USO DEL DERMATOSCOPIO EN AP MARTA FERRER ROYO (R2MFYC) TUTOR: GERARD PITARCH BORT CS RAFALAFENA Abril 2010 Gracias Gerard por todo el material proporcionado, y sobretodo por hacer que el rotatorio de derma sea de los mejores con tu magnífica docencia!!

Un poco de historia…. Los orígenes de la dermatoscopia (año 1655) Peter Borrelus: microscopía de la superficie de la piel mediante el estudio de los pequeños vasos del lecho y pliegues de las uñas, estudio apoyado 8 años más tarde por Johan Cristhophorus Kolhaus. En 1879, C. Hueter se apropia de la idea de Kolhaus para examinar con éxito los capilares del labio inferior. La aplicación del aceite de inmersión al microscopio hecha por Abbe en cooperación con Zeiss en 1878 fue transferida por Unna en 1893 al microscopio de superficie de la piel. Desde 1916 a 1920, fueron construídos varios microscopios capilares mono y binoculares de acuerdo con los planos de su inventor Muller. En 1920 Saphier acuña el término dermatoscopia para el sistema que usaba en el estudio de los capilares cutáneos. En 1950, León Goldman describe la utilidad de esta técnica en la investigación de lesiones pigmentadas cutáneas. En 1971, Rona MacKie reconoce la importancia de la dermatoscopia de superficie en la diferenciación de lesiones cutáneas benignas y malignas preoperatoriamente. Se encasilla esta técnica especialmente en el campo de las lesiones melanocíticas, sobre todo en la identificación del melanoma, pudiendo entonces los investigadores establecer patrones que identifican a los diferentes nevos y que a su vez evidencian las diferencias conceptuales entre lesiones benignas y malignas. Podemos decir entonces que la dermatoscopia se ubica como el eslabón de comunicación entre el diagnóstico clínico y el histopatológico.

INTRODUCCIÓN La dermatoscopia se basa en la búsqueda de estructuras propias y específicas de cada lesión, las cuales no son identificables a simple vista. La luz normalmente es reflejada, dispersada o absorvida por el estrato córneo debido a su índice de refracción. La dermatoscopia, mediante un sistema óptico amplifica las imágenes y evita la refracción de la córnea, pudiendo identificarse dichas estructuras. Cada una de estas estructuras se puede correlacionar con significado histopatológico. La dermatoscopia ha sido desarrollada fundamentalmente para el estudio de lesiones melanocíticas (nevos melanocitos, melanoma, nevos congénitos), pero también se aplica para lesiones pigmentadas no melanocíticas (carcionoma basocelular, queratosis seborreicas) y lesiones no pigmentadas (queratoacantoma, bowen, carcinoma espinocelular, queratosis actínicas), y otras lesiones (molluscum,psoriasis,tiñas…)

ESTRUCTURAS CORRELACIÓN HISTOPATOLÓGICA Red pigmentaria Pigmentación melánica en los queratinocitos en la unión dermoepidérmica Seudo red pigmentaria Pigmento epidérmico o dérmico separado por las salidas de los folículos y de las glándulas de la cara Puntos negros Melanocitos agrupados o gránulos de melanina en epidermis superior o estrato córneo Puntos azul grisáceos múltiples “en pimienta” Melanófagos / melanina en dermis superficial. Glóbulos café Nidos de melanocitos en dermis superficial. Proyecciones radiales y seudòpodos Nidos de células tumorales con distribución paralela en la epidermis Velo azul blanquecino Nidos de células pigmentadas en dermis superficial combinada con ortoqueratosis compacta, acantosis e hipergranulosis mayor o menor Manchas Presencia de melanina en estrato córneo, epidermis y dermis superificial. Patrón paralelo del surco Pigmentación melanocítica en los surcos de la piel lampiña Patrón paralelo de crestas Pigmentación melanocítica en las crestas de la piel lampiña Lagunas azul rojizas Espacios vasculares dilatados localizados en dermis media o superior Eritema / vasos Angiogénesis tumoral Imagen en rayos de rueda Nidos y proliferaciones de células en el carcinoma basocelular pigmentado Areas semejando hojas de arce Nódulos de células de carcinoma basocelular pigmentado localizados en dermis superior Nidos azules ovoides grandes Nidos de tumor basocelular en dermis Glóbulos azules múltiples Mancha blanca central Tumor fibrohistiocítico próxicamente unida a la epidermis en el dermatofibroma Fisuras, criptas y crestas Hendiduras y creáteres vistos en tumores papilomatosos y verrugosos Seudoquistes de milium Quistes de queratina intraepidérmicos Tapones córneos o seudocomedones abiertos Salidas foliculareso invaginaciones epidérmicas, con aspecto de comedón, rellenas de queratina.

