Dr. Alzate Partida José Cristian MIP ENFERMEDAD PERIANAL Dr. Alzate Partida José Cristian MIP

Enfermedad perianal: Fisura anal. Absceso perianal. Fistula perianal. Enfermedad hemorroidal.

FISURA ANAL

Fisura anal (ulcera anal): Perdida de la continuidad que se ubica en un plano distal a la linea dentada en el conducto anal. Mayor en adultos de edad mediana. Hombres=mujeres.

Etiología: Se asientan en el epitelio escamoso, mitad distal del conducto anal. Idiopáticas o inespecíficas. Secundarias (procesos inflamatorios o infecciosos).

Inespecíficas o esenciales: Hasta 95 % de las fisuras. Traumatismo del anodermo del conducto anal por paso de materia fecal (heces duras/diarrea). Coito anal.

Secundarias: Enteropatía inflamatoria. Enfermedades de transmisión sexual (sífilis). Virales (herpes, VIH). Tuberculosis. Leucemia. Neoplasias.

Patogenia: Factores: vulnerabilidad de la línea media, hipertonía de EAI, presencia de isquemia. Traumatismo en la zona mas débil del conducto anal (línea media P), produce dolor y espasmo del EAI, se produce disminución de la irrigación lo que ocasiona ulcera con cicatrización deficiente. Exceso de tejido cicatrizal (colgajo cutáneo, papila anal hipertrófica).

Cuadro clínico: Dolor desencadenado por la defecación, que posterior a esta se acentúa hasta ser insoportable (8- 10h). Rectorragia. Temor por defecar, con modificación de las evacuaciones. Heces en cinta (anillo fibroso estenosante).

Signos: Posicion de Sims/ mesa de Ritter. Hipertonia esfinteriana. Linea media, localizacion posterior (73 a 90%), anterior (10% mujeres, 1% hombres). Triada de Brodie: papila anal hipertrofica, el colgajo cutaneo y la fisura. Cronicidad 3-5 y cambios morfologicos.

Fisura aguda: Hendidura superficial, en la comisura posterior o anterior, bordes suaves, nítidos y definidos.

Fisura crónica: Bordes gruesos y definidos, más profunda por edema crónico, con formación de colgajo cutáneo (hemorroide centinela), con vértice inferior y en el superior o interno se hipertrofia una papila. Apéndice cutáneo+fisura anal+papila anal hipertrófica = Cronicidad = Tratamiento Qx

Diagnóstico: Epidemiología y clínica. Biopsia. Anoscopia. Rectosigmoidoscopia. Colonoscopia. Cultivos. Manometria anorrectal.

Tratamiento convencional: Curación 50 a 90% en 3 semanas. Dieta con alto contenido de fibra. Laxantes formadores de bolo. Psyllium plantago. Baños de asiento. Medicamentos tópicos (esteroides, anestésicos locales).

Alternativas farmacologicas: Eficacia del 70% o menor. Antagonistas del calcio: nifedipina, dialtacem. Donadores de ON: Nitroglicerina, dinitrato de isosorbide. Toxina botulinica.

Tratamiento quirúrgico: Esfinterotomía lateral interna cerrada. Esfinterotomía lateral interna abierta. Fisurectomía. Anoplastía. Dilataciones del conducto anal.

ABSCESOS ANORRECTALES

Abscesos anorrectales: Absceso: acumulación de pus en los tejidos orgánicos internos o externos. Mayor frecuencia entre el tercer y quinto decenio de la vida. Mayor incidencia en varones 2:1. H: 12:100000, M:5:100000 (Helsinki). Primarios (inespecíficos), secundarios (específicos).

