Cardiología, Neumología y Unidad Cuidados Intensivos. Presentación de protocolo multidisciplinar de HTP. Hospital Verge dels Lliris. Alcoi. Cardiología, Neumología y Unidad Cuidados Intensivos. 8/11/2012

Farmacia Hospitalaria, Medicina Interna, Neumología, Radiología, PROTOCOLO CLINICO DE MANEJO HTP UNIDAD INTERDISCIPLINAR DE ALCOY Cardiología, Farmacia Hospitalaria, Medicina Interna, Neumología, Radiología, Reumatología, Unidad de Cuidados Intensivos. Digestivo UHD ...

Hipertrofia ventricular derecha Fallo cardíaco derecho Disnea Muerte

Hipertensión Pulmonar Presión Arterial Pulmonar media (PAPm) superior a 25 mmHg en reposo determinada por cateterismo cardiaco.

Enfermedad rara. Los brotes de HP Fumarato de aminorex. En 1968 se retiró del mercado Es la OMS en 1973 en Ginebra quien encarga a un grupo de expertos la caracterización de la HP Se inicia el registro americano de HTP primaria. Nuevo brote por anorexígenos. Fenfluramina se retira en el año 1997 1981 En España brote de HTP por intoxicación alimentaria. Congreso mundial HP patrocinado por la OMS en 1998 Evian: 5 grupos 2003 Venecia: se introducen algoritmos diagnósticos y terapéuticos 2008 Dana point.

Clasificación clínica de la HTP Dana Point Symposium on Pulmonary Arterial Hypertension 2008 Grupo 1. Hipertensión arterial pulmonar (HAP) Grupo 2. Hipertensión pulmonar debida a enfermedad cardíaca izquierda. Grupo 3. HTP asociada a enfermedades respiratorias y/o a hipoxemia. Grupo 4. Hipertensión pulmonar por enf tromboembólica crónica (HPTEC) Grupo 5. HTP con mecanismos multifactoriales no claros.

Definición Hemodinámica PAPm > 25mmHg PECP < 15mmHg Grupo 1. Hipertensión arterial pulmonar (HAP) 1.1. Idiopática (HAPI) 1.2. Hereditaria 1.2.1. BMPR2 1.2.2. ALK1, endoglina (con o sin telangiectasia hemorrágica hereditaria) 1.2.3. Desconocida 1.3. Inducida por drogas y toxinas (metanfetaminas) 1.4. Asociada con (HAPA) 1.4.1. Enfermedades vasculares del colágeno 1.4.2. Enfermedades cardíacas congénitas 1.4.3. Hipertensión portal 1.4.4. Infección por VIH 1.4.5. Esquistosomiasis 1.4.6. Anemia hemolítica crónica 1.5. Hipertensión pulmonar persistente del recién nacido 1.¨. Enfermedad venooclusiva pulmonar (EVOP) y/o hemangiomatosis capilar pulmonar (HCP) Clasificación clínica de la HTP Dana Point 2008 Definición Hemodinámica PAPm > 25mmHg PECP < 15mmHg HAP : PAPm en reposo > o = 25 HAP límite : PAPm en reposo 21-24 No HAP : PAPm en reposo 8-20

Grupo 2. Hipertensión pulmonar debida a enfermedad cardíaca izquierda 2.1. Disfunción sistólica 2.2. Disfunción diastólica 2.3. Enfermedad valvular Grupo 3. HTP asociada a enfermedades respiratorias y/o a hipoxemia 3.1. Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) 3.2. Enfermedad pulmonar intersticial 3.3. Otras enfermedades pulmonares con patrón mixto restrictivo y obstructivo 3.4. Síndrome de apneas durante el sueño 3.5. Hipoventilación alveolar 3.6. Exposición crónica a grandes alturas 3.7. Displasias pulmonares Clasificación clínica de la HTP. 4º Congreso Mundial HP. Dana Point 2008

