Dr. JOSE LUIS CLAROS M. HOGAR SAN CAMILO EFECTOS ADVERSOS DE LA TERAPIA ANTIRRETROVIRAL EN PACIENTES CON VIH/SIDA Dr. JOSE LUIS CLAROS M. HOGAR SAN CAMILO

Terapia antiretroviral Las drogas antiretrovirales se distribuyen en 5 clases de acuerdo al mecanismo de acción.

Clases de Antiretrovirales (ARV) 1.-Inhibidores nucleosidos de la transcriptasa reversa. 2.-Inhibidores No nucleosidos de la transcriptasa reversa. 3.- Inhibidores de Proteasa. 4.- Inhibidores de fusión (T-20 Enfuvirtide) 5.- Inhibidor de Integrasa (raltegravir) 6.- Inhibidor de CCR5 (maraviroc ,vicriviroc)

TARGA Terapia AntiRetroviral Gran Actividad

TARGA Es el régimen utilizado en los pacientes con SIDA, con el que se espera se logre reducir la carga viral a niveles indetectables por el mayor tiempo posible. Este régimen consta de por lo menos 3 drogas antiretrovirales (terapia triple) de 2 clases diferentes

Criterios médicos para que un paciente entre al TARGA Sintomáticos (SIDA o Pre-SIDA)---------TARGA En Asintomáticos cuando: CD4 bajo<200 cel/ml--------------------TARGA Carga viral alta>55,000 copias/ml-----TARGA En CD4 alto……………………………postergar el inicio Carga viral baja………………………postergar el inicio

Inhibidores nucleósidos de la transcriptasa reversa (INTR)

Inhibidores nucleósidos de la transcriptasa reversa (INTR) En este grupo se incluyen: zidovudina (AZT) Lamivudina (3TC) Estavudina (d4T), Didanosine (ddI), Abacavir (ABC) Emtricitabina (FTC) Tenofovir (TDF)

Inhibidores nucleósidos de la transcriptasa reversa (INTR) Esta clase de drogas comparte las siguientes características: Se pueden tomar antes o después de los alimentos (excepto el ddI, que debe ser tomado en ayunas) En general, no interactúan con otras drogas Todos los INTR pueden producir una condición clínica rara pero fatal: acidosis láctica y esteatosis hepática

Inhibidores nucleósidos de la transcriptasa reversa (INTR) Zidovudina (AZT) Los efectos adversos mas comunes incluyen: anemia, neutropenia, nauseas, vómitos, cefalea, fatiga, confusión, malestar, miopatia y hepatitis. Dosis: 300 mg 2v/d

Inhibidores nucleósidos de la transcriptasa reversa (INTR) Lamivudina (3TC ) Son poco comunes los efectos adversos. Puede producir infrecuentemente cefalea, nauseas y neuropatía. Dosis 150 mg 2 v/d

Inhibidores nucleósidos de la transcriptasa reversa (INTR) El Didanosine (ddI o videx) Acidosis Láctica Pancreatitis, Estavudina (d4t) Efecto adverso más común :Neuropatía periférica ( hormigueos y calambres)

TOXICIDAD MITOCONDRIAL Afecta principalmente a órganos dependientes de la función mitocondrial, como Páncreas, Músculo esquelético y cardiaco, tejido adiposo. Manifestaciones clínicas como acidosis láctica y esteatosis hepática. Inducidos por d4T,ddI.ddC y AZT.

ACIDOSIS LACTICA Asintomático (Lactato 2-5 mmol/L) Síntomas Clínicos como: nauseas, vómitos, dolor abdominal, disnea, astenia, hepatomegalia, arritmias. (lactato >5mmol/L) Acidosis Láctica Grave (Lactato > 10 mmol/L)

Inhibidores NO nucleóSidos de la transcriptasa reversa

Inhibidores no nucleósidos de la transcriptasa reversa (INNTR) Pertenecen a esta clase: Nevirapina (NVP, Viramune) Efavirenz ( EFV, Estocrin, Sustiva) Delavirdina (Rescriptor)…..no hay en el Perú

Inhibidores no nucleósidos de la transcriptasa reversa (INNTR) Esta clase de drogas comparte las siguientes características: Pueden causar RASH, que puede llegar a ser muy severo

