TOXOPLASMOSIS Y EMBARAZO ESTUDIO Y TRATAMIENTO: *Dr. Washington Lauría y **Dr. Andrés Puime * Prof. Agdo. Clínica Ginecotocológica “A” UDELAR Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria Integrante del equipo de Toxoplasmosis del CHPR - MSP ** Ex Grado 2 del Departamento de Parasitología UDELAR Director (int.) del Servicio Nacional de Laboratorio de Salud Pública y Encargado de la Unidad de Parasitología año 2007 2007.-

TOXOPLASMOSIS Y EMBARAZO ES LA ZOONOSIS PARASITARIA MAS FRECUENTE (40-50 % de la población mundial) SU FRECUENCIA varía según las zonas geográficas y de acuerdo a los niveles socio económicos y culturales de cada país. En la práctica diaria existe un muy mal manejo de esta afección: * Iatrogenia por omisión * Iatrogenia por exceso de tratamiento

TOXOPLASMOSIS Y EMBARAZO DENTRO DE SUS CARACTERÍSTICAS MAS NOTABLES ESTÁ LA POSIBILIDAD DE TRANSMISION CONGENITA Nos referiremos a la Toxoplasmosis adquirida durante la gestación o en el período inmediatamente anterior a esta

TOXOPLASMOSIS Y EMBARAZO 35 a 40 % de las mujeres susceptibles contraen la enfermedad en la edad reproductiva. Existiría una sero conversión de un 8 %o de estas pacientes seronegativas, durante la gestación En la madre es sintomática solo en un 5 % de los casos: Linfoadenopatías; fiebre; astenia; mialgias.

TOXOPLASMOSIS Y EMBARAZO *La afectación fetal no es constante en la embarazada que ha sufrido una seroconversión. * Nacen con Toxoplasmosis congenita (T.C) aproximadamente un 3 %o de los niños de la población mundial. * A su vez solo un 20 % de los R.N con T.C tienen una enfermedad clínica evidente . * El 80 % restante no presenta manifestaciones clínicas evidentes , pudiendo llegar a manifestarse hasta varios años despues .

TOXOPLASMOSIS Y EMBARAZO El tipo de afectación que presenta el R.N dependerá del momento en que se produce la infección durante el embarazo. PRIMER TRIMESTRE: * Poco frecuente (6 al 33 %) * Grave * Por lo general abortan o se producen graves mal formaciones fetales

TOXOPLASMOSIS Y EMBARAZO SEGUNDO TRIMESTRE: * Igual porcentaje de afectación que en el trimestre anterior. * El 50 % de estos R.N nacen con T.C inaparente. TERCER TRIMESTRE: + Es más frecuente la infestación fetal (60- 80 %) + En su mayoría es inaparente +Cuando da síntomas se pueden ver: miocarditis; neunonitis; hepatomegalia; esplenomegalia; ictericia; etc

INFLUENCIA DE LA TOXOPLASMOSIS SOBRE EL EMBARAZO No se produce infección del feto Muerte intra uterina o parto de pretermino sin afectación fetal manifiesta Infección fetal: TERATOGENESIS; 0BITO FETAL y/o PREMATUREZ; RCIU ENFERMEDAD CONGENITA : * Daño cerebral y/o ocular (16%) * Calcificaciones intracraneales * Hidrocefalia * Coriorretinitis Infección post natal persistente sin enfermedad manifiesta Neonatos normales

TOXOPLASMOSIS Y EMBARAZO Patogenia El Toxoplasma produce alteraciones del metabolismo celular pudiendo causar su muerte. Cuando estas lesiones curan, producen fibrosis Luego de existir una parasitemia en la madre, llegan a la cara materna de la placenta, provocando una vellositis focal Se concentran preferentemente entre el estroma y el trofoblasto, s/t en la periferia de la vellosidad corial y las cercanias de los espacios intervellosos

TOXOPLASMOSIS Y EMBARAZO Patogenia Una vez llegados a la placenta, pueden quedar alojados allí, sin producir afectación fetal. Pero PUEDEN AFECTAR AL FETO: + por embolia de tejido coriónico necrótico e infectado. + por infección secundaria del L.A el cual es aspirado y deglutido por el feto. El grado de afectación es mayor cuanto más precoz se adquiere la infección En la primoinfección durante el embarazo, el parásito puede invadir la placenta y el embrión y provocar abortos.

TOXOPLASMOSIS Y EMBARAZO Patogenia ANTES: Se creía en una posible reactivación de una Toxoplasmosis latente o residual en las embarazadas, capaz de producir Toxoplasmosis Congenita en gestaciones sucesivas. ACTUALMENTE: En las pacientes inmuno competentes no se acepta el criterio de repetición de Toxoplasmosis Congenita. La infección fetal solo se produciría si la gestante adquiere la primoinfección durante el embarazo o en el período inmediato al comienzo de este. En las pacientes INMUNOCOMPROMETIDAS, una infección crónica de T.G puede reactivarse y afectar al feto.

