LIQUIDOS Y ELECTROLITOS EN CIRUGIA Dr. Ernesto Lopez Corea Hospital Militar “Dr. ADB”

Anatomia de los líquidos corporales.

Líquido Intracelular (LIC). Sus principales electrólitos son el Potasio, magnesio y aniones (Fosfato, sulfato y proteínas). Cationes: Potasio principalmente (150 meq/L) y magnesio. Aniones principales: Fosfato, sulfato y proteínas.

Líquido Extracelular (LEC). Se encuentran los iones y nutrientes para mantener la vida celular. Conocido también como Medio Interno. Contiene grandes cantidades de iones: sodio, cloro y bicarbonato. Nutrientes: Oxígeno, glucosa, ácidos grasos y aminoácidos. Cationes: Sodio 130-150 meq/L (principal). Aniones: Cloruro y bicarbonato.

Líquido extracelular Las diferencias leves en la composición iónica del plasma y del líquido intersticial se derivan principalmente de la concentración de proteínas (aniones orgánicos), más alta en el plasma

Agua transcelular El volumen total 1 a 2% del LEC. Rodeada por membrana epitelial cuyo volumen y composición están determinados por la actividad celular de la membrana. LCR, Oculares, auditivos, sinovial, orina en tubos colectores, conductos glandulares, TD, peritonela y pericardico.

Presión Osmótica. Moles o milimoles. Equivalentes o miliequivalentes. Osmoles o miliosmoles. Un Mol de una sustancia es el peso molecular de esta expresado en g., el milimol es expresado en mg. Un Equivalente es el peso atómico de una sustancia expresado en gramos, dividido entre su valencia; el miliequivalente es el expresado el miligramos.

Osmolalidad. Fuerza ejercida por el número de solutos por unidad de volumen en el LEC. Determinada por las concentraciones de: - Sodio (principal). - Glucosa. - Urea. Tonicidad: Osmolalidad efectiva (280-290 mosm/L), determinada por las concentraciones de Na.

Generalidades de los fluidos. 1. Requerimientos diarios de: Agua: 30 a 35 ml/Kg (2000-2500 cc). Sodio y potasio: 1 mEq/Kg. Cloruro: 1.5 mEq/Kg. 2. Pérdidas normales diarias de agua: Orina: 1200 a 1500 cc (25-30 ml/Kg). Piel: 200 a 400 cc. Respiratorias: 500 a 700 ml. Heces: 100 a 200 ml. 3. Pédidas normales de electrólitos: Sodio y potasio: 100 mEq Cloruro: 150 mEq.

Pérdidas insensibles: piel 75%, respiratoria 25% = 600 a 900 ml en 24 hras PI = 10 a 12 ml x Kg de peso en 24 hras. 500 ml x mt

Principales soluciones IV. Solución Salina Normal (SSN 0.9%): 154 mEq de Na y Cl. Solución Salina Medio Normal (SS1/2N 0.45%) 77: 77 mEq de Na y Cl. Lactato de Ringer (LR): 130 mEq de Na. 110 de Cl. 28 de lactato. 4 de potasio. 3 de calcio. Dw 5% + NaCl 0.45%: 50 g/L de glucosa. 77 meq de NaCl.

Clasificación de las alteraciones de los líquidos corporales. 1. Trastornos del volumen: Déficit de volumen (hipovolemia). Exceso de volumen (hipervolemia) 2. Trastornos de la concentración: Hiponatremia. Hipernatremia. 3. Cambios en la composición: Trastornos del equilibrio ácido base. Trastornos de potasio, magnesio y calcio.

Déficit de volumen (hipovolemia): Trastorno más frecuente en cirugía. Producto de la pérdida de agua y electrólitos en proporciones similares al LEC. Causas: Renales: Diuréticos, déficit de aldosterona, nefropatias, diuresis osmótica. Gastrointestinales: vómito, diarrea, aspiración gástrica y drenaje por fístulas. Secuestro de líquidp en tercer espacio: lesiones e infecciones de tejidos blandos, patologías inflamatorias intraabdominales y retroperitoneales, peritonitis, obstrucción intestinal y quemaduras

III espacio: Se encuentra entre las celulas, para distinguirlo de el intracelular y el intravascular.

