NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD Juan Carlos Santana A. Hospital Comarcal Bidasoa Area de urgencias. Irún/Hondarribia 9 de noviembre 2012

NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD Lesión inflamatoria pulmonar en respuesta a la llegada de microorganismos a la vía aérea distal y parénquima.

NAC Clasificación poco práctica. Coste económico y social. Morbilidad y mortalidad. Clasificación: Agente causal: Neumonía estafilococica Neumonía estreptococica. Legionella Pneumophila Klebsiella pneumoniae. Clasificación poco práctica. Agente causal desconocido al inicio del tto.

Afectación anatomopatológica: Neumonía lobar. Bronconeumonía. Neumonía intersticial. Neumonía necrotizante. Anaerobios Abceso pulmonar. En función del tipo de huésped. Inmunocompetente. Inmunosuprimido. En función del ámbito de adquisición.

Neumonía en inmunocompetente NAC. Neumonía nosocomial. Neumonía típica. Neumonía atípica. Identificar factores que han demostrado tener importancia para: Etiologías menos habituales. Mala evolución. Mortalidad.

Orienta el tto. Antibiotico inicial. Establecer el nivel de cuidados necesarios. Considerar si existe alguna condición que comprometa el cuidado en el domicilio. IRA o crónica. Inestabilidad hemodinámica. Descompensación grave de comorbilidades. Problemas psiquiátricos o sociales importantes. Etilismo. Incapacidad para la ingesta oral.

Evaluar el pronostico con una de las escalas FINE o CURB 65. Juicio clínico del médico responsable sobre las condiciones y salud global del paciente e idoneidad del tto. Ambulante.

Son pocos los patógenos comunes de la vía respiratoria. Etiología Bacterias. Hongos. Virus. Parásitos. Son pocos los patógenos comunes de la vía respiratoria. S. pneumoniae. H. influenzae. S. aureus. M. pneumoniae. C. pneumoniae. L. pneumophila. M. Catarrhalis. Bacilos gram – Virus respiratorios.

Streptococo pneumoniae. Mas frecuente. Mayor mortalidad. Otros factores implicados en la NAC. Epidemiología y áreas geográficas. Mediterráneo. L. pneumophila. Grupos poblacionales. Adolescencia. Micoplasma. País vasco y zona cantábrica. Fiebre Q.

Caracterisitcas clínicas: Malestar general. Anorexia. Fiebre. Tos. Dolor torácico. Disnea. Síntomas menos frecuentes: Artromialgias. Cefalea. Dolor abdominal. Vómitos. Diarreas. Disminución de nivel de conciencia.

Clasificación entre neumonía típica y atípica. Síntomas pueden solaparse. Neumonía típica(neumococica): Comienzo brusco. Escalofríos. Fiebre elevada. Tos con expectoración purulenta. Dolor pleurítico.

Neumonía atípica (micoplasma, chlamydia y virus): Fiebre. Taquicardia. Taquipnea. Estertores crepitantes. Matidez pulmonar. Leucocitosis con neutrofilia. Alteración del perfil hepático, electrolitos y función renal.

Rx tórax: Prueba fundamental y obligada para establecer diagnostico de neumonía. El patrón radiológico predominante es el alveolar. Permite evaluar: Gravedad del cuadro. Evolución. Respuesta al tto. Signos de peor pronostico: Mayor extensión radiológica. Cavitación. Derrame pleural.

Diagnostico etiológico: Tecnicas no invasoras: 50% de los casos se quedará sin diagnostico. Recoger cultivo de esputo y Gram antes de iniciar tto. Antibiótico. Detección de antígenos en orina. L. pneumophila S:80%. E:100%. Tecnicas serologicas: Utilidad clínica limitada debido a que los resultados se obtienen tardiamente. Micoplasma, chlamydia, coxiella, legionella.

Tecnicas invasoras: Toracocentesis si hay derrame pleural. Siempre que se extraiga líquido pleural: Bioquímica. Citología. Gram y cultivo. Sensibilidad baja y alta especificidad. Broncoscopia: BAS. BAL. Biopsia. Punción transtoracica guiada por TAC. Biopsia pulmonar quirúrgica.

Factores de riesgo asociados a una mayor morbimortalidad en NAC. Edad avanzada(> 65 años). Comorbilidades. FR > 30 r.p.m. FC > 125 l.p.m. TAS < 90 mmhg. TAD < 60 mmhg. Tª: < 35º o > 40º. Disminución de nivel de conciencia. Insuficiencia respiratoria. Alt. De la función renal (Crs. > 1,2 mg/dl. HCTO. < 30% o Hb < 9 g/l. Leucopenia < 4.000 o leucocitosis > 30.000 o neutropenia < 1000.

Necesidad de VM. Evidencia de sepsis o disfunción orgánica manifestada como coagulopatía o acidosis metabólica. Afectación bilateral o la implicación de mas de un lóbulo. Cavitación o derrame pleural. Bacteriemia manifestada como hemocultivos positivos.

ESCALA FINE NAC

Escala FINE Ventajas: Ampliamente validada. Predicción de mortalidad. Es muy útil para detectar a pacientes con bajo riesgo de mortalidad. Desventajas: Infravalora la gravedad en jóvenes. No toma en cuenta los factores socio-personales de cada enfermo. Necesita pruebas complementarias.

CURB65

CURB65 Desventajas: Ventajas: Fue diseñada para valorar la gravedad de la enfermedad. Simplicidad. CRB65. Parece mas útil que el FINE para identificar pacientes con riesgo mas elevado. Desventajas: No ha sido tan validada para poblaciones diferentes como el FINE.

