JUDITH ORTIZ BELTRAN MIP DIABETES MELLITUS JUDITH ORTIZ BELTRAN MIP

DEFINICION Parte de un grupo de enfermedades metabólicas caracterizadas por la hiperglucemia resultante de defectos en la secreción de insulina, en la resistencia periférica a la hormona o ambas.

Hiperglucemia: Elevación de glucosa en sangre por encima de los parametros normales. 60-100 mg / dL

EPIDEMIOLOGIA En el 2002 se registraron 267 mil 794 defunciones de personas de 60 años y más. Las principales causas de mortalidad de la población adulto son: Enfermedades del corazón Diabetes mellitus Tumores malignos Padecimientos cerebrovasculares

Encuesta Nacional de Salud y Nutrición 2006 La prevalencia nacional de DM en adultos de 20 y más años de edad fue de 7.5% En las mujeres fue de 7.8% y en los hombres de 7.2%. En la población urbana la prevalencia fue de 8.1% y en la rural de 6.5%. La prevalencia aumenta en relación con la edad: 2.3% antes de los 40 años 21.2% después de los 60. 45 294 sujetos de 20 años de edad y mayores

La Organización Mundial de la Salud (OMS): Personas con diabetes en el mundo es de 171 millones Pronostica que aumentará a 366 millones en el año 2030 La prevalencia se encuentra entre 8 y 9% en la población mexicana y se calcula que podrá llegar a 12.3% en el año 2025.

EN EL 2007 DM representa 13.7% de las defunciones de la población en general. Causo11.7% de las defunciones de hombres y 16.2% de las mujeres. La tasa de mortalidad es de 6.7 defunciones por cada 10 mil habitantes; en las mujeres Aguascalientes y el Distrito Federal > hombres

CLASIFICACION DM tipo 1 -Se caracteriza por una destrucción de las células ß del páncreas que lleva a una deficiencia total en la secreción de insulina. Puede ser autoinmune o idiopática. Autoinmune: destrucción de las células ß del páncreas son mecanismos autoinmunes de origen desconocido Idiopática

DM tipo 2 La etiología desconocida y aunque no parecen existir mecanismos de destrucción autoinmune, sí existe una predisposición genética. Los pacientes presentan resistencia a la insulina y generalmente una relativa deficiencia de esta hormona. Se considera una enfermedad multifactorial y poligénica, con un gen dominante

Diabetes Gestacional Disminución de la sensibilidad de insulina Esto se debe a que las hormonas ováricas y placentarias disminuyen la sensibilidad a la insulina, por lo que la madre debe segregar más insulina para mantener los niveles de glucosa adecuados.

Otros tipos de diabetes: Secundaria a enfermedades pancreáticas Pancreatectomia Pancreatitis Trastornos hormonales Secundaria a medicamentos Fármacos Endocrinopatías Otras categorias: Intolerancia a la glucosa Hiperglucemia por estres

ETIOLOGIA Y FISIOPATOLOGIA Homeostasis de la glucosa en sujetos normales: De forma simultánea y coordinada los siguientes: Secreción apropiada de insulina Captación adecuada de glucosa por: Tejidos periféricos (principalmente músculo) Tejido esplácnico (hígado e intestino) Supresión apropiada de la producción hepática de gluc.

Efectos endocrinos de la insulina Hígado Efectos anabólicos, promueve la glucogénesis, aumenta la síntesis de triglicéridos, colesterol, aumenta la síntesis proteica, inhibe la glucogenólisis, cetogénesis Músculo Promueve la síntesis proteica, Aumenta el transporte de los aa, Promueve la síntesis de glucógeno, aumenta el transporte de glucosa Tej. Adiposo Promueve el almacén de treiglicéridos, induce la lipoproteinlipasa, aumenta el transporte de glucosa en los adipositos, inhibe la lipólisis intracelular.

ETIOLOGÍA Y FISIOPATOLOGÍA DIABETES MELLITUS 1A Desencadenantes Factores genéticos Factores ambientales Factores inmunitaros CÉLULAS BETA PANCREÁTICAS

ETIOLOGÍA Y FISIOPATOLOGÍA Por carga genética: Masa normal de células beta al nacimiento Destrucción autoinmunitaria progresiva Desencadenado por estimulo infeccioso o ambiental Proceso mantenido por una molécula especifica de células beta

ETIOLOGÍA Y FISIOPATOLOGÍA Trastorno progresivo de la secreción de insulina Gradual de la masa de células beta Tolerancia normal a la glucosa Diabetes evidente cuando la destrucción es > 80%: Hay células beta residuales pero insuficientes para mantener la tolerancia normal a la glucosa

ETIOLOGÍA Y FISIOPATOLOGÍA Factores autoinmunitarios: Insulitis: infiltrado por linfocitos en células beta pancreáticas Autoanticuerpos contra células de los islotes Linfocitos activados en los islotes, ganglios linfáticos peripancreáticos y la circulación generalizada Linfocitos T que proliferan cuando son estimulados con proteínas de los islotes Liberación de citocinas en el seno de la insulitis

ETIOLOGÍA Y FISIOPATOLOGÍA Desencadenante ambientales: Agentes químicos y fármacos: Aloxano, estretozotocina, pentamidina, vacor, etc. Virus: Coxsackie B4, B6, virus de la encefalomiocarditis, parotiditis, rubéola, herpes, monucleosis, hepatitis Alimentos: Dieta hiperproteica e hipehidrocarbonada, proteína de leche de trigo, gluten de trigo, etc.

