Factores de riesgo de la violencia en la adolescencia (2) DR. CARLOS PAREDES PEDIATRA HOSPITAL CLÍNICO UNIVERSITARIO FACULTAD DE MEDICINA. VALENCIA IIas JORNADAS MEDITERRÁNEAS DE SALUD MENTAL EN LA ADOLESCENCIA

ALGUNOS DATOS SOBRE VIOLENCIA Y SALUD (OMS, 2003) La violencia es directa responsable del 7% de muertes de mujeres en el mundo y del 14 por ciento de los varones. Por cada víctima de muerte violenta 20 personas sin llegar a fallecer precisan atención médica o psicológica. La violencia de los chic@s hacia sus tutores representa el 14% de los delitos de violencia familiar (por menores de 18 años) preferentemente hacia la madre (85’7%). La mitad de las muertes violentas de mujeres ocurre a manos de la pareja. El 20% de las niñas y el 5% de los niños son víctimas de abusos sexuales.

INFORME 2003 CGPJ. VIOLENCIA DOMÉSTICA 21% jóvenes: los problemas los resuelven “a golpes”. Agresiones entre hermanos (½ de los hermanos) 10 – 16 años: 1 cada 5 niños había sido agredido por un igual. ¼ de los agredidos: trastornos por estrés postraumático. ¿”COSAS DE NIÑOS”? ¿”PELEAS SIN IMPORTANCIA”?

“Nacemos agresivos y nos hacemos violentos” José Sanmartín La biología nos hace agresivos y la cultura nos hace pacíficos o violentos.

CAUSAS GENERADORAS DE LA VIOLENCIA FACTORES NEUROFISIOLÓGICOS Alteraciones del lóbulo frontal, temporal (crisis epilépticas focales...). FACTORES ENDOCRINOLÓGICOS Estados de hipoglucemia. Síndrome premenstrual. FACTORES HORMONALES Testosterona (8/10 delitos). Metabolismo de la serotonina. FACTORES TÓXICOS Alcohol, drogas que alteran la capacidad cognitiva y del juicio.

CAUSAS GENERADORAS DE LA VIOLENCIA ENFERMEDADES MENTALES Trastornos severos de escolarización. Trastornos de la personalidad (tipos límites o boderline y antisocial). PSICOSIS: esquizofrenia paranoide, depresiva.

TRIADA DE J. PINCUS LESIÓN ENCEFÁLICA (Lóbulo temporal o frontal) ENFERMEDAD PSIQUIÁTRICA (depresión, esquizofrenia) MALTRATO INFANTIL TRIADA DE J. PINCUS

“La violencia florece allí donde reina el desequilibrio entre aspiraciones y oportunidades o existen marcadas desigualdades económicas. Especialmente fecundas para el cultivo de la delincuencia son las subculturas abrumadas por la pobreza, el desempleo, la discriminación, el fácil acceso a las armas, un sistema escolar ineficaz, y una política penal deshumanizada y revanchista que ignora las medidas más básicas de rehabilitación”. Luis Rojas Marcos, “Las semillas de la violencia” (1995).

SEMILLAS DE LA VIOLENCIA Se siembran en los primeros años en el hogar. Se cultivan en un medio social (incompatibilidad entre aspiraciones y oportunidades). Crecen avivadas por “valores culturales” que glorifican las soluciones agresivas.

LA AGRESIVIDAD: ¿SE HEREDA O SE APRENDE? Conducta agresiva < 3 años: poca continuidad. Conducta agresiva > 3 años: riesgo de que se transformen en adolescentes problemáticos.

PAPEL DE LOS PEDIATRAS EN EL CAMPO DE LA SALUD MENTAL Saber si se encuentran ante un hecho banal/pataleo (desviación dentro de la normalidad) o delante de un signo/síntoma precoz de un trastorno psicopatológico (diagnóstico precoz para que no evolucione a una patología grave). Cuando el trastorno no es grave pero existe (antes que evolucione) proponer modificaciones ambientales, familiares, relaciones etc... que apoyen a reconducir la situación. Decidir en qué momento y en qué circunstancias se hace necesario la derivación del niño a un centro de salud mental de referencia.

