XXII CONGRESO NACIONAL DE MEDICINA FAMILIAR XXII CONGRESO NACIONAL DE MEDICINA FAMILIAR. CIUDAD DE COLIMA, COLIMA 27 AL 30 DE MAYO DEL 2009.

ATENCIÓN INTEGRAL DE LA AGONÍA POR EL MÉDICO FAMILIAR. DRA. MIREYA DEL CARMEN GONZÁLEZ ÁLVAREZ TANATOLOGA-PALIATIVISTA DEPARTAMENTO DE CUIDADOS PALIATIVOS DEL HOSPITAL UNIVERSITARIO DE SALTILLO COAHUILA

DIAGNÓSTICO DEL ESTADO TERMINAL El estado terminal es la suma de los acontecimientos previos a la muerte, que representan el deterioro progresivo y generalizado del organismo y sus funciones, a consecuencia de una enfermedad que no responde a los tratamientos. Estos fenómenos están comprendidos dentro de un periodo aproximado y no mayor de 6 meses.

LA AGONÍA La agonía o fase pre-mortem es el estado que comprende el agotamiento total de la reserva fisiológica y que progresa en forma irreversible hacia la muerte, dentro de las siguientes 24 hrs. con frecuencia se maneja en las unidades de cuidados intensivos y unos de los índices pronósticos que se maneja en nuestro país es el Índice ASTECA (Análisis de Severidad de Todo Enfermo Crítico Admitido).

SÍNTOMAS Y SIGNOS DE LA INSTAURACIÓN DEL PROCESO DE MORIR 1- DISNEA DE REPOSO CON/SIN AGITACIÓN SECUNDARIA A DELIRIUM, CON/SIN ESTRIDOR 2.- DELIRIUM MULTICAUSAL EN PERSONAS JOVENES (NO EXISTE UNA CAUSA INFECCIOSA O METABOLICA EVIDENTE QUE LO JUSTIFIQUE) 3.- INSUFICIENCIA RENAL CON CREATININA Y UREA PLASMATICA ELEVADA DE ORIGEN NO OBSTRUCTIVO O DE ORIGEN OBSTRUCTIVO IRREVERSIBLE. 4.- OLIGOANURIA EN AUSENCIA DE RETENCIÓN URINARIA.

SÍNTOMAS Y SIGNOS DE LA INSTAURACIÓN DEL PROCESO DE MORIR 5.-OBSRUCCIÓN INTESTINAL IRREVERSIBLE CON DISMINUCIÓN DE LA DIURESIS Y EL NIVEL DE VIGILIA. 6.- ENCEFALOPATIA HEPATICA GRAVE 7.- PRESENCIA DE ESTERTORES PRE- MORTEM 8.- DISMINUCIÓN DEL NIVEL DE VIGILIA SIN ANTECEDENTES DE AFECCIÓN TUMORAL PRIMARIA O SECUNDARIA DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL. 9.- HEMORRAGIA MODERADA- GRAVE ACTIVA SIN POSIBILIDADES DE CONTROL.

PERDIDA DE ESPERANZA DE RECUPERACIÓN. Ante el fracaso repetido de los tratamientos, las repercusiones clínicas se acompañan de manifestaciones de orden psicológico y social, que en sus diversas etapas y puntuaciones nos llevarán al único y personalísimo acto de morir, de acuerdo a las siguientes tablas.

Neurológica Glasgow < 6 Cardiovascular Frecuencia cardiaca 54 o menos TA media 49mm o menos Taquicardia ventricular o fibrilación ventricular Uso de drogas vasopresoras y IAM Respiratorio FR < 5 o > 49 por min. Necesidad de ventilación mecánica Renal Diuresis > 479 ml en 24 hrs. Urea sérica > 100 mg/dl Creatinina sérica > 3.5mg/dl. Hematológico Leucocitos < = 1000 mm3 Plaquetas < = 100 000 mm3 HT 0 o < 30% sin sangrado. Hepática Elevación al doble o mas al BR. TGO, TGP, y Fosfatasa Alcalina. Gástrica Hematemesis, melena o sangre por SNG Metabólica Sodio < 128 o > 150 mEq/l Potasio < 2.8 o > 7 Glucemia < 50 mg/dl o > 300 mg/dl PH = 0 < 7.3 > 7.55

SIGNOS CLÍNICOS DE LA AGONÍA. 1.- DETERIORO EVIDENTE Y PROGRESIVO DEL ESTADO FÍSICO. 2.- PÉRDIDA DE TONO MUSCULAR. 3.- ENLENTECIMIENTO DE LA CIRCULACIÓN. 4.- CAMBIOS EN LOS SIGNOS VITALES.

5.- TRASTORNOS RESPIRATORIOS. 6.- AFECTACIÓN SENSORIAL. 7.- HIPERTERMIA. 8.- RETENCIÓN URINARIA.