Evolución y tratamiento Respuesta al tto. Suele ser rápida. Mejoría clínica a las 24-48 horas. Revisión a las 48-72 horas. Con Radiografía de tórax. La resolución radiológica es mas lenta que la clínica. 50% se resuelve en 2 semanas. 65% en 4 semanas. 75% en 6 semanas.

Mala evolución: Persistencia o progresión de las manifestaciones clínicas, analíticas o radiológicas relacionadas con la neumonía. Se estima 6-15% de los pacientes ingresados, y 40% de los ingresados en CMI. No responden al ATB inicial en las primeras 72 horas.

¿Qué tenemos que pensar cuando una neumonía no va bien?. Enf. No infecciosas: TEP. Neoplasia. Bronquiectasias. IC. Menos frecuentes: NOC. Sarcoidosis. Hemorragia alveolar. Neumonía eosinofilica. Reacción a drogas.

Enf. Infecciosas. Resistencia al antibiótico. Patógenos menos frecuentes: P. aeroginosa. M. tuberculosis. P. jiroveci. Hongos. Virus. Nocardia. Actinomyces. Sobreinfección pulmonar nosocomial.

Antibiotico ineficaz o yatrogenia: Mala elección del antibiótico. Pobre absorción. Dosis inadecuada. Incumplimiento del paciente. Factores relacionados con el paciente: Locales: Neumonía obstructiva. Bronquiectasias.

Sistemicos: Complicaciones de NAC Inmunodeficiencias: Locales: VIH. Hipogammaglobulinemia. Mieloma. Complicaciones de NAC Locales: Derrame pleural paraneumónico. Abceso pulmonar. Síndrome distrés respiratorio.

Distancia: Tromboflebitis. Infección metastásica. Sepsis.

¿Qué hacer ante la recurrencia de NAC en el mismo lóbulo? Bronquiectasias. Patología endobronquial. TAC. Broncoscopia. ¿Sí aparece NAC en una localización diferente? Inmunodeficiencias. Factores de riesgo para broncoaspiración. Patología inflamatoria no infecciosa.

¿Qué hacemos con un paciente con NAC y en el control a las 48 horas hay derrame pleural? Toracocentesis. pH < 7,20. Cultivo bacteriano positivo. Indicación de drenaje pleural. Loculado. Fibrinolíticos intrapleurales. Cirugía.

Tratamiento: Empírica. Instaurar el tto. de forma precoz. Etiología mas probable. Datos clínico-epidemiológicos. Resistencias de los microorganismos. Gravedad. Instaurar el tto. de forma precoz. Antes de 4 horas de su diagnostico. Resistencia de S. pneumoniae a betalactamicos son elevadas. 5% amoxicilina. 30-40% cefuroxima.

Cefditoren mantiene sensibilidad para S. pneumoniae, H Cefditoren mantiene sensibilidad para S. pneumoniae, H. influenzae y otros Gram -, similar a las cefalosporinas de 3ª generación parenteral. Tasa de resistencia de neumococo a macrólidos es de 25-40%. Quinolonas de 3ª y 4ª generación presentan muy buena actividad a neumococo.

Amoxicilina + macrólido. Amoxicilina-clavulanico 2000/125. Grupo I Levofloxacino. Amoxicilina + macrólido. Amoxicilina-clavulanico 2000/125. Grupo II (NAC hospitalizada) Betalactámico + macrólido. Levofloxacino o moxifloxacino. Terapia secuencial. Paso a vía oral a partir del 2º día. Capacidad para ingesta oral. Mejoría o resolución de signos y síntomas. Estabilidad hemodinámica. Ausencia de confusión. Comorbilidad inestable. Diseminación séptica.

Grupo III (ingreso en CMI). Betalactámico + fluoroquinolona ± macrólido. ¿Cúantos días debemos indicar el antibiotico? 7-10 días en los pacientes que no precisan ingreso. 10-14 en los que precisa ingreso. Gravedad del cuadro. Comorbilidad. Evolución. Bacteriemia. Sospecha del agente etiológico.

Pseudomonas aeroginosa o Legionella pneumophila 14 días por lo menos. Sospecha es de anaerobios: 30-90 días, hasta la resolución radiológica.

¿Qué medidas generales debemos recomendarles a nuestros pacientes con NAC?. Reposo relativo. Adecuada hidratación y nutrición. Dejar el hábito tabáquico. Antitérmicos y analgésicos. O2 en caso de IR. Intentando mantener sat.O2 >90% o una pO2>60 mmhg.

Legionella pneumophila

Pensar en TBC

No todo lo que parece es infeccioso. Neumonía eosínofilica crónica.

Tumor pulmonar fantasma

Conclusiones El diagnostico de neumonía se realiza con Rx tórax en el contexto de un cuadro clínico compatible. El tto. se inicia de forma empírica. Recoger cultivo de esputo cuanto antes. Control a las 48-72 horas con Rx. tórax. Las escalas nos orientan pero la decisión final la tiene el médico. El tto. antes de las primeras 4 horas disminuye la mortalidad.

Conclusiones Antibiotico a elegir: Depende del paciente. Amoxi-clavulanico. Cefditoren. Fluoroquinolonas. Si el paciente ingresa: Cefalosporina de 3ª generación + levofloxacino. Si sospecho de pseudomonas: Ceftazidima 2 gr IV c/8 + Tobramicina 300 mg Iv c/24 horas.

Conclusiones Si sospecho anaerobios: Gérmenes atípicos: Amoxi-clavulanico. Piperacilina-tazobactam. Gérmenes atípicos: Fluoroquinolonas. Duración del tratamiento: NAC 7-10 días. Pseudomonas y germenes atípicos. Por lo menos 14 días. Anaerobios 30-90 días.

Gracias