TOXOPLASMOSIS Y EMBARAZO Diagnóstico Sumamente importante detectar que embarazadas son seronegativas o sea susceptibles de contraer la primo infección. Son la población de riesgo, y es en ellas en donde debemos realizar tareas educacionales de prevención primaria. Si se detecta una seroconversión, lo más probable es que se haya adquirido la infección en etapas recientes. Se debe realizar consulta con Infectólogo

TOXOPLASMOSIS Y EMBARAZO Diagnóstico OBSTETRICAMENTE:una vez hecho el diagnóstico se inicia el tratamiento y se buscan elementos de una probable afección fetal: ECOGRAFIA + Hidrocefalia + Microcefalia + Calcificaciones intracraneales + Alteraciones oculares + Hepato-esplenomegalia + Volumen del líquido amniótico AMNIOCENTESIS

TOXOPLASMOSIS Y EMBARAZO Tratamiento LA EMBARAZADA CON UNA TOXOPLASMOSIS ACTIVA DEBE SER TRATADA. FARMACOS EFECTIVOS: * Piremetamina: Droga de elección Bloquea la síntesis de nucleoproteinas en el meta- bolismo de los Toxoplasmas. Inhibe la síntesis del ácido paraaminobenzoico. Suspende la proliferación Toxoplásmica Efectos secundarios: Trombocitopenia, leucopenia, Potencialmente teratogenico. Contraindicada durante el primer trimestre

TOXOPLASMOSIS Y EMBARAZO Tratamiento Sulfadiacina: Mecanismo de acción similar al de la anterior. Se asocia con la Espíramicina óptimos resultados. Dosis : 4 a 6 grs /día Contraindicada en el primer trimestre Espiramicina: Es un macrólido. Se concentra a nivel placentario. Se usa en dosis de 500 mgrs/6 horas durante 30 a 60 días.

TOXOPLASMOSIS Y EMBARAZO Esquema terapeutico Antes de las 16 semanas de E.G: ESPIRAMICINA (Rovamicina) Después de las 16 semanas: PIREMETAMINA * 1° dia: 25 mgrs * 2 ° dia 50 mgrs * 3 ° dia , se le agrega 25 mgrs /día por 14 dias SULFAMIDAS: Se agregan al tercer día del tratamiento en dosis de 3 a 4 grs/día Se le asocia Ac. Folínico

TOXOPLASMOSIS Y EMBARAZO Controversias Mal manejo obstetrico de esta afección Interpretaciones erróneas de los títulos de IgG e IgM específicos Poca o nula educación en prevención primaria, en las pacientes seronegativas Frecuentes demoras en la entrega de resultados paraclínicos en algunas Instituciones Falta de registros correctos en las H. Clínicas No figuraba (hasta hace poco) como entidad específica en la Hoja del S.I.P del C.L.A.P. Se consideran sinónimos infección y enfermedad

Toxoplasmosis congénita Tiempos diagnósticos 1º Definir etapa de la infección materna No infectada Infección previa a la actual gestación Probabilidad de infección en la actual gestación 2º Determinar la posibilidad de infección fetal Datar la infección materna Ecografía, cuando y qué esperar? Amniocentesis, cuando, cómo y que esperar? 3º Definir la existencia de infección en el Recién Nacido Rol de la clínica e imagenología Aporte de la inmunología Buscar elementos de diagnóstico parasitológico

1º Definir etapa de la infección materna (lo más precozmente posible durante la gestación) Embarazadas no inmunes Embarazadas inmunes Ausencia de Ac IgG específicos + Ausencia de IgM específica Presencia de Ac IgG específicos + Ausencia de IgM específica (EIA) 2 Embarazadas con serología de riesgo Presencia de Ac específicos de tipo IgG e IgM Presencia de Ac. IgG > 300 UI/ml 1 Posibilidad de competencia IgG vs IgM con los métodos clásicos 2 La persistencia de las IgM por estos métodos es de 1 año aproximadamente

+ Embarazadas no inmunes Transmisión por ooquistes Prevención Primaria Ausencia de Ac IgG específicos + Ausencia de IgM específica Embarazadas no inmunes (30 – 80%) Transmisión por ooquistes Lavado por arrastre de los alimentos (frutas y verduras) Lavado de manos Evitar manipular tierra Evitar contacto con materias fecales de gatos Prevención Primaria Puede evitar hasta el 60%de las toxoplasmosis maternas + Transmisión por carnivorismo Buena cocción de la carne Evitar chacinados caceros Serología al menos trimestral (Normas MSP)