 COLABORACIÓN ENTRE LOS PEDIATRAS Y LOS EQUIPOS DE SALUD MENTAL UTILIZACIÓN DE PROTOCOLOS BÁSICOS ENFOCADOS A LA ATENCIÓN DE LAS ALTERACIONES PSICOLÓGICAS DEL NIÑO EN LA CONSULTA DE PEDIATRÍA. PROTOCOLOS DE PEDIATRÍA PREVENTIVA MENTAL

AUTISMO – PSICOSIS INFANTIL TRASTORNOS AFECTIVOS (DEPRESIONES, MANÍAS) DETECTAR PRECOZMENTE EL PEDIATRA LOS MÍNIMOS SÍNTOMAS DE LOS SÍNDROMES PSICOPATOLÓGICOS GRAVES EN LA INFANCIA  AUTISMO – PSICOSIS INFANTIL RETRASO MENTAL TRASTORNOS AFECTIVOS (DEPRESIONES, MANÍAS)

RECONOCER E INTERVENIR DE FORMA INMEDIATA EN LA EVOLUCIÓN DE CUADROS CLÍNICOS Trastornos graves de la alimentación. Tics crónicos. Trastornos del comportamiento. Trastornos de ansiedad. Trastornos por maltratos físicos / sexuales.

CRITERIOS DE DETECCIÓN DE FACTORES DE RIESGO PSICOPATOLÓGICO Y DE SEÑALES DE ALARMA SEGÚN LAS ETAPAS EVOLUTIVAS: R.N. – Lactante – Preescolar Edad escolar Pubertad escolar

FACTORES DE RIESGO PARA CUALQUIER EDAD Circunstancias de la concepción y del embarazo. Circunstancias perinatales. Características temperamentales. Enfermedades crónicas. Cambios ambientales o hechos concretos de riesgo. Características de los padres. Estado económico-social muy desfavorable.

CIRCUNSTANCIAS EN LA CONCEPCIÓN Y EMBARAZO Madre adolescente. Hijo no deseado al final del embarazo. Hijo adoptado. Embarazo de riesgo (enfermedad madre/feto, alcohol, drogas, violación, por medidas diagnósticas o terapéuticas).

CIRCUNSTANCIAS PERINATALES Prematuridad extrema. Malformaciones severas. Separación prolongada madre/hijo. Hospitalización prolongada.

CARACTERÍSTICAS TEMPERAMENTALES COMO FACTOR DE RIESGO TEMPERAMENTO DIFÍCIL (ya observable en lactantes) Niño complicado/problemático en las primeras semanas (en un ambiente familiar conflictivo o incoherente...). Humor negativo (triste, irritable). Arrítmico (vigilia/sueño, alimentación...). Reacciones intensas, desmesuradas. Adaptación muy lenta a situaciones nuevas (personas, objetos...). Retraimiento social.

CARACTERÍSTICAS TEMPERAMENTALES COMO FACTOR DE RIESGO INHIBICIÓN CONDUCTUAL (después del 1er año) En situaciones nuevas (delante de personas, pediatra). Tarda excesivamente en responder. Se aleja de los desconocidos. Se aferra continuamente y excesivamente a la madre o a la figura sustituta. Alteración en el juego (detener). Todo esto se acompaña de activación vegetativa.

ENFERMEDADES CRÓNICAS Asma, obesidad, convulsiones, diabetes. Neoplasias. Secuelas de enfermedades agudas del SNC. Enfermedades metabólicas que originen déficits en los niños o angustia en los padres. Enfermedades que provoquen trastornos cognitivos.

CAMBIOS AMBIENTALES O HECHOS CONCRETOS DE RIESGO Separación de los padres. Muerte del padre, madre o hermano. Hospitalización larga personal o de familiares directos. Larga temporada de ausencia del padre/madre. Cambios escolares. Cambio económico familiar desfavorable. Maltrato físico/sexual. Otras circunstancias que provoquen estrés.

CARACTERÍSTICAS DE LOS PADRES Enfermedad crónica. Padres con déficits sensoriales graves. Antecedentes y trastornos psicopatológicos (depresiones, delirios, esquizofrenia...). Desestructuración familiar. Desvinculación y desconocimiento del papel de padres: PADRES DIMITEN DE SUS FUNCIONES Abandono – Negligencia – Maltrato Padres muy jóvenes o muy mayores. Familias monoparentales.

ÁMBITO FAMILIAR DISFUNCIONAL Familias inestables con problemas de desempleo sin identidad y con un gran componente de amargura. Niños no deseados. Maltratos físicos o psicológicos, o abusos sexuales. Madre incapaz de entender las necesidades afectivas de su hijo. Padre distante, ausente o violento, incapaz de dar cariño. DESPRECIO DE LAS RELACIONES COTIDIANAS

ÁMBITO FAMILIAR DISFUNCIONAL Ausencia total de autoridad y límites. Continuas disputas en la familia y entre la pareja. Abuso del alcohol y/o otras drogas. Ausencia constante y prolongada de los padres del hogar familiar. Incomunicación entre padres e hijos. “Síndrome del niño que se hace a si mismo” o “Síndrome del niño con la llave al cuello” (8 – 10 años).