Grupo 4. Hipertensión pulmonar por enf tromboembólica crónica (HPTEC) Grupo 5. HTP con mecanismos multifactoriales no claros 5.1. Desórdenes hematológicos: trastornos mieloproliferativos, esplenectomía. 5.2. Trastornos sistémicos: sarcoidosis, histiocitosis de células de Langerhans, linfangioleiomiomatosis, vasculitis. 5.3. Trastornos metabólicos: enfermedades por depósito de glucógeno, enfermedad de Gaucher, desórdenes tiroideos. 5.4. Otros: obstrucción tumoral, mediastinitis fibrosante, insuficiencia renal crónica en diálisis. Clasificación clínica de la HTP. 4º Congreso Mundial HP. Dana Point 2008

Los cambios vasculares son comunes a las distintas clases de HAP Histopatología de la HAP Proliferación de las células endotelialesy fibrosis de la íntima Hipertrofia de la media: proliferación e hipertrofia de las células musculares lisas y fibrosis Trombosis Remodelado vascular debido al engrosamiento de la íntima y la media Lesiones plexiformes una masa irregular de células endoteliales y miofibroblastos Vasoconstricción: por la reducción del lumen del vaso provocada por el remodelado. Los cambios vasculares son comunes a las distintas clases de HAP Gaine S. JAMA 2000; 284:3160-8.

Artería pulmonar normal Proliferación de la íntima engrosamiento de la túnica íntima surge de la fibrosis y proliferación de las células endoteliales Hipertrofia de la media Lesiones plexiformes Se considera que representan un crecimiento incontrolado de células endoteliales desreguladas y se desarrollan por lo general en las etapas tardías de la enfermedad el engrosamiento de la túnica media se produce debido al aumento de tamaño y nº de células musculares lisas vasculares, y a la fibrosis Adaptado con autorización de Frazier et al. Radiographics 2000 12

Etiopatogenia

Pronóstico

Porcentaje de supervivencia Median survival (months) NYHA class I and II 58.6 NYHA class III 31.5 NYHA class IV 6.0 Survival at 1 yr 3 yr 5 yr 68% 48% 34% 100 80 Porcentaje de supervivencia 60 40 Media de supervivencia: 2,8 años Los datos de la diapositiva corresponden al Registro del NIH (Instituto Nacional de Salud) de EE.UU. En el se siguió de forma prospectiva a una cohorte de pacientes con HAPI (n = 194) que recibieron tratamiento convencional antes de la disponibilidad de epoprostenol y bosentan. En estos pacientes con HAPI (ver dispositiva), en 1991 se comunicó una mediana de la supervivencia de 2,8 años, con tasas de supervivencia del 68% a un año, 48% a tres años y 34% a cinco años. 20 0.5 1 1.5 2 2.5 3 3.5 4 4.5 5 NIH Registry Años de seguimiento D’Alonzo et al. Ann Internal Med 1991;115:343 15

Efecto de dosis altas de calcio-antagonistas en la HAPP

NIH RegistrySurvival at 1 yr 3 yr 5 yr 68% 48% 34% La supervivencia actual España 87% 75% 65% Unidad de Hipertensión Pulmonar del Hospital Universitario 12 de Octubre: carácter multidisciplinar 34 % de todo el territorio nacional actualidad 302 de ellos en seguimiento activo. Tiene y está integrada por Cardiología, Cirugías Cardiaca y Torácica, Radiología, Neumología, Reumatología, Rehabilitación, Anestesia y Reanimación, y Unidad de Cuidados Intensivos

1980’s Tratamientoconvencional (ttosoporte) 1981 Transplantecardiopulmonar 1992 Altasdosis de calcoantagonistas 1996 Continuo IV epoprostenol (Flolan®) 2000-2004 analogosestables de prostaciclinas Treprostinil(sc) Iloprost (inh) Beraprost (oral) Antagonistas de receptores de endotelina(oral) Bosentan Ambrisentan … inhibidores de la fosfodiesterasa 5(oral) sildenafilo tadalafilo

¿Por qué un protocolo local ? Patología infrecuente. Cambio radical en la expectativa de vida debido a la aparición de nuevos tratamientos. Evitar tendencia a uso de dichos ttos “fuera de indicación” por elevado precio y efectos secundarios. Necesidad de cateterismo: para el dx y la indicación de tto. Búsqueda de la excelencia. Pacientes pluripatológicos: Necesidad de aclarar patologías. La distancia (entre otros) entre Alcoi y los diferentes centros de referencia hace que se valore la posibilidad de realizar el cateterismo derecho en el hospital. Total cooperación con la UCI Después de algunos meses organización desde Mayo 2012 el cateterismo derecho está incluido en la cartera de servicios del hospital de Alcoi.