1º Definir etapa de la infección materna (lo más precozmente posible durante la gestación) Embarazadas no inmunes Embarazadas inmunes Ausencia de Ac IgG específicos + Ausencia de IgM específica Presencia de Ac IgG específicos + Ausencia de IgM específica (EIA) 2 Embarazadas con serología de riesgo Presencia de Ac específicos de tipo IgG e IgM Presencia de Ac. IgG > 300 UI/ml 1 Posibilidad de competencia IgG vs IgM con los métodos clásicos 2 La persistencia de las IgM por estos métodos es de 1 año aproximadamente

1º Definir etapa de la infección materna (lo más precozmente posible durante la gestación) Embarazadas no inmunes Embarazadas inmunes Ausencia de Ac IgG específicos + Ausencia de IgM específica Presencia de Ac IgG específicos + Ausencia de IgM específica (EIA) 2 Embarazadas con serología de riesgo Presencia de Ac específicos de tipo IgG e IgM Presencia de Ac. IgG > 300 UI/ml 1 Posibilidad de competencia IgG vs IgM con los métodos clásicos 2 La persistencia de las IgM por estos métodos es de 1 año aproximadamente

Certificado de inmunidad Embarazadas inmunes (20 –60%) Presencia de Ac IgG específicos + Ausencia de IgM específica (EIA)1 Certificado de inmunidad Serología durante el 1º trimestre Ausencia de riesgo de transmisión vertical No se realizan nuevas serologías en el actual ni en futuros embarazas 1La serología debe ser realizada precozmente durante la gestación. Este mismo criterio en el tercer trimestre no excluye una infección durante la actual gestación.

Embarazadas con serología de riesgo Presencia de Ac específicos de tipo IgG e IgM Presencia de Ac. IgG > 300 UI/ml 1º Confirmar y Datar la infección Solicitar un nuevo estudio serológico. Cuantificar IgG IgM por dos técnicas (IFI, EIA). Recurrir eventualmente a técnicas complementarias (test de Avidez) Correcta anamnesis clínica que permite datar la infección en 20% de los casos.

Embarazadas con serología de riesgo 2º Estimar los riesgos de transmisión vertical y de afectación grave fetal. 3º Iniciar profilaxis secundaria con Espiramicina 3g/día.

2º Diagnóstico de infección fetal Ecografía Dilataciones ventriculares Densidades cerebrales Ecogenicidad intestinal aumentada Inflamatorios placentarios Hepatomegalia y densidades hepáticas Signos ecográficos Si infección materna antes de la 16ºs 60% de fetos infectados con signos ecográficos Si infección materna entre la 17 y 23ºsemana 25% de fetos infectados con signos ecográficos Si infección materna > 24s de gestación <3% de fetos infectados con signos ecográficos Presencia de signos ecográficos

2º Diagnóstico de infección fetal Amniocentesis Cuando? Luego de la semana 16 de edad gestacional Al menos 4 semanas después del inicio de la infección Al menos utilizar dos técnicas Recomendadas: inoculación al ratón y PC (sens 65-75%) Cómo?

3º Diagnóstico de infección toxoplásmica en el RN Valoración clínica e imagenológica al nacimiento. Confirmar diagnóstico con métodos parasitológicos e inmunológicos Métodos parasitológicos Búsqueda parasitológica en placenta:inoc. ratón y PCR (Sens 75% juntas) Búsqueda parasitológica en sangre de cordón: ratón y PCR (16 y 12% resp) Métodos inmunológicos Muestras: sangre de cordón, d 15, d 30, luego muestras mensuales Búsqueda de IgG: método cuantitativo. Observar vida ½ de IgG Búsqueda de IgM: sensibilidad de 69% con ISAGA Búsqueda de IgA: sensibilidad de 62% con ISAGA Ambos isotipos: sensibilidad global de 75% Comparación de perfiles madre-hijo: IB IgG e IgM (77 a 90%) antes de los 3 meses de vida

Conductas e indicaciones terapéuticas Primo infección materna (confirmada o probable) durante la gestación. Iniciar profilaxis secundaria con espiramicina 3g / día Valorar infección fetal con ecografía seriada y con amniocentesis (si infección materna > 7s de edad gestacional) Si hay infección fetal confirmada (en embarazos de más de 12 semanas) Iniciar tratamiento con pirimetamina + sulfadiazina + acido folínico (pulsos cada 4 semanas, continuando con espiramicina) Si infección materna en el tercer trimestre de gestación Iniciar tratamiento con pirimetamina + sulfadiazina + ac. folínico