M. Antonieta Blu F. Medicina-HUAP Artritis Reumatoídea M. Antonieta Blu F. Medicina-HUAP

Introducción Enfermedad sistémica inflamatoria crónica etiología desconocida Prevalencia: 0,2 a 1 % Incidencia: 0,2 a 0,4 / 1000personas Tiende a aumentar con la edad (4-6%, sobre 65 á) Mujeres : hombres = 6 a 7 :1 Edad de inicio 40 á +/- 10 á. Expectativa de vida acortada (7á h y 3á m)

Patogénesis 1 Generación de nuevos vasos sanguíneos en la sinovial, transudación de líquido, migración de linfocitos a mb. sinovial y PMN a liq. Sinovial: por lo tanto la Sinovial se transforma en un tejido invasor, que degrada cartílago y hueso Linfocitos T: activados por antígeno desconocido mononucleares,linf. B, liberación de citoquinas, com. inmunes, act.complemento, quimiotaxis, PMN enz. Lisosomales y radicales libres.

Patogénesis 2 Macrófagos citoquinas proinflamatorias, IL-1, TNF alfa expresión de moléculas de adhesión y activación de metaloproteinasas. Destrucción celular neoantígenos (colágeno tipo II) cronicidad de la inflamación

Patogénesis 3 Pannus Reumatoídeo - Tejido de granulación vascular, compuesto por células sinoviales proliferadas, vasos sanguíneos, proteínas,proteoglicanos y cels. Inflamatorias. Factor Reumatoídeo - Sintetizado en parte en la sinovial. - Ig M contra fragmento Fc de Ig G, Ig M potente activador del complemento, que a su vez genera actividad inflamatoria

Clínica Serositis Sinovitis de las articulaciones, vainas tendíneas y bursas Serositis de la pleura y el pericardio Nódulos subcutáneos (25-30%) Vasculitis (8-10%) Al comienzo predomina inflamación articular, en fase crónica predomina destrucción articular y complicaciones sistémicas. Comienzo insidioso o brusco, con postración y fiebre.

Articulaciones MTCF, IFP, tobillo, rodilla, muñeca, hombro, cadera, codo, columna cervical. Artritis simétrica. Sinovitis precoz, edema y sensibilidad dolorosa de las pequeñas articulaciones. Liq. Articular de tipo inflamatorio.

Presentación clínica Rigidez matutina, fatiga, fiebre,anorexia y baja de peso Dolor y edema deben presentarse por más de 6 semanas. Nódulos reumatoideos en superficies extensoras y estructuras periarticulares Vasculitis, a veces parecen una poliarteritis nodosa, pueden producir úlceras y necrosis sobre los maléolos.

Presentación clínica Formas agudas y febriles se asocian pleuritis, pericarditis y miocarditis (títulos elevados de FR y leucocitosis) Mononeuritis múltiple Nódulos reumatoídeos en el pulmón, fibrosis pulmonar intersticial difusa, meumonitis y pleuresía con o sin derame Xeroftalmia, epiescleritis, escleritis

Síndromes asociados Síndrome de Felty: AR, esplenomegalia y granulocitopenia. Síndrome de Sjogren: insuficiencia de glándulas exocrinas, sequedad ocular y bucal, hipertrofia parotídea, caries dentales y traquobronquitis

Manos MUÑECAS: sinovitis, estiloide cubital prominenete, subluxación y colapso del carpo, desviación radial. MCF: sinovitis, desviación cubital, subluxación de las articulaciones, subluxación de los tendones extensores. IFP: sinovitis y quistes sinoviales, deformaciones tipo cuello de cisne o en botón de camisa. PULGARES: deformación en Z, inestabilidad de la IF.

Pies y Rodillas Subluxación de las MTF, se desarrollan callosidades muy sensibles, dedos en garra, “caminan sobre piedras”, hallux valgus. Quistes de Baker en hueco poplíteo, laxitud de ligamentos, inestabilidad de la rodilla, deformidad fija en flexión, rodilla en valgo.

Diagnóstico Criterios 1.- Rigidez articular matutina por una hora 2.- Artritis de 3 o más áreas articulares (14 en total, IFP,MCP, muñeca, codo, rodilla, tobillo, MTF; iz. y der) 3.- Artritis de las manos (muñecas, MCF, IFP) 4.- Artritis simétrica 5.- Nódulos reumatoídeos 6.- FR positivo 7.- Rx. Típica en manos y muñecas Cumplir 4 de 7, criterios del 1 al 4 deben haber estado al menos 6 semanas

Laboratorio Anemia, trombocitosis y a veces discreta leucocitosis. VHS, sobre 30. FR: presente en 80% de los enfermos, no es dg. su sola presencia. Liq. Sinovial: inflamatorio. Rx: osteoporosis periarticular, edema de partes blandas. Disminución de espacio articular y erosiones en los márgenes articulares. Anquilosis. Biopsia: se observa pannus característico, (monoartritis crónica de rodilla)

Tratamiento Objetivos: supresión de la inflamación, mantenimiento de función articular y muscular, evitar deformidades, reparación de las lesiones articulares Educación, reposo adecuado, terapia física y terapia ocupaconal. AINES, no combinar. Bloq. De la COX-2. Alto costo. Corticoides, 7,5 mg/día o menos de prednisona por 1 a 6 meses. Al inicio. Puede ser intraarticular. Antirreumáticos DMARs

DMARs Metotrexate: droga de elección. Análogo del ac. Fólico, inhibe la dihidrofolato reductasa 7,5 mg a 25 mg semanal. 6 meses acción máxima Mielosupresión, neumonitis, teratogénesis, dolor abdominal, nauseas estomatitis, anemia macrocítica, alopecía

DMARs Antimaláricos: cloroquina e hidroxicloroquina, comienzo de acción 3 a 5 meses. Indigestión, Exantema,alteraciones visuales y retinopatía, control cada 6 meses en oftalmología. Inhibe a las enzimas lisosomales, inhibe in vitro respuesta de PMN y de linfocitos, la liberación de IL-1 y protegería al cartílago in vitro.

DMARs Sales de oro : exantema, leucopenia leve o proteinuria mínima hasta rash con prurito, estomatitis, sabor metálico, proteinuria más de 500mg/24h, leucocitopenia o trombocitopenia Dosis terapéutica completa es de 1 gr (10 a 50 mg im semanal), luego de remisión dosis de mantención (50 mg im al mes) Inhibe fagocitosis de macrófagos y PMN, actividad de cels. T y B

DMARs Otros -Leflunomida: inmunoregulador, inhibe la síntesis de novo de las pirimidinas -Sulfasalazina: Inhibe migración de PMN, reduce respuesta linfocitaria e inhibe angiogénesis -Azatioprina: mayor toxicidad. Análogo de las purinas, interfiere en síntesis de DNA -Ciclosporina: bloquea selectivamente la síntesis y liberación de IL-1 y IL-2 -Antagonista de TNFalfa -Ciclofosfamida

FIN