Inhibidores no nucleósidos de la transcriptasa reversa (INNTR) Nevirapina (NVP) El rash es común tempranamente Dosis habitual : 200 mg 2 v/d cada tableta = 200mg Se recomienda iniciar: 1 tab al día por los 14 primeros días y luego ya 200 mg 2v/d= 2tab al día

Inhibidores no nucleósidos de la transcriptasa reversa (INNTR) Efavirenz (EFV, Sustiva, Estocrin) Dosis: 600mg 1v/d o 3 tabletas (200mg) 1 v/d los efectos colaterales más comunes son los relacionados al SNC, entre los mas frecuentes: Mareos Cefalea Insomnio…….. Dificultad para concentrarse. También puede producir rash. PESADILLAS…….mejor dar en las noches

HEPATOTOXICIDAD Incremento de la transaminasas por encima de limites normales. Se puede definir una escala de toxicidad Grado 1 : T se incrementan hasta 2,5 v. Grado 2 : T se incrementan hasta 5 v. Grado 3 : T se incrementan hasta 10 v. Grado 4 : T se incrementan mas de 10 v.

Inhibidores de Proteasa IP

Inhibidores de Proteasa (IP) Pertenecen a esta clase: Indinavir (Crixivan) Lopinavir /Ritonavir ( KALETRA) Nelfinavir (Viracept) Saquinavir Atazanavir Amprenavir

Inhibidores de Proteasa (IP) Esta clase de drogas comparte las siguientes características: Todos los IPs pueden causar intolerancia gastrointestinal. Han sido asociados a hiperglicemia, aparición de diabetes mellitus, resistencia a insulina, lipodistrofia e hiperlipidemia.

(Kaletra®) Lopinavir/ritonavir Los eventos adversos mas comunes son gastrointestinales, especialmente diarrea. Como todos los IP Han sido asociados a hiperglicemia, aparición de diabetes mellitus, resistencia a insulina, lipodistrofia e hiperlipidemia.

ALTERACIONES METABOLICAS Hiperlipidemias La frecuencia es mayor en la asociación de IP con INTR, que solo con IP. Tratamiento mas prolongado, edad avanzada, cifra de CD4 alto y existencia de Lipodistrofia. Dentro del grupo LPV/RTV induce mayor elevación de TG que IDV/NFV o SQV. IDV/RTV produce mayor aumento de colesterol T, que SQV/RTV

ALTERACIONES METABOLICAS Resistencia a la Insulina Todos los IP comercializados han demostrado capacidad invitro de interferir en la captación de glucosa en el adiposito y músculo IDV es el que mas se relaciona a RI Recomendación: Glucosa en ayunas antes de iniciar TARGA 3 a 6 meses después de comenzar TARGA Anualmente después de comenzar TARGA

LIPODISTROFIA Cambios de la distribución de la grasa en el cuerpo Incluye Lipoatrofia y Lipohipertrofia Puede verse ambos en el mismo paciente Afecta la calidad de vida ,adherencia al tratamiento.

Lipoatrofia: Perdida de tejido graso en algunas partes del cuerpo - cara - Extremidades - Pared abdominal Lipohipertrofia: Ganancia de tejido graso en algunas áreas del cuerpo - grasa dorso cervical - pared abdominal y peritoneal - Glándulas mamarias - Lipomatosis - Parótidas.

Diagnostico Clínico Subjetivo puede ser percibido por el medico, paciente o familia. Difícil de cuantificar Antropometría

Factores de riesgo Lipoatrofia d4T, AZT IDV,NFV,SQV Duración de tratamiento Edad > 40 años Enfermedad avanzada IMC bajo Lipohipertrofia Duración de la terapia Uso previo o actual de IPs Enfermedad avanzada Mujeres IMV > 25 Edad > 35 años

IMPORTANTE RECORDAR La PVVS no mejorarán inmediatamente al iniciar el TARGA Por lo contrario es probable que solo sienta los efectos adversos de los medicamentos La mejoría recién será observada después del 3er o 4to mes post TARGA.

Consideraciones especiales en relación a TBC Y TARGA Consideraciones especiales cuando hay una infección oportunista activa y el inicio del TARGA.