociado a PNP de los CI. Cambios en el tamaño de las fibras musculares, atrofia de fibras, fibras anguladas, degeneración grasa, fibrosis y necrosis de fibras solitarias. NO hay inflamación, ni aumento de la CPK (a veces leve). Afecta ambos tipos de fibras, a veces más las tipo II. Se supone esta producida por los mediadores de SIRS.

2- MIOPATIA DE LOS FILAMENTOS GRUESOS Uso de corticoides con y sin BNM 2- MIOPATIA DE LOS FILAMENTOS GRUESOS Uso de corticoides con y sin BNM. No suele haber cambios a nivel de nervios. Afectación de la miosina focal y difusa. Puede progresar a mionecrosis. CPK normal.

3- MIOPATIA NECROTIZANTE Se observa mionecrosis con vacuolización y fagocitosis de las fibras musculares. La CPK habitualmente está elevada. Son en general pacientes sépticos, con altas dosis de corticoides, BNM o ambos. Aumento de la CPK.

BLOQUEO NEUROMUSCULAR PROLONGADO

1963 paciente con IRC que recibió galamina y persistió parético por cuatro días después de la suspensión de la droga. Típicamente luego de repetidos bolos de BNM o de su infusión continua, persistiendo la debilidad luego de su discontinuación. Esquemas recibidos por lo menos 2 días, pero la mayoría fueron de 6 o más días. Desde algunas horas hasta 42 días de debilidad. La mayor parte de los casos recibieron vecuronio y pancuronio.

CLINICA Cuadriplejía fláccida arrefléctica, frecuentemente con ptosis y oftalmoparesia (casi patognomónico), con sensibilidad conservada. Puede revertir transitoriamente con neostigmina o edrofonio. Resolución suele ser a la semana, con recuperación total de la fuerza (de prolongarse en el tiempo pensar en la asociación con otra patología). Asociado a: dosis elevadas de BNM, uso concomitante de corticoides, sexo femenino, acidosis, hipermagnasemia, edad avanzada, fallo hepático, algunas drogas (aminoglucósidos, ciclosporina, etc), la combinación de BNM de diferentes estructuras y la sepsis.

ELECTROFISIOLOGIA Estimulación repetitiva a 2 Hz muestra decremento amplitud potenciales. También fibra única. Velocidades y las latencias nerviosa son normales. EMG fibrilaciones por “denervación farmacológica”. PATOLOGIA No hay suficientes estudios para delinear un patrón.

PATOGENESIS Los corticoides alteran los mini potenciales de placa aumentando la frecuencia pero disminuyendo la amplitud, lo que tal vez complique llegar al valor necesario para un potencial de acción. En animales los hallazgos son contradictorios: los corticoides potencian o antagonizan al pancuronio.

GUIDELINES DEL AMERICAN COLLEGE OF CRITICAL CARE MEDICINE PARA EL USO DE BNM Uso solo en indicaciones específicas (ARM e HEC, espasmos musculares, etc), y solo si otras medidas han fallado, El pancuronio es la droga de elección, salvo en fallo renal, hepático o pacientes que no toleren sus efectos vagolíticos, recomendándose el atracurio o el cisatracurio, Monitoreo seriado con estimulación repetitiva (TOF: train of four), Sedantes y analgésicos pueden usarse libremente junto con los BNM, Evitar el uso combinado de BNM y corticoides Drug holidays.

POLINEUROPATIA DE LOS CUIDADOS CRITICOS

Bolton y col. en pacientes con sepsis y fallo multiorgánico Bolton y col. en pacientes con sepsis y fallo multiorgánico. Estudio prospectivo en pacientes con electrofisiología se detectaron éstas alteraciones en un 70%, pero evidente clínicamente solo en la mitad. La mayoría eran pacientes críticos, con sepsis, acidosis, hipoalbuminemia, fallo multiorgánico.