Diagnóstico de la HP

Diagnóstico etiológico (HAPI por exclusión) Proceso escalonado: Sospecha clínica Detección de HP Diagnóstico etiológico (HAPI por exclusión) Evaluación de la severidad, clave en la elección del tratamiento y en el seguimiento. La HAP es difícil de diagnosticar por varias razones: • Los síntomas de la HAP son inespecíficos y es difícil diferenciarlos de los de otras enfermedades pulmonares o cardiovasculares • La enfermedad en sus primeras etapas puede ser asintomática y sus signos y síntomas a menudo no son aparentes en las actividades normales de la vida diaria, hasta que la enfermedad vascular pulmonar está en una etapa avanzada • Los cambios en la función y estructura del ventrículo derecho, que pueden evaluarse mediante métodos de diagnóstico no invasivos, sólo aparecen más tarde en la evolución clínica de la enfermedad. Como resultado, a menudo la HAP no es diagnosticada hasta que el paciente tiene la enfermedad extendida. El intervalo promedio entre la aparición de los síntomas y el diagnóstico es de aproximadamente 2 años. Durante este periodo, es posible que los pacientes vean varios médicos diferentes antes de lograr un diagnóstico definitivo. A pesar de estas dificultades, el número de pacientes diagnosticados y tratados por HAP es creciente gracias a una mayor conciencia de la enfermedad, a mejores técnicas de diagnóstico y al desarrollo de guías terapéuticas.

Sospecha clínica El diagnóstico de la HAP suele hacerse en fases tardías (generalmente porque los pacientes permanecen asintomáticos hasta fases avanzadas de la enfermedad, falta de sospecha, falta de despistaje en aquellos pacientes de riesgo, y por lo inespecífico de los síntomas). Al principio del proceso patológico, los pacientes suelen estar asintomáticos, lo cual es una de las razones del diagnóstico tardío. El síntoma inicial más frecuente es la disnea de esfuerzo, que en ocasiones se acompaña de fatiga, mareos y palpitaciones. Otros síntomas inespecíficos que pueden observarse con la evolución de la enfermedad son: el dolor torácico (que puede ser indistinguible del de la cardiopatía isquémica), el síncope recurrente y la tos. La naturaleza inespecífica de los síntomas puede hacer que esta patología se confunda con otras, tales como: Falta de entrenamiento (baja forma física) Trastornos psicológicos Insuficiencia cardíaca biventricular Cardiopatía isquémica Asma, enfermedad pulmonar obstructiva crónica En las fases tardías de la enfermedad son evidentes los síntomas y signos característicos de insuficiencia cardíaca derecha, tales como edema y ascitis. El diagnóstico requiere de la confirmación de la HAP mediante cateterismo derecho y de la evaluación de la etiología.

Detección de la HP ECG: dilatación de AD, crecimiento de VD (87% de los pacientes con HAPI), eje derecho (79%), ondas R altas o patrón qR, con alteraciones de la repolarización en precordiales derechas (V1-V4). Sensibilidad del 55% y especificidad del 70%.

Detección de la HP RX Tórax anormal en 90% de HAPI: incremento del índice CT crecimiento del VD (en proyección lateral la superficie de contacto entre el borde cardíaco anterior y el esternón supera 1/3 la longitud total de éste) dilatación de arteria pulmonar central con tamaño de la lobar inferior derecha > 16 mm. La Rx contribuye en la clasificación

Detección de HAP por Ecocardiografía Prueba de primera líneaen el diagnóstico de sospecha de HAP. Se considera HP significativa cuando la presión sistólica pulmonar (PSP) es > 45-50 mm Hg Excluye causas cardiopatía izquierda (grupo II):valvulopatías, miocardiopatías… Detecta trastornos congénitos (grupo I) Arroja datos de significación pronóstica Útil para el seguimiento para monitorizar efectos del tratamiento Junto a una cuidadosa evaluación clínica, una radiografía de tórax y un ECG, la ecocardiografía Doppler se considera una prueba diagnóstica de primera línea en la HAP. No sólo aporta una estimación de las PAPs en reposo y durante el ejercicio, sino que también ayuda a excluir problemas valvulares, miocárdicos y alteraciones congénitas causantes de elevada presión en el corazón derecho, y pueden servir para monitorizar los efectos del tratamiento de la HAP.

