TRASPLANTE HEPÁTICO EN PERSONAS COINFECTADAS VIH Y VHC PERSPECTIVA COMUNITARIA

No. Estimado de Pacientes No. casos Personas con VIH* - 140,000 Enfermedad Hepática Terminal (ESLD) Magnitud del problema en España No. Estimado de Pacientes No. casos Personas con VIH* - 140,000 VHC co-infección** 55% 77,000 VHB co-infección** 5% 7,000 Cirrosis Hepática** 8% 6,720 Estado Child-Pugh B 27% 1,814 Estado Child-Pugh C 7% 470 Candidatos a OLT 17% 1,142 * Hamers FF. Lancet. 2004; 364:83; **GESIDA/FIPSE. EIMC. 2005;23:340

Enfermedad Hepática Terminal (ESLD) Magnitud del problema en España El estudio abajo mencionado de Martínez et al. Analizó la causa de 235 muertes en 4471 personas que recibían tratamiento antirretroviral de alta eficacia (HAART) desde el año 1997 al año 2004. El número de personas que falleció a causa de enfermedad hepática terminal aumentó del 8% en 1997 al 41% en 2004, recientemente la ESLD se ha convertido en la principal causa de muerte de las personas VIH+. En comparación con la población general de una edad similar, las muertes debidas a problemas hepáticos son 11 veces más prevalentes en personas VIH+ * Martinez E, Milinkovic A, Buira E, et al. Incidence and causes of death in HIV-infected persons receiving highly active antiretroviral therapy compared with estimates for the general population of similar age and from the same geographical area. HIV Med 2007; 8:251–258.

Enfermedad Hepática Terminal (ESLD) Magnitud del problema en España La mortalidad en lista de espera para trasplante es superior en personas VIH+ que en VIH- cuando hay enfermedad hepática terminal establecida. Ciudad(País) No. Fallecidos OLT Madrid (España)1 PersonasVIH+ 16 25% 0% Barcelona (España)2 Personas VIH+ 13 62% 38% Personas VIH- ND 10%  90% Pittsburgh (PA, USA)3 Personas VIH+ 58 36% 26% Personas VIH- 1,359 16% 63% 1Maida I, AIDS Research and Human Retroviruses, 2005; 2Rimola A, personal communication; 3Ragni M, Liver Transplantation, 2005.

Enfermedad Hepática Terminal (ESLD) Magnitud del problema en España La escala MELD es una buena herramienta para predecir el riesgo de mortalidad en los pacientes infectados por VIH-1 tras la primera descompensación hepática. Miró JM at al. 10th EACS. Dublin. 2005; Abstract# PS7/1 Enfermedad Hepática Terminal (ESLD) Magnitud del problema en España 0.00 0.25 0.50 0.75 1.00 1 2 3 4 analysis time MELD = <10 MELD= 10-15 MELD = 16-20 MELD = >20 MELD FACTOR RIESGO <10 1 10-15 2.83 16-20 3.80 >20 5.26 MODEL FOR END STAGE LIVER DISEASE: es un modelo matemático de predicción de la sobrevida de una persona con enfermedad hepática basado en simples valores de laboratorio rutinarios (bilirrubina, INR (TIEMPO DE PROTOMBINA) y creatinina)(1). Es más objetivo y más preciso que la clasificación de Child-Pugh. Va de 6 a 40; a menor puntaje, mejor pronóstico. Actualmente es usado en Estados Unidos de América para la prioridad en la lista de trasplante hepático (pacientes con puntaje mayor tienen prioridad para recibir un órgano)

Enfermedad Hepática Terminal (ESLD) Magnitud del problema en España La supervivencia de las personas VIH+ con cirrosis descompensada es mucho más baja que la de las personas VIH-[*,**]. En un estudio reciente de caso control realizado en España, Pineda et al, muestran que el pronóstico de supervivencia después de la primera descompensación en personas coinfectadas es mucho peor que en monoinfectados. [74%, 54% 1año; 61%,40% 2 años; 44%25% 5 años] *Pineda JA, Romero-Gomez M, Diaz-Garcia F, et al. HIV coinfection shortens the survival of patients with hepatitisC virus-related decompensated cirrhosis. Hepatology 2005; 41:779–789. **Merchante N, Giron-Gonzalez JA, Gonzalez-Serrano M, et al. Survival and prognostic factors of HIV-infected patients with HCV-related end-stage liver disease. AIDS 2006; 20:49–57.