ETIOLOGÍA Y FISIOPATOLOGÍA DIABETES MELLITUS 2 Estado de hiperglucemia crónica que puede resultar de factores genéticos (herencia) y ambientales (hábitos) Caracterizada por resistencia a la insulina

ETIOLOGÍA Y FISIOPATOLOGÍA Tres alteraciones fisiopatológicas: Trastorno de la secreción de insulina Resistencia periférica a la insulina: característica de la obesidad (visceral o central) Producción hepática excesiva de glucosa

Fisiopatología de la Diabetes tipo 2: una tríada de defectos Deterioro de la Secreción de insulina Deficiencia Insulina = ↓ Numero y Disfunción de la célula  Resistencia periférica a la insulina Sobreproducción de glucosa hepática Hiperglucemia Gluco y LipoToxicidad ↑Apoptosis Cel.β  Producción Hepática de Glucosa  Captación Glucosa Resistencia Insulina =

ETIOLOGÍA Y FISIOPATOLOGÍA Obesidad: Leptina TNF alfa Ac. Grasos libres Resistina Adiponectina Modulan secreción y acción de la insulina Adipocitos Contribución a la resistencia a la insulina

RESISTENCIA A LA INSULINA Ambiental (50%) Edad Sedentarismo obesidad Genético (50%) RESISTENCIA A LA INSULINA Alteración en captacion de glucosa Aumento en producción hepática de glucosa HIPERGLUCEMIA

TRASTORNO DE LA SECRECIÓN DE INSULINA Insulinorresistencia HIPERINSULINEMIA Fracaso de células beta pancreaticas DISMINUCIÓN DE LA SECRECIÓN DE INSULINA

CUADRO CLINICO Hiperglucemia --Poliuria (nicturia) --Polidipsia --Polifagia Pérdida de peso (de hisdratación, péridida urinaria de calorias) Niños Falla en el crecimiento (Catabolismo) Visión borrosa

Cetoacidosis diabética Síndrome en donde existe una deficiencia absoluta de insulina y un exceso de glucagon, que combinados producen hiperglucemia, deshidratación, acidosis y transtorno electrolítico. 5000-10,000 pacientes Mortalidad 4-10%

EDO HIPEROSMOLAR --Complicación aguda caracterizada por marcada hiperglucemia, hiperosmolaridad, deshidratación con alteración de la conciencia que progresa a coma. HIPOGLICEMIA Alteracion bioquímica y clínica que se caracteriza por el descenso de los niveles circulantes de la glucosa con efectos neurológicos directos (neuroglucopenia)

Palpitaciones Temblor Palidez Sudoración Sensación de hambre Sensación de calor Parestesias Náusea Vómitos Adrenérgicas Cefalea Incoherencia Somnolencia Hipotermia Confusión Diplopia Depresión Amnesia Enuresis Alucinaciones Convulsiones Neuroglucopénicas

DIAGNOSTICO Recomendaciones Realizar glucosa en ayuno es mucho más práctico que el test de tolerancia oral a la glucosa con 75g. A pesar de TTOG es mucho más sensible y específico que la glucosa en ayuno

IGA si se sitúa entre 100-125mg/dL PREDIABETES Hiperglucemia que no reúne todos los criterios para realizar un diagnóstico, por lo que se le denominará Intolerancia a la glucosa en ayuno ó Intolerancia a la glucosa. IGA si se sitúa entre 100-125mg/dL IG – 2hr post 75g si se sitúa entre 140-190mg/Dl Estado saludable: Sin infecciones recurrentes, no hospitalizado, puerperio, etc…)

Hb1Ac 7% (ADA) Hb1Ac 6.5% (AED) Hb1Ac 6% (UKPDS)

COMPLICACIONES Las complicaciones crónicas de la DM se pueden dividir en tres categorías: Microangiopatía Macroangiopatía Neuropatía

Microangiopatía RETINOPATIA DIABETICA (25-30 años) Aumento de la permeabilidad vascular, hemorragiasedema macular NEFROPATÍA DIABETICA (1-10 años) Afecta la microcirculación renal, alt. a nivel glomerular y tubular NEUROPATIA DIABETICA (25 años) Desmielinización multifocal y necrosis axonal.