Diagnóstico en 2 etapas

Lesiones no melanocíticas 1-QUERATOSIS SEBORREICAS 2-LESIONES VASCULARES 3-CARCINOMA BASOCELULAR 4-DERMATOFIBROMA

Queratosis seborreicas 1-Quistes tipo milium 2-Tapones córneos 3-Fisuras y crestas (cerebro) 4- Huella digital (borde apolillado) 5- Vasos en horquilla 6-Falso retículo pigmentado 7-Final abrupto del borde

Lesión vascular. Lagunas rojas AUSENCIA DE CRITERIOS DE TUMOR MELANOCÍTICO + + LAGUNAS ROJAS HIPERQUERATOSIS Ausente: HEMANGIOMA CAPILAR O PUNTO RUBÍ Presente: ANGIOQUERATOMA

Carcinoma basocelular Criterios positivos: Criterio negativo Nidos grandes ovoides Glóbulos múltiples Ausencia de red Áreas en hoja de arce Rueda de carro Teleangiectasias ramificadas Ulceración

Dermatofibroma Parche blanquecino central Reticulación delicada periférica

Patrones globales en lesiones melanocíticas. 1-Reticulado 2-Globular 3-Retículo-globular 4-Homogéneo 5-Retículo-homogéneo 6-En estallido de estrellas 7-Patrón paralelo 8-Multicomponente

Patrón reticular BENIGNIDAD: retículo regular y delicado, líneas delgadas con un borde que se difumina en la periferia. Distribución simétrica. MELANOMA Y MUCHOS NEVUS DISPLÁSICOS: retículo prominente, irregular, con mallas de diferentes tamaños y configuración, forma abrupta en periferia. Distribución asimétrica.

Patrón globular BENIGNIDAD: glóbulos son regulares y uniformes en tamaño de forma simétrica y homogénea. (Típico) MELANOMA Y ALGUNOS NEVOS DISPLÁSICOS: Diferentes tamaños,formas,y colores y distribuidos de modo irregular. (Atípico)

Patrón globular en empedrado Variante del patrón globular. Agregados densos de glóbulos grandes, angulados que semejan un empedrado. Benignidad: distribución simétrica. (nevus congénitos) Malignidad: no son uniformes,y muchas veces de color rojo.

Patrón retículo-globular Benignidad: distribución simétrica de glóbulos y retículos. Nevus congénitos: Glóbulos en el centro y fino retículo en periferia. Nevos en crecimiento: Centro reticulado y borde de glóbulos en periferia (corona de glóbulos). Malignidad: distribución asimétrica Melanoma y algunos nevus displásicos: retículo atípico y glóbulos irregulares en tamaño,forma,color.