ESTADO SOCIOECONÓMICO MUY DESFAVORABLE Vivienda pequeña y en malas condiciones. Familias aisladas socialmente. Familias con riesgo de marginación. Inmigrantes desprotegidos. Falta de escolarización 1 año o más.

FUENTES DE INFORMACIÓN PARA LA DETECCIÓN DE SEÑALES DE ALARMA Observación directa en la consulta (actitud...). Descripción de actitud y lo que hacen los padres. Descripción de lo que hace el niño/niña, o adolescente (comportamiento...). Información procedente de interconsultas (colegio, otros profesionales en contacto con la familia).

EN LA MAYORÍA DE LOS TRASTORNOS PSICOPATOLÓGICOS ESTABLECIDOS SE ENCUENTRA UNA CONCORDANCIA ENTRE DIFERENTES FUENTES DE INFORMACIÓN

SEÑALES DE ALARMA EN LA EDAD ESCOLAR 6 – 12 años Dificultades en el ámbito escolar. Trastornos en la comunicación y relación. Manifestaciones somáticas. Trastornos de la conducta. Trastornos de ansiedad. Trastornos del estado de ánimo.

ÁMBITO ESCOLAR DISFUNCIONAL Mal rendimiento escolar reiterado (fracaso escolar). Poca asistencia a la escuela. Asociación con pandillas marginales. Drogadicción. Precoz fracaso de la relación con los compañeros.

PERFIL DE LA VÍCTIMA ESCOLAR Niño débil, tímido e introvertido. Tranquilo, pasivo y sumiso. Con baja autoestima (¿causa o efecto?). No es bromista, ni agresivo, ni provocativo (salvo los casos de “víctimas provocatorias”). Se relacionan mejor con los adultos, padres y maestros, que con sus iguales. No sabe destacar en los deportes. A veces es un alumno impopular. Puede pertenecer a una determinada clase social o etnia minoritaria. No se queja a los maestros de lo que le pasa: ley del silencio.

MANIFESTACIONES SOMÁTICAS CONDUCTUALES Alteraciones alimentarias. Alteraciones en el ritmo del sueño. Alteraciones en el control de esfínteres. Tics motores y fónicos. ALTERACIONES SOMÁTICAS Dolores recurrentes (cefaleas, abdominoalgias, algias migratorias). Placas de pelada. Vómitos y nauseas. Estados atópicos.

TRASTORNOS DE LA CONDUCTA Impulsividad, oposicionismo. Mentiras reiteradas. Dificultad para asumir normativas familiares/escolares. Robos – Comportamientos destructivos. Agresiones a personas/animales. Hiperactividad.

TRASTORNOS DE ANSIEDAD Rituales compulsivos. Miedos desproporcionados y persistentes (fobias). Ansiedad para alejarse de los padres (?).

TRASTORNOS DEL ESTADO DE ÁNIMO Tristeza o irritabilidad. Culpabilidad excesiva. Falta de ilusión o desmotivación. Astenia. Agitación o lentitud psicomotora. Ideas de suicidio o pensamientos sobre la muerte. Euforia.

PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO DE LA VIOLENCIA EN EL ADOLESCENTE EN LA FAMILIA Establecer reglas claras en el hogar. Autoridad parental, sin autoritarismos. Procurar gratificar más que castigar. Negociación de crisis y desacuerdos. Fomentar vínculos de respeto, cariño mutuo, y capacidad de empatía.

PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO DE LA VIOLENCIA EN EL ADOLESCENTE EN LA FAMILIA Educación en valores y en actitudes morales. Adecuada supervisión de las actividades de los hijos. Alejamiento de amistades conflictivas. Ser coherentes en el modelo de vida que se quiere transmitir en el hogar. Otorgar responsabilidades y total confianza en los hijos.

NORMAS PARA PREVENIR LAS CONDUCTAS (DE RIESGO) DEL ADOLESCENTE Fomentar los vínculos de respeto y cariño mutuos. Formular sólidas exigencias sociales y morales. Elegir con cuidado las reglas que se vayan a aplicar. Ser coherente en lo que se diga y haga. Mostrarse persistente en las decisiones. Explicar con razones las reglas y la disciplina a sugerir. Otorgar responsabilidades y total confianza al adolescente. El adolescente tiene que manejar su propia vida.