Macroangiopatía Grandes vasos (arterias) ENFERMEDAD ATEROESCLEROTICA ACELERADA (arterias coronarias, cerebrales, periféricas de extremidades inferiores) Causa mortalidad 80% Alteraciones vasodilatación y vasocontricción Alt. Pro-antitrombótica

Neuropatía DEFICIENCIA NEUROLOGICA PERIFERICA (parestesias) DISFUNCIÓN AUTONÓMICA sistema cardiovascular gastrointestinal

TRATAMIENTO Objetivo de control HbA1c (%) <7   Tabla 1. Objetivos de control en la DM2 (ADA, 2010).   Objetivo de control HbA1c (%) <7 Glucemia basal y prepandrial * 70-130 Glucemia posprandial * < 180 Colesterol total (mg/dl) <185 LDL (mg/dl) <100 HDL (mg/dl) >40 H; >50 M Triglicéridos (mg/dl) <150 Presión arterial (mmHg) <130/80 Peso (IMC=Kg/m2) IMC<25 Cintura (cm) <94 H ; <80 M Consumo de tabaco No (*) Glucemia capilar. La postprandial se determinará entre 60-120 minutos tras la ingesta

Prevención primaria Promover cambios en el estilo de vida Perdida de 5% peso corporal puede reducir el riesgo de progresión a DM en 60% Actividad física 30min al menos 5 días Investigar HTA, Dislipidemia, Tabaquismo. 30% de las grasas, de lo cual no más del 10% corresponderá a las grasas saturadas, con predominio de las monoinsaturadas (hasta 15%) 50%-60% de hidratos de carbono predominantemente complejos (menos del 10% de azúcares simples) más de 35 g de fibra, preferentemente soluble. no más de 15% de las calorías totales corresponderá a las proteínas (1,2 g/kg de peso corporal/día).

ADO’s Posología CLASE EJEMPLOS DOSIS MEDIA DIARIA DOSIS MÁXIMA DIARIA Metformina (biguanidas) Metformina 850 mg bid 2.550mg Sulfonilureas Clorpropamida Glibenclamida Glipizida Glimepirida Gliclazida 250 mg qd 5 mg bid 4 mg qd 80 mg bid 500 mg 20 mg 8 mg 320 mg Meglitinidas Nateglinida Repaglinida 60 mg tid 2 mg tid 360 mg 12 mg Tiazolidinedionas Rosiglitazona Pioglitazona 2 mg bid 30 mg qd 45 mg Inhibidores de alfaglucosidasas Acarbosa 50 mg tid 300 mg

FARMACOLÓGICO Insulinoterapia Descompensación aguda severa (Intensiva, IV) Enfermedad intercurrente, embarazo Pacientes críticos en cuidado intensivo, cirugía mayor Alteraciones gastrointestinales agudas, quemaduras, politraumatismo Paciente hospitalizado: infusión 1U insulina cristalina/hr + dextrosa 5gr por unidad de insulina, se buscan glucemias de 100-199mg/dl Definitivo.- No logra metas de control con CTEV y ADO = producción y reserva de insulina se han reducido a nivel crítico y célula beta no responde al estímulo de los fármacos (<6meses) Agregar insulina basal sin suspender ADO, con NPH antes de dormir (Glargina cubre mejor requerimientos basales, producen menos hipoglucemia)

Perfil de Actividad de las Insulinas

PREVENCIÓN PRIMARIA SECUNDARIA TERCIARIA Antes de la manifestación: evitar y controlar síndrome metabólico y orientar a población de alto riesgo SECUNDARIA Evitar las complicaciones, con énfasis en la detección temprana. Retardar progresión. TERCIARIA Evitar discapacidad funcional y social o rehabilitar. Impedir mortalidad temprana.

SEGUIMIENTO En cada visita se debe evaluar: 1. control metabólico 2. el plan de alimentación 3. la actividad física 4. la presencia de complicaciones. 5. Se registra el peso, la presión arterial y el resultado de la exploración de los pies. Medición una vez al año: colesterol total, triglicéridos, colesterol-HDL, HbA1c examen general de orina, si este último resulta negativo para albuminuria se debe buscar microalbuminuria. En casos de diabetes tipo 2, al momento de establecer el diagnóstico y posteriormente de manera anual, se efectuará el examen de agudeza visual y de la retina.

CASO CLINICO Masculino de 38 años de edad. Abuela materna DM2. Tabaquismo positivo 2-4 cigarrillos /día. Consume bebidas alcohólicas cada 8 días en promedia de 4-8copas. No realiza ejercicio. Decide por su cuenta realizarse estudios en sangre venosa y acude a consulta con los resultados:

EF: talla 1.75m ; Peso 92kg, TA 130/90, FC 98x’, IMC 30kg/m Labs: Glucosa 116 mg/Dl Colesterol total: 286mg/dL C-LDL 160mg/Dl HDL 34mg/dL Triglicéridos 295mg/dL