Recomendaciones de GESIDA / PNS / AEEH sobre tratamiento y manejo del paciente adulto coinfectado por VIH y virus de las hepatitis A B Y C (Septiembre 20009) Los pacientes candidatos a trasplante hepático deben ser remitidos a un centro de trasplante296 (A-IIIb). En todo paciente con una cirrosis descompensada debe plantearse la posibilidad de trasplante hepático299 (A-IIIb). El trasplante hepático está indicado en las enfermedades hepáticas avanzadas en las que no sean posibles otras medidas terapéuticas y en las que la supervivencia esperada al año sea inferior a la que se conseguiría con el trasplante. En la actualidad, se considera cuando la expectativa de vida al año es menor o igual al 90%300-302. En términos generales debe considerarse la posibilidad de trasplante en todos los pacientes cirróticos en estadio B o C de Child-Pugh o con una puntuación del score MELD ≥14.

http://www.gesidaseimc.com

Miró Jm et al. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2005; 23:353-61 Recomendaciones españolas para la inclusión de personas VIH+ en lista de trasplante hepático Miró Jm et al. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2005; 23:353-61 Criterios Hepáticos: Los mismos que para la población VIH- Criterios VIH: Clínicos: no sucesos C previos (CDC1993) excepto algunas IOs (TB, Can, PCP) Inmunológicos: CD4 superiores a 100 cells/mm3 Virológicos: ARN VH-1 por debajo del límite de detección o si detectable con opciones de supresión futuras. Criterios relacionados con la conducta de riesgo: a) Abstinencia de cocaína y/o heroína > 2 años b) No consumo de alcohol >6 meses

NUMERO DE TRASPLANTES HEPÁTICOS REALIZADOS EN ESPAÑA A COINFECTADOS VIH+ VHC+ 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 TOTAL 5 15 19 30 34 39 191

DEMANDAS DE LA COMUNIDAD SUPERAR DESIGUALDADES INTERTERRITORIALES EN EL ACCESO A TRASPLANTE HEPÁTICO Aumentar nº de centros participantes en estudio FIPSE. MSC lidere dentro del Consejo Interterritorial del SNS la defensa de la realización de OLT a VIH+ en todas las comunidades autónomas. Potenciar la labor educativa con las unidades de trasplante de referencia de las distintas CCAA para superar actitudes discriminatorias no basadas en la evidencia hacia personas VIH+ candidatas a OLT. Equipos multidisciplinares que incluyan miembros del equipo de trasplante ( médicos y quirúrgicos) infectólogos y especialistas en VIH, psicólogos y psiquiatras, expertos en alcoholismo y abuso de drogas y un trabajador social. REDUCIR EL NÚMERO DE FALLECIDOS EN LISTA DE ESPERA Valoración y derivación temprana de personas coinfectadas a unidades de valoración de trasplante .

DEMANDAS DE LA COMUNIDAD REDUCIR EL NÚMERO DE FALLECIDOS EN LISTA DE ESPERA (continuación) Dado que la supervivencia es más corta en las personas coinfectadas adoptar estrategias para hacer que obtengan un TOS lo antes posible una vezla persona está en lista Adoptar el criterio de puntuación en escala MELD en lugar de tiempo en lista de espera para acceder a un órgano. Explorar nuevas opciones ( donante vivo ). Incidir en campañas de sensibilización. REDUCIR EL NÚMERO DE FALLECIDOS POST TRASPLANTE Que se realicen estudios prospectivos que evalúen la eficacia de la terapia para el VHC preventiva post trasplante en VIH+

DEMANDAS DE LA COMUNIDAD REDUCIR EL NÚMERO DE FALLECIDOS POST TRASPLANTE (continuación) Apoyar desde la comunidad los estudios de la reinfección por VHC post trasplante y los mejores tratamientos para su manejo Discutir con la industria y agencias reguladoras la realización temprana de estudios con personas trasplantadas de los nuevos fármacos en desarrollo para la hepatitis C (Sitges I y II y Bruselas I) APOYAR LA CREACION DE UN REGISTRO INTERNACIONAL DE CASOS (Case Report Forms) ESTANDARIZADO Nos ayudaría a conocer mejor la supervivencia a medio ( 5 años ) y largo plazo (10 años ) y compararla con la comunidad de VIH-

MUCHAS GRACIAS DIEGO GARCIA, COORDINADOR FEAT V JORNADAS BILBAO 09