Patrón homogéneo BENIGNIDAD: Normalmente de color marrón. MELANOMA: asociado a estructuras vasculares finas

Pigmentación azul homogénea

Patrón retículo-homogéneo Lesiones con un retículo localizado en periferia. El centro de la lesión puede tener un área simétrica hipopigmentada o un área con una mancha hiperpigmentada. Patrón muy común en nevos displásicos. Frecuentemente, se ven algunos puntos negros en estas lesiones. Toda la lesión es simétrica. En el melanoma, la distribución del área hipo-hiperpigmentada es asimétrica en la periferia de la lesión

Proyecciones radiales BENIGNIDAD: distribución simétrica (en estallido de estrellas típico) MELANOMA: distribución irregular (en estallido de estrellas atípico)

Patrón paralelo del surco BENIGNIDAD: Las líneas paralelas suelen ser delgadas y homogéneas. El pigmento sigue los surcos. . . . . . . . . .

Patrón paralelo de la cresta En el melanoma las líneas paralelas suelen ser gruesas y heterogéneas. Pigmento en la cresta y las salidas de las glándulas ecrinas están en el centro de las líneas pigmentadas. . . . . . . . .

Patrón multicompetente Combinación de tres o más estructuras distintas en una misma lesión. En nevos benignos (congénitos,displásicos) : homogeneidad de estructuras individuales. (glóbulos centrales , retículo en periferia,puntos en distribución simétrica…) En el melanoma, las estructuras individuales son atípicas,irregulares ,asimétrica.

Criterios dermatoscópicos en el melanoma -GLOBALES: Asimetría Múltiples colores -PATRONES: Multicomponente (2 ó más estructuras) En estallido de estrellas Inespecífico -CARACTERÍSTICAS LOCALES: Red/retículo pigmentado atípico Proyecciones atípicas (seudópodos, extensiones radiales) Puntos/góbulos atípicos Vasos atípicos Estructuras de regresión Velo azul-blanco

Nevos congénitos CRITERIOS DERMATOSCÓPICOS: Quistes tipo milium Hipertricosis Cambios de pigmentación perifolicular PATRÓN GLOBAL: Reticulado Globular Retículo-globular Pigmentación marrón difusa Multicomponente

Nevos displásicos CRITERIOS BENIGNOS DERMATOSCÓPICOS: Patrón reticulado Difuso Patrón reticulado “en parches” Patrón reticulado periférico Con hipopigmentación central Con hiperpigmentación central Con glóbulos uniformes en el centro Cualquiera de estos 5 patrones debe de ser uniforme y difuminarse en la periferia de la lesión.

¿Cómo diferenciamos entre melanoma y nevos melanocíticos?

Método de Menzies Criterios negativos (no en melanoma) Presencia de un único color Simetría del patrón Criterios positivos (al menos uno debe estar presente) Velo azul-blanco Proyecciones radiales Múltiples puntos Seudópodos Múltiples colores Puntos negros Retículo prominente Despigmentación seudocicatricial

La lista de los 7 puntos CRITERIOS MAYORES: (cada uno puntúa 2) Retículo pigmentado atípico Velo azul-blanco Patrón vascular atípico CRITERIOS MENORES: (cada uno puntúa 1) Proyecciones (distribución irregular) Puntos y glóbulos (distribución irregular) Manchas de pigmento (distribución irregular) Estructuras de regresión Puntuación de 3 o más permite el diagnóstico de melanoma con una S de 95% y una E de 75%.

CONCLUSIONES Sistema de diagnóstico muy útil, de un costo bastante asequible, que por una parte ha establecido criterios, patrones y algoritmos muy precisos, como en las lesiones melanocíticas y por otro lado progresivamente se va expandiendo a otras áreas aprovechando la magnificación que puede alcanzar y la identificación de signos diagnósticos en diversas patologías. El perfeccionamiento del eje: clínica, dermatoscopia e histopatología permite avisorar un futuro muy interesante en el diagnóstico dermatológico.

BIBLIOGRAFIA Manual de dermatoscopia: Josep Malvehy, Susana Puig, Ralph P. Braun, Ashfaq A. Marghoob, Alfred W.Kopf. Atlas of dermatoscopy of pigment skin tumors CD. Atlas de dermatoscopia práctica, J Dalmau, E. Roé Crespo, JR. Garcés Gatnau. Ed glosa.