Detección de HAP por Ecocardiografía El diagnóstico es hemodinámico PAP media > 25 mmHg Aproximación al diagnóstico según criterios arbitrarios basado en vmáx IT

Detección de HAP por Ecocardiografía La OMS recomienda una ecocardiografía de control anual todos los pacientes con Esclerosis Sistémica.

Diagnóstico Etiológico El diagnóstico de HAPI será por exclusión. Necesidad de amplia batería de pruebas

Diagnóstico Etiológico

Diagnóstico Etiológico Gammagrafía de ventilación / perfusión: Realizar siempre que se haya descartado HP del grupo 2 y 3 Aunque existan cardiopatía izquierda y/o patología pulmonar si la HP es “desproporcionada” para su gravedad. Si muestra múltiples defectos de perfusión segmentarios, se debe sospechar HP del grupo 4 y realizar un TAC multicorte y una angiografía pulmonar Defectos no segmentarios dispersos pueden aparecer en la HAPI (grupo 1), en la HP del grupo 5 e incluso en la EVOP Biopsia pulmonar es de alto riesgo y sólo se recomienda en casos excepcionales.

Cateterismo Cardiaco Derecho (CCD) Prueba “goldstandard” para el diagnóstico de confirmación de HP. Debe ser realizada en todo paciente con HAP para establecer el diagnóstico, evaluar la severidad y cuando se considere necesario tratamiento específico (I-C) Debería realizarse para evaluar eficacia de tratamiento específico (IIa-C) Establece el grado de severidad arrojando datos de importante significación pronóstica: GC, PAD. PAPm Ecocardiograma no confirma, pero sirve de screening

Definición hemodinámica y HP Reactiva y Pasiva El pulmón, además de oxigenar la sangre venosa, tiene la singular característica de ser el único órgano por el que pasa todo el volumen minuto a «baja presión», incluso cuando durante el ejercicio se puede hasta quintuplicar el volumen minuto. Ello es posible gracias a la enorme reserva del lecho vascular pulmonar. Esta capacidad, además, contribuye a regular el llenado del ventrículo izquierdo manteniendo el gradiente transpulmonar (GTP) (GTP = PAPm – PCP) en valores normales, próximos a 5-7 mmHg. HP pasiva y reactiva La HP en el paciente con insuficiencia cardiaca puede ser pasiva o reactiva (y ésta, a su vez, reversible o fija), aunque en la práctica clínica la mayor parte de las veces es mixta, es decir, pasiva con un componente reactivo asociado (fig. 1). Cuando en el paciente con insuficiencia cardiaca de mecanismo sistólico, diastólico o mixto (tabla 2) se produce una elevación de la PCP, inicialmente hay un aumento «pasivo» de la PAPm, con objeto de mantener un GTP normal que sea suficiente para facilitar el flujo de la circulación pulmonar hacia el corazón izquierdo. Sin embargo, la elevación crónica de la PCP se acompaña de un aumento «reactivo» de la PAPm, que se añade al componente pasivo, con lo que aumenta el GTP. La guía de práctica clínica en HP introduce una definición hemodinámica adicional en esta entidad: HP pasiva cuando el GTP es ≤ 12 mmHg y reactiva o desproporcionada cuando el GTP es > 12 mmHg. El componente reactivo, a su vez, tiene un componente dinámico o funcional producido por estímulos vasoconstrictores y un componente fijo. El primero es, en general, reversible ante estímulos vasodilatadores. Sin embargo, el componente fijo refleja remodelado en la arteria muscular pulmonar, fundamentalmente hipertrofia de la media y en menor grado, fibrosis de la íntima. Por ello, el vaso arterial pulmonar pierde parcialmente su capacidad vasodilatadora. Dependiendo de la cuantía de esa pérdida, la HP reactiva será más o menos reversible (o fija) ante los fármacos vasodilatadores. La HP reactiva finalmente produce disfunción del VD (ya que la presión pulmonar es el principal determinante de su poscarga) y, al final, disminución del volumen minuto e insuficiencia cardiaca derecha.