Manifestaciones clínicas: Dependiente de la intensidad. Pueden ser del: SNC. Gastrointestinales. Cardiovasculares. Tejidos. Metabólicos.

Diagnóstico. Clínica y examen físico. Oliguria prerrenal o renal. Na en orina: < 20 mEq/L no renal. > 20 mEq/L renal. Indice de insuficiencia renal: <1 prerrenal. > 1.5 renal. Excrección fraccionada de Na (FENa): >1.5 renal.

Exceso de volumen. Iatrogénico. Secundario a insuficiencia renal. Hay aumento tanto del volumen intersticial como del plasmático. Manifestaciones clínicas secundarias a sobrecarga circulatoria o de volumen, principalmente gastrointestinales, cardiovasculares y tisulares Diagnóstico clínico, Historia Clx. Y examen físico. Tratamiento: Restricción en la ingesta de líquidos y alimentos. Tratar enfermedad de base. Diuréticos (furosamide).

Cambios en la concentración. Producto de cambios en la osmolalidad de un compartimiento Parámetro utilizado: Sodio. Hiponatremia: Na plasmático menor de 130 meq/L Hiponatremia sintomática: Na < 120 meq/L Leve: Na < 130 meq/L Moderada: 120-125 meq/L Severa: < 120 meq/L Existe expansión del LIC a expensas de una disminución en la tonicidad del LEC.

Hiponatremia. Clínica: Caracterizada por signos del SNC de hipertensión intracraneal y datos tisulares de exceso de agua intracelular. Mayoría asintomáticos, mientras sodio no sea menor a 120 meq/l Manifestaciones: SNC. Cardiovasculares. Tisulares. Renales.

Hipernatremia. Causa más frecuente de hipertonicidad. Ocurre cuando se experimenta un período sostenido de equilibrio negativo neto de agua. Manifestaciones del SNC, cardiovasculares, tisulares, renales y metabólicas. Unica alteración carácterizada por mucosas secas y pegajosas. Aumento importante de temperatura corporal (puede ser letal).

Composición de las secreciones gastrointestinales.

Cambios en la composición. Potasio: Ingesta diaria: 50-100 meq/L. 98% intracelular (150 meq/L). 2% extracelular (3.5-5 meq/L). Distribución depende de: Bomba Na-K ATPasa. Ph (alcalósis o acidósis). Lesiones graves o estrés quirúrgico. Función renal.

Hipercaliemia. Potasio sérico > 5 meq/L. Leve: 5.0 - 6.5 meq/L. Moderada: 6.5 – 8 meq/L. Severa: > 8 meq/L. Valores > a 6.5 meq/L considerados críticos. Causas: Insuficiencia renal. Iatrogénica. Transfusiones sanguíneas. Diuréticos. Destrucción tisular. Acidósis. Hipoglucemia. Estrés

Hipercaliemia. Mx. Clx: Alt. Neurológicas: hiporreflexia, debilidad, hipotonía muscular, parestesia, estupor. Trastornos digestivos: náuseas, vómitos, cólicos y diarrea. Cardiovasculares: arritmias, bloqueo cardiaco y paro. ECG: Ondas T altas (pico) y acuminadas, prolongación del QRS, depresión del segmento ST, PR prolongado, bradicardia, fibrilación ventricular.

Hipercaliemia. Tratamiento: Reducir cifra sérica de potasio. Suprimir aporte exógeno. Corregir causa subyacente. Gluconato de calcio al 10% IV + ECG. Bicarbonato de sodio al 8.4% Solución polarizante (glucosa + insulina) Sulfonato de poliestireno sódico. Furosemide. Diálisis peritoneal y hemodiálisis.

Hipocaliemia. Potasio < 3.5 meq/L. Trastorno más frecuentes en px. Operados. Causas: Aumento de pérdidas extrarrenales. Aumento de pérdidas renales. Líquidos parenterales sin potasio (dilución del LEC). Alcalosis.

Hipocaliemia. Signos y síntomas: Debilidad. Tetania. Parálisis fláccida. Reflejos OTD disminuídos o desaparecidos. Ileo paralítco. ECG: Ondas T aplanadas, ondas U, depresión segmento ST.