9.- INCAPACIDAD DE INGESTA. 10.- SÍNTOMAS PSICOEMOCIONALES. 11.- NECESIDAD DE ESTAR ACOMPAÑADO

HALLAZGOS FÍSICOS DE MUERTE INMINENTE. - PUPILAS DILATADAS Y FIJAS. - INCAPACIDAD PARA MOVERSE. - PÉRDIDA DE REFLEJOS.

- PULSO RÁPIDO Y DÉBIL. - DESCENSO DE LA PRESION ARTERIAL. - RESPIRACIÓN DE CHEYNE-STOKES. - RESPIRACIÓN RUIDOSA (ESTERTORES)

LA FAMILIA ANTE LA AGONÍA - ESTRESS PSICOEMOCIONAL. - REIVINDICACIONES TERAPEUTICAS POCO REALISTAS.

- NECESIDAD DE INFORMACIÓN CONCRETA. - GRAN DEMANDA DE ATENCIÓN Y SOPORTE.

INTERROGANTES DE LA FAMILIA AL MÉDICO - COMO SERÁ LA MUERTE. - TENDRÁ CONVULSIONES. - SANGRARÁ. - VOMITARÁ. - SE AHOGARA. - COMO RECONCERE QUE HA MUERTO. - QUE TENGO QUE HACER ENTONCES.

RECOMENDACIONES A LA FAMILIA. - PROPORCIONAR CONFORT ÓPTIMO AL PACIENTE Y A LA FAMILIA. - AUMENTAR LA FRECUENCIA Y DURACIÓN DE LAS VISITAS. - INCREMENTAR LOS CUIDADOS DEL ENFERMO (BOCA, PIEL, POSTURA).

- PRESCINDIR DE FARMACOS SIN UTILIDAD INMEDIATA. - VALORAR LA UTILIZACIÓN DE LA VÍA SUBCUTANEA. - VENTILACIÓN SOBRE LA CARA. - MASAJE CORPORAL SUAVE.

- INCREMENTO DE LA COMUNICACIÓN VERBAL Y NO VERBAL. - INTERESARSE POR LAS NECESIDADES ESPIRITUALES DEL ENFERMO Y LA FAMILIA.

- FLEXIBILIDAD DE LAS NORMAS HOSPITALARIAS.

MEDIDAS DE CONTINENCIA DE LOS SÍNTOMAS. - OXÍGENO EN BOLSA CON RESERVORIO. - VENTILACIÓN SOBRE LA CARA. - BUTILHIOSCINA SUBCUTANEA.

- HALOPERIDOL SUBCUTANEO. - DIAZEPAM SUBLINGUAL O SUBCUTANEO - MORFINA SUBCUTANEO. - DIAZEPAM VS MIDAZOLAM.

SOFOCACIÓN DISFUNCIÓN IRREVERSIBLE DE LAS VÍAS AEREAS, IMPRESCINDIBLE LA PRESENCIA FÍSICA DEL MEDICO JUNTO AL PACIENTE Y LA FAMILIA. SEDACIÓN HASTA LA INCONCIENCIA Y FALLECIMIENTO DEL PACIENTE. SOPORTE EMOCIONAL INMEDIATO A LOS FAMILIARES.

HEMORRAGIA MASIVA - PRESENCIA FÍSICA DEL MEDICO JUNTO AL PACIENTE Y LA FAMILIA. - UTILIZACIÓN DE TOALLAS O SABANAS DE COLOR OSCURO (VERDE O ROJO). - SEDACIÓN HASTA EL FALLECIMIENTO. - SOPORTE EMOCIONAL INMEDIATO A LOS FAMILIARES.

CONVULSIONES - CONTROLAR LO MÁS RAPIDAMENTE POSIBLE: 1.-DIAZEPAM IV 5 A 10 MG LENTO. 2.-MIDAZOLAM IV O IM 10 MG. CONTINUAR 10 MG CADA HORA SI PERSISTEN LAS CRISIS .

EN EL MOMENTO DE LA MUERTE ESPERAR UNA EXPLOSIÓN EMOCIONAL FAMILIAR. MANTENER NUESTRA PRESENCIA CONFORTANTE. EVITAR FRASES HECHAS.

ADOPTAR UNA ACTITUD CONTENIDA DE ESCUCHA Y AFECTO. RESPETAR LAS MANIFESTACIONES DE DUELO DE LOS FAMILIARES.

APOYAR EN LA REALIZACIÓN DE TAREAS SIMPLES A LA FAMILIA. SI LA MUERTE SUCEDE EN EL HOSPITAL APOYAR A LOS DEMAS ENFERMOS, FAMILIARES Y RESTO DEL PERSONAL.

“SOLO TIENE MIEDO DE MORIR AQUEL QUE NO HA SABIDO VIVIR”

GRACIAS POR SU ATENCIÓN Email: dra.mirgonzalez@hotmail.com GRACIAS POR SU ATENCIÓN Email: dra.mirgonzalez@hotmail.com