INDICACIONES Y ESCENARIOS Valorar situación hemodinámica basal -> confirmar HP en HAP, excluir grupo II, establecer indicación quirúrgica en valvulopatías, detección de shunts inadvertidos… Test de vasodilatación para decidir tratamiento en pacientes de grupo I (sobretodo HAPI y HAPA) y confirmar eficacia o deterioro Test de vasodilatación en pretransplante cardiaco Estudio basal y test de vasodilatación. Valorar operabilidad de shunt intracardiacos Valoración de hipertensión portal y portopulmonar Test vasodilatadores y sobrecarga en estudio de disfunción diastólica

Mediciones basales (I) Deben tomarse en el momento en el que la influencia de la presión intratorácicaes menor, al final de la espiración, cuando la presión intratorácicase aproxima más a la presión atmosférica. Medida directa de la presión arterial pulmonar (PAP) Presión auricular derecha (PAD) (pronóstico) Presión de enclavamiento pulmonar (PCP). (descarta grupo II, necesario para cálculo de resistencias, y GTP) Resistencias vasculares pulmonares (RVP): (PAP media-PCP media)/GC

Mediciones basales (II) Gasto cardiaco (GC) por termodilución(mediade 3 determinaciones) y por el método de Fick. En situaciones de GC extremo, IP o IT significatica, la termodiluciónpuede ser inexacta. En caso de shunt el método Fick es obligado. Oximetrías AP (pronóstico) y arterial y Hemoglobina para cálculo por Fick Para descartar shunt-> serie oximétrica (VCS, VCI y arteria pulmonar) PTDVI mediante cateterismo izquierdo, para descartar grupo II

Estudio PCP durante el CDC Aclara si la elevación de la PAP se debe a elevación de resistencias vasculares pulmonares (PCP normal) o si se trata de hipertensión venosa pulmonar (PCP elevada). Una PCP > 15 mmHg“excluye” HP precapilar. Hay que identificar la onda “A”, que estará localizada al final o después del QRS (transmisión de la contracción AI) de la onda V (al final de la T). Medir el valor máximo y mínimo de y hacer la media.

Estudio PCP durante el CDC

VALOR PRONÓSTICO

TEST DE VASODILATACIÓN PULMONAR Administración de farmacosvasodilatadoresparaevaluar la presencia de vasoreactividadcapilarpulmonar. Farmacos de accióncorta, seguros, fáciles de administrar y con pocarepercusiónsistemica. Tiene un valor pronostico e identifica a los pacientes que pueden ser candidatos a un tratamiento con calcio-antagonistas a largo plazo. Un test negativo no solo predice la ausencia de beneficio, sino sus posibles efectos deletéreos. En pacientes candidatos a trasplante cardiaco ayuda a decidir la necesidad de un trasplante pulmonar concomitante.

TEST DE VASODILATACIÓN PULMONAR Efecto de dosisaltas de calcio-antagonistas en la HAPP Debe realizarse le test solo si se piensa en el tto con AGCa

¿A QUIEN SÍ? La mayoría de los estudios de vasoreactividad se hanrealizado en HP idiopáticas. ¿A QUIEN NO? GRUPOS CLINICOS 2, 3, 4 Y 5 (DANA POINT 2008). Pacientes en insuficienciacardiacaderecha o inestabilidadhemodinámica Riesgo de EAP en grupo 2

Definición de respondedor Unareducción en la PAPm de al menos 10 mmHg paraalcanzar un valor absoluto de la PAPm de menos de 40mmHg, sin unadisminución en el gastocardiaco. El 10-15% de los pacientes con HP idiopática son respondedoresagudos, de éstosaproximadamente el 50% mejoran a largo plazo con el tratamientocalcioantagonista

FARMACOS PARA EL TEST VASODILATADOR

ÓXIDO NÍTRICO Gas quevasodilata la circulaciónpulmonarsin efectossistémicos. Difunderápidamente del alveolo al músculoliso arteriolar produciendovasodilatación. Máximoefecto a 10 ppm a los 2 min de la inhalación Vida media muycorta, rápidamenteeliminadopor la hemoglobina. No afecta al GC. Aumenta la ventilación-perfusiónaumentando el flujosanguíneo en las areas bienventiladas del pulmón.