Hipocaliemia. Tratamiento: Administración de KCl IV ó PO. KCl IV: No más de 40 meq en 1 L de líquido. Ritmo de administración: 10 meq/hora en vena periférica. 20 meq/hora (máximo) en vena central.

Anomalías del calcio. 1000-1200 g de Ca en el organimos. Ingesta diaria normal: 1-3 g. Valor sérico normal: 8.5-10.5 mg/dl. 50% unido a una proteína (albúmina). 5% unido a fosfatos y citratos. 45% es Ca ionizado. Cambios según Ph. Determinación del nivel de Ca en caso de Hipoalbuminemia: (4 – nivel de albumina) × 0.8, agregar resultado al nivel de Ca

Hipocalcemia. Ca < 8.5 mg/dl. Causas: Pancreatitis aguda. Infecciones. IRA, IRC. Fístula pancreática y de intestino delgado. Hipoparatiroidismo. Síndrome de intestino corto. Rabdomiólisis. Hipomagnesemia

Hipocalcemia. Mx. Clx: Adormecimiento y hormigueo alrededor de la boca y punta de los dedos de extremidades. Hiperreflexia, tetania, Sg. De Chvostek y Trousseau’s positivos; calambres, cólicos. ECG: Intervalo QT y ST prolongados. Tratamiento: Agudo: Gluconato o cloruro de calcio IV. Crónico: Calcio PO, vitamina D.

Hipercalcemia. Ca > de 11 mg/dl. Causas: Hiperparatiroidismo. Cáncer con metástasis en hueso. Suplemento de Ca IV. Iatrogénica (diuréticos). Enfermedad de Addison, acromegalia. Síndrome de Zollinger-Ellison. Exceso de vitamina A y D.

Hipercalcemia. Mx. Clx: Imprecisos. Polidpsia, poliuria, constipación, fatiga, astenia, anorexia, náuseas, vómitos. Cifra crítica de calcio: > 16 mg/dl. Déficit volumétrico extracelular. Tratamiento: Agudo: Expansión volumétrica con SSN y Furosemida IV. Otros: Fosfatos inorgánicos PO ó IV. Fósforo IV: admon. Lento, en 12 hrs. ID por 2-3 d. Corticoesteroides. Plicamicina (cititóxico).

Anomalías del magnesio. Valor normal: 1.5-2.5 meq/L 50% en hueso. Ion de predominio intracelular. Ingesta diaria normal: 20 meq/L (240 mg/d). Fundamental en funcionamiento enzimático.

Hipomagnesemia. Mg < 1.5 meq/L. Causas: Nutrición parenteral total. Inanición. Sd. de malabsorción. Pérdidas digestivas crónicas. Mx. Clx: Hiperreflexia. Asterixis, tetania. Sg. Chvostek (+). Delirio y convulsiones. Diagnóstico: Clínico.

Hipomagnesemia. Tratamiento: Sulfato o cloruro de magnesio parenteral ó PO Sulf. de magnesio IV ó IM Efectos indeseables del medicamento: Cloruro o gluconato de Ca No administrar Mg en pacientes oligúricos o con grave déficit de volumen

Hipermagnesemia. Mg > 2.5 meq/L Poco frecuente Causas: IR grave, aguda o crónica Quemaduras Traumatismos Intervenciones qx. de gran magnitud

Hipermagnesemia. Mx. Clx: Letargo, debilidad Hiporreflexia progresiva ECG: Similar a hipocaliemia (Onda T elevada, prolongación del intervalo PR, ensanchamiento de QRS) Etapa tardía: Somnolencia, coma, parálisis muscular y muerte

Evitar posible acidósis Corregir déficit del LEC Hipermagnesemia. Tratamiento: Reducir el Mg sérico Evitar posible acidósis Corregir déficit del LEC Suspender ingreso exógeno de Mg Gluconato o cloruro de Ca (5-10 meq) Diálisis

Intercambio Hídrico.

Agua endógena: Procede de la oxidación de las sustancias del metabolismo Celular (hidrato de carbono y proteínas, en solución acuosa dentro de la célula) Representa unos 300 ml en 24 hrs.

Soluciones parenterales. Ringer Lactato ClNa al 0.9% (SSN) ClNa al 5% Glucosa al 3% con NaCl al 0.45%