CLINICA Desde debilidad distal con hiporreflexia hasta una cuadriplejía fláccida arrefléctica. Un tercio ROT normales. Trastornos sensitivos variados y de difícil caracterización por ser pacientes en ARM. Ocasionalmente paresia facial, rara vez con oftalmoparesia. Mejora en semanas o meses, con pronóstico menos favorable. Probable que colaboren los entrampamientos por mala posición o compresión. No ha podido establecerse la correlación entre la gravedad y duración del cuadro de base con la severidad o la evolución de la neuropatía.

ELECTROFISIOLOGIA Disminución de las amplitudes tanto sensitivas como motoras con relativa preservación de las velocidades y latencias distales, compatible con una neuropatía axonal sensitivomotora. EMG actividad espontánea anormal tanto en músculos proximales como distales con un bajo reclutamiento de unidades motoras. La estimulación repetitiva es normal. .

HISTOPATOLOGIA Degeneración axonal distal de nervios sensitivos y motores, sin inflamación ni desmielinización primaria. Fenómeno secundario cromatolisis células del asta anterior y degeneración células del ganglio posterior. Músculo evidencia atrofia por denervación. PATOGENESIS Pooco claro, se atribuye a efectos no específicos de la sepsis sobre la microcirculación o el efecto de las citoquinas proinflamatorias sobre el aumento de la permeabilidad de la microvasculatura, rotura del BHE, edema endoneural e hipoxia. También se ha asociado al uso de corticoides y BNM.

BIBLIOGRAFIA Terapia Intensiva, SATI, 1999, 301-306, R.Reisin y A. Pardal AAN 2003, K.C. Gorson Baker’s Neurology, 2003 P. Hanson, A. Dive, J.M. Brucher, M. Bisteau, M Dangoisse, T. Deltombe. Acute corticosteroid myopathy in intensive care patients. Muscle & Nerve 1997 D. Lacomis, J.T. Petrella, M.J. Giuliani. Causes of neuromuscular weakness in the intensive care unit: a study of 92 patients. Muscle & Nerve 1998. W. Trojaborg, L.H. Weimer, A.P. Hays. Electrophysiologic studies in critical illness associated weakness: neuropathy or myopathy - a reappraisal. Clinical Neurophysiology 2001. C.F. Bolton. Critical illness polyneuropathy. Muscle & Nerve 1999. H.W. Sander, M. Golden, M.J. Danon. Quadriplegic arrefexic ICU illness: selective thick filament loss and normal nerve histology. Muscle & Nerve 2002. E. Hund. Myopathy in critical care patients. Critical care medicine 1999. A. Tennila, T. Salmi, V. Pettila, R.O. Roine, T. Varpula, O. Takkunen. Early signs of critical care illness polyneuropathy in ICU patients with systemic inflammatory response syndrome or sepsis. Intensive care medicine 2000.

BIBLIOGRAFIA (continuación) E.F. Hund, W.Fogel, D.Krieger, W.Hacke. Critical illness polyneuropathy. Critical Care medicine 1996. M.Zwienenberg, P.Muizelaar. Acute quadriplegia myopathy in the intensive care unit: time to look at a mechanistic approach. Critical care medicine 2000. L.Larsson, X.Li, L.Edstrom, L.I.Ericsson, H.Zackrisson, C.Argentini, S.Schiaffino. Acute quadriplegia and loss of muscle myosin in patients trreested with nondepolarizing neuromuscular blocking agents and corticosteroids: mechanisms at the cellular and molecular levels. Critical care medicine 2000. C.F.Bolton. Sepsis and the systemic inflammatory response syndrome. Critical care medicine 1996. D.Lacomis, D.W.Zochodne, S.J.Bird. Critical illness myopathy. Muscle & Nerve 2000. B.De Jonghe, D.Cook, T.Sharshar, J.P.Lefaucheur, J.Carlet, H.Outin. Acquired neuromuscular disorders in critically ill patients: A systematic review. Intensive care medicine 1998.