Cuando las cosas no funcionan… como siempre Seguridad clínica y prevención de EA Cuando las cosas no funcionan… como siempre Carlos Aibar Remón Universidad de Zaragoza Jesús M. Aranaz Andrés Universidad Miguel Hernández

Objetivos del ejercicio Promover una actitud positiva hacia la utilización de los efectos adversos que han ocurrido (incidentes y accidentes) para aprender al respecto y mejorar el entorno asistencial. Reconocer los factores que convierten un efecto adverso (incidente o accidente) en un suceso centinela. Describir los factores que pueden contribuir a la aparición de un efecto adverso. Diferenciar entre causa subyacente o profunda y causa superficial o aparente. Distinguir las causas raíz involucradas con mayor frecuencia en la parición de efectos adversos

Valore la contribución al fallo de los siguientes factores: Cuestione como funcionan en el hospital mencionado La comunicación La rapidez Otros Valore el papel de: Sr. Valera (paciente) Dr. Guimera y el Dr. Espuelas (cirujanos) Dr. Sarasqueta (cardiólogo) Dr. Rubiales (anestesista) Sra. Medel (instrumentista) Sra. Almendros (secretaría del servicio de Cirugía Vascular) Personal de enfermería del Servicio de Cirugía vascular Otro personal no citado

http://www.webmm.ahrq.gov/

ACR: causas profundas e inmediatas Sharp end Ej. Anestesia improcedente … Paciente Equipo Entorno Causas inmediatas contribuyentes Factores Blunt end Causas raíz Gestión Organización Regulación Ej. Comunicación Cultura Barreras Normativas …. Hoffman C, Beard P, White J. Canadian Patient Safety Institute Canadian Root Cause Analysis Framework A tool for identifying and addressing the root causes of critical incidents in healthcare. ISMP, 2005

Fallos de comunicación CON EL PACIENTE Cirujano – cardiólogo Cirujano – anestesista Cirujano – enfermería Planta – Quirófano Personal de quirófano Uso de la documentación

Fallos de sistema Rapidez vs seguridad Ausencia de protocolos de atención

Lo bueno y lo malos Había: Faltaba: Cirujanos, cardiólogos y anestesistas competentes técnicamente Personal eficiente y preocupado por el rendimiento quirúrgico Buena estructura Faltaba: Nadie parece tener una visión de conjunto del proceso de intervención quirúrgica. Canales de comunicación Falla el trabajo en equipo

Desarrolle una narración cronológica de los hechos Fecha hora Hora ¿Qué ocurrió? ¿Qué se hizo bien y funcionó adecuadamente? ¿Qué no se hizo bien o falló Información complementaria

Desarrolle una tabla persona-tiempo Fecha hora Hora Facultativo 1 Enfermera 1 Auxiliar Administrativo ….

Plantéese los ¿por qué? ¿Por qué?

Planteamiento de acciones de mejora Hechos Causas Raíz Posibles soluciones Tiempo Responsable Indicadores de evaluación Ruiz P. Metodología para la gestión de riesgos en unidades y áreas clínicas. Unidad de Calidad Hospital Universitario 12 de Octubre , Madrid 2006

Oportunidades de aprendizaje Además de escribir, es importante HABLAR Los procedimientos básicos de seguridad básicos NO SON OPCIONALES y deben formar parte de la práctica clínica habitual.