Patogenia: Traumatismos Cirugía anal previa Fisura anal Antecedente de ligadura escleroterapia Colitis Crónica Inespecífica Enfermedad de Crohn

Infección inicia en cripta de Morgagni Entra materia en cripta y tapa glándulas Invade los tejidos perianales o perirectales o ambos, espacio interesfinteriano, hemático o linfático local. Formación del absceso; Virulencia del germen y resistencia del huésped Microorganismos: Estafilococo, Estreptococo, E.coli, Proteus, Anaerobios

Clasificación: De acuerdo a su localización Perianal: el más frecuente Isquiorectal Submucoso Pelvirectal (menos frecuente)

Cuadro clínico: Dolor Tumefacción Ataque al estado general Exploración Tacto Rectal

Diagnóstico: Antecedentes Cuadro clínico Exploración Proctológica

Diagnóstico diferencial: Hidradenitis supurativa Enfermedad pilonidal Abscesos periuretrales Prostatitis

Tratamiento: Quirúrgico (uno o dos tiempos) Primer tiempo: Drenaje, localización de la cripta y extirpación, en abscesos perianales e isquiorectales para evitar formación de fístulas.

Tratamiento quirúrgico: En dos tiempos Drenaje de absceso en primer tiempo Extirpación de trayecto fistuloso (3 ó 4 semanas después)

FISTULA ANAL

Fistula anal: Trayecto inflamatorio: orificio primario en cripta de morgagni y orificio secundario en piel anal, perianal, vagina o recto. Antecedente de absceso en mismo sitio Puede tener varios orificios secundarios Orificio ciego: seno anal Predomina en adultos

Etiología: Colitis ulcerosa crónica inespecífica Tuberculosis Linfogranuloma venéreo Secundario a traumatismos Cirugía previa Absceso criptoglandular

Clasificación: Supradiafragmáticas Pelvirectales y retrorectales Infradiafragmáticas Perianal e isquerectal Infradiafragmáticas: más frecuentes

Cuadro clínico: Secreción purulenta por orificio Continua e intermitente Irritación Dolor mínimo

Diagnóstico: Antecedentes Cuadro clínico Exploración: anoscopio Regla de Goodsall – Salmón Anterior: fístulas rectas Posterios: fístulas curvas

Tratamiento: Fistulectomía: se reseca toda la fístula Fustulotomía: se abre el trayecto y cicatriza de segunda intención.

ENFERMEDAD HEMORROIDAL:

Hemorroides Son varicosidades del plexo hemorroidal Almohadillas vasculares: vénulas, arteriolas y sus componentes.

Clasificación: Internas: derivan de los 2 tercios superiores y están revestidas de epitelio cilíndrico Externas: Corresponden al 1/3 inferior y al orificio anal, cubierto por piel modificada y y piel normal

Clasificación de hemorroides internas: Grado I: No hay síntomas y solo se observan por anoscopía, en su sitio Grado II: No se observan, salen en la defecación y regresan solas Grado III: Se prolapsan con el esfuerzo y solo se regresan digitalmente Grado IV: El prolapso es permanente

Etiología: Predisposición Familiar Estreñimiento Transgresiones dietéticas Hipertensión Porta

Fisiopatología: Se presentan por el aumento de la presión, provocando su congestionamiento, y facilitan su crecimiento

Cuadro clinico: Hemorragia Prolapso Prurito Inflamación Secreción Trombosis o hematoma Dolor intenso Necrosis u esfacelo Remisión en 3 semanas

Diagnostico: Cuadro clínico Exploración proctológica Anoscopia Rectosigmoidoscopia No en fase aguda

Diagnostico diferencial: Internas Carcinoma epidermoide Pólipos pediculados Prolapso rectal Dermatosis perianal Papilas hipertróficas Fisura anal crónica Adenocarcinoma Externas Condilomas anales

Tratamiento: Conservador Medidas Generales en grado I y II Dieta Evacuaciones blandas Baño de asiento Pomadas

Tratamiento quirúrgico Grado III y IV Ligaduras con bandas elásticas (8-10 días) Rayos Infrarojos Rayos Lasser Inyecciones sol. Esclerosantes Crioterapia

Anestesia regional Limpieza rectal y sigmoidea Resección paquetes (uno izq. 2 derechos) Cierre con Catgut crómico 00 y 000 Tratamiento del dolor Laxante y dieta

Bibliografía: