Infarto Agudo de Miocardio en el Adulto Mayor HOSPITAL NACIONAL DOS DE MAYO SERVICIO DE CARDIOLOGIA DR FELIX REVILLA MANCHEGO

Diagnostico SCA Historia Dolor toráxico retroesternal > 20 min duración, opresivo, irradiad. MSI Asociado: Puede ser , pesadez, urente Irradiado max inferior, cuello, hombro nausea, vomitos diaforesis disnea presincope Mx fisiopatológico: Ruptura de placa ateromatosa y subsecuente obstrución coronaria.

SINDROME CORONARIO AGUDO Dolor o disconfort Sintomas inestables Historia Examen fisico ST-segmento no-elevado ST-segmento elevado ECG Angina No-Q Q Inestable IMA IMA Reperfusion aguda

Oclusión Coronaria: Evolución del Infarto Progresion de la necrosis miocardica desde el momento de la oclusion Adapted from Saltissi S, Mushahwar SS. Postgrad Med J. 1995;71:534-541, with permission. 30 min 4 h 6 - 12 h Miocardio normal Miocardio normal Normal miocardio Coronary Artery Occlusion: The Evolution of Infarction Infarction is not instantaneous following thrombosis. Abnormalities to the affected myocardium caused by transient ischemia tend to be reversible. The longer the ischemic state lasts, the further the myocardium progresses towards irreversible damage.1 Necrosis spreads like an advancing wavefront through the at-risk myocardial region supplied by the occluded coronary artery. Effective collaterals and/or endogenous fibrinolysis may delay the myocardial damage.1 During the first 6 hours, myocardium destined to die can be salvaged by rapid restoration of coronary blood flow, leading to smaller infarct size.1 The most effective way to restrict long-term damage is to restore complete coronary artery patency so that perfusion of the ischemic muscle starts as soon as possible.1 1. Saltissi S, Mushahwar SS. The management of acute myocardial infarction. Postgrad Med J. 1995;71:534-541. Miocardio isquemico, pero viable Necrosis subendocardica Necrosis extendiendo hacia subepicardio Infarto completo en toda el area en riesgo

Evaluación del IMSTE (A) Recommendaciones de la ACC y AHA para manejo de pacientes con dolor toráxico isquémico dolor toráxico isquémico Triaje Aspirina 160 - 325 mg Obtener enzimas cardiacas basales Objetivo = 10 min 12-derivaciones ECG ST-elevado o BCRI nuevo Evaluating Chest Pain (A) Based upon newest ACC/AHA guidelines and recommendations, emergency department evaluation of a patient with suspected AMI should aim for a door-to-thrombolysis time of less than 30 minutes. In most cases, aspirin and other adjunctive therapies should be given even sooner.1 A history of ischemic-type chest discomfort along with recognition of the pattern of the current pain are the strongest indicators of AMI.1,2 The patient’s physical examination and ST-segment elevation on ECG are also diagnostic.2 Blood should be drawn for CBC, coagulation profiles, and cardiac marker enzymes, such as myoglobin or creatinine kinase-MB.2 Cardiac-specific troponin T is a more specific assay for AMI and is an important indicator of mortality risk and subsequent cardiac events.1,3 Reliable serial assays for troponin T or I can be done at the bedside very quickly and easily. A 12 lead ECG that reveals classic ST-segment elevation is a strong predictor of which patients will benefit from perfusion therapy; the more leads that show ST-segment elevation, the higher the risk of mortality. Such an ECG should be obtained and interpreted within 10 minutes of the patient’s arrival in the emergency department. 1,2 1. Ryan TJ, Anderson JL, Antman EM, et al. ACC/AHA guidelines for the management of patients with acute myocardial infarction: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee on Management of Acute Myocardial Infarction). J Am Coll Cardiol. 1996;28:1328-1428. 2. Antman EM, Braunwald E. Acute myocardial infarction. In: Braunwald E, ed. Heart Disease, A Textbook of Cardiovascular Medicine. Philadelphia, PA: WB Saunders Co; 1997:1184-1288. 3. Ohman EM, Armstrong PW, Christenson RH, et al. Cardiac troponin T levels for risk stratification in acute myocardial ischemia. N Engl J Med. 1996;335:1333-1341. Goal <30 minpara iniciar trombolisis y <90 min para llegar a laboratorio de cateterismo para 1° PTCA 300-450 mg Clopodogrel de carga , luego 75 mg/ dia Examenes auxiliares de rutina en admisión: Hemograma,GUC.Electrolitos,Rx torax,Perfil lipidico

Manejo Inicial Morfina (2-4 mg) EV O2 por Cánula nasal, las primeras 6 h; continuar si PaO2 <90% NTG Sublingual o Isorbide 5 mg SL c/5min a menos que SBP <90 o FC <50 >100 Aspirina 160-325 mg Angioplastia (PTCA) Tto elección si ST elevacion > 1mV o BCRI nuevo(Objetivo,dilatacion < 90 min) Clopidogrel 600 mg de carga, luego 75 mg/dia Fibrinolisis < 30 min si no se cuenta con PTCA

PTCA

PTCA

Fibrinoliticos Streptoquinasa: 1500,000 UI pasar en 30-60 min Alteplase: 15 mg ev bolo, luego 0.75 mg/Kg en 30 min, finalmente 0.5 mg/kg en 60 min . Dosis Total : 100 mg Reteplase.: 10 mg ev bolo Tenecteplase: 30 -50 mg bolo en 5 seg

IMA Manejo en Primeras 24 Horas Limitar actividad por 12 horas-24, monitoreo EKG 24 horas HBPM Enoxaparina,. Menor IM recurrente pero tiene mayor riesgo de sangrado o IV heparina UFH si: a) ima anterior extenso; b) PTCA; c) trombo intramural; o d) alteplase/reteplase usar (por ~48 horas) Bolo 60 U/Kg máx 4000 UI luego infusion 12 u/Kg máx 1000 UI/hora IV NTG por 24-48 hrs si no / FC o hipotension Aspirina 75- 160 mg indefinidamente Clopodigrel 75 mg dia por 12 meses PTCA+stent

IMA Manejo en Primeras 24 Horas Beta-bloqueadores ( Metoprolol, atenolol) si no hay conttraindicac. Fc 50-60 ACE inhibidor en todos los IM si no hay hipotensión, > util en F Eyección disminuida Estatinas. Simvastatina o Atorvastatina tiene mayor evidencia

Evaluación del IMSTNE/AI Paciente con dolor toráxico tipo isquémico Triaje Aspirina 160 - 325 mg Obtener enzimas cardiacas basales Objetivol = 10 min 12-lead ECG (ST-deprimido, T ( -) Normal o no concluyente ECG Evaluating Chest Pain (B) Patients with an ECG strongly suspicious for ischemia (ST-segment depression, T-wave inversion) should be admitted.1 Anti-ischemic therapy should be initiated (e.g., nitrates, b-blockers, ACE inhibitors).1 All patients with complicated infarctions should be admitted to the CCU. In many hospitals physicians admit low-risk MI patients to a coronary observation unit or telemetry unit.1 Current data do not support administration of thrombolytic agents to patients without ST-segment elevation.1 Patients should be continuously monitored by electrocardiography and the diagnosis of AMI confirmed by serial ECGs and measurements of serum cardiac markers of myocyte necrosis.1 1. Ryan TJ, Anderson JL, Antman EM, et al. ACC/AHA guidelines for the management of patients with acute myocardial infarction: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee on Management of Acute Myocardial Infarction). J Am Coll Cardiol. 1996;28:1328-1428. Admitir Initiciar anti-isquemicos (e.g., nitratos, b-bloq, IECA clopidogrel) Examenes auxiliares de rutina EKG y Enzimas c/8hrs

TIMI RISK SCORE UA/NSTEMI Historia y Presentación Puntos Riesgo IAM/muerte IAM/muerte/revasc. Edad > 65 1 0/1 3 5 3 F.Riesgo 1 2 3 8 ASA últimos 7 d. 1 3 5 13 Severa Angina 24 hs 1 4 7 20  Marcadores 1 5 12 26 ST desvío  0.5 mm 1 6/7 19 41 Total Score (0-7)

SCORE GRACE

ESTRATIFICACIÓN TEMPRANA DE RIESGO NSTEMI/ANGINA INESTABLE ALTO RIESGO RIESGO INTERMEDIO BAJO RIESGO Dolor Prolongado( en Curso.) EAP,Nuevo soplo mitral S3, rales,Hipotensión, Taquicardia,Bradicardia. Cambios transitorios del ST >0.05 mV.BRI nuevo. TV Marcadores: TnT o TnI elevadas (++). ó CK-MB elevada Historia + deMI, CABG,ACV uso de aspirina. Dolor de reposo >20 min( resuelto). Dolor de reposo : cede con NTG. Edad > 70 años Onda T invertida >0.2 mV. Onda Q patológica antigua. Marcadores: Elevación leve:(TnT >0.01-<0.1 ng/ml) ARC Clase III-IV últimas 2 semanas, sin dolor prolongado. Normal o sin cambios intradolor. Marcadores: Normal

Definición de IMA Reciente Elevac, típica y caída gradual de troponina o CPK-MB y al menos uno de los siguientes : A) Síntomas de isquemia B) Desarrollo de Q patológ. En EKG C) Cambios EKG indicativos de isquemia (ST elevac o depres. o T negat

IMA en el Adulto Mayor Consideraciones En Occidente > 75 a : 6.1% de la población Aportan 1/3 de todos los IMA Aportan el 60% de las muertes por IMA

Complicaciones-IMA adultos mayores Extension / Isquemia Arritmia Pericarditis Expansion / Aneurisma IM agudo Infarto VD Insuficiencia cardiaca Complic Mecanica Trombo Mural

Es de esperar mucho mayor morbimortalidad en ancianos con IMA Los beneficios de las terapias ( aún terapias con potenciales riesgos en ancianos) producen al menos similares, si no superiores, reducciones en eventos adversos en ancianos comparados con pactes jovenes

Mundo real vs Clinical Trials AMI-Florence Alexander and Petersen > Comorbilidad > 75 a: 38% > 85 a : 11% Clinical Trials < Comorbilidad > nivel de instrucción > cond. Socioeconomica < edad > 75 a : 18% > 85 a : 2%

AMI-Florence Alexander and Petersen Muchas de las terapias para IMA demostraron similares beneficios en ancianos vs mas jovenes En ancianos:se prescribe < medicación al alta < rehabilitación cardiaca < cumplimiento por parte de los pctes

Muchos médicos:“Primero no hacer daño” Esta tendencia conservadora distorsiona el tto del IMA en el anciano, quien tiene mucho mas que ganar con una terapia”agresiva”

Edad avanzada esta asociada peor pronostico en los pctes con IMA El riesgo de Hemorragia intracraneal complicando la terapia trombolítica se incrementa con la edad.

Angioplastia vs Trombolisis para IMSTE en Ancianos Angioplastia se asocia a una mas completa y sostenida revascularizacion comparada con fibrinolisis PAMI Trial > 65 años – PTCA.. vs Tromboliticos > incidencia de IM recurrente o muerte n tromboli(8,6% vs 27.5% p< 0.001)

GUSTO V 16,586 pctes IMSTE 10mg reteplase vs 5 mg reteplase c/abciximab > 75 años : 2237 La tasa de Hemorragia IC fue alta 1.6% en > 75a vs 0.5% en < 75a

Eric J Topol AJGC 2006; 15:19-21 La terapia trombolitica tiene una alto riesgo de HIC en ancianos, lo que hace que la PTCA sea la estrategia de reperfusion preferida en IMSTE.

Terapia fibrinolitica Beneficio en la mortalidad La interacción entre la edad y dosis reducida de Heparina minimiza el riesgo de sangrado sin comprometer la eficacia del tto Sin embargo Heparina No fraccionada parece preferiible en algunos estudios, HBPM cuando son administradas en dosis ajustadas han demostardo resultado superiores

PTCA vs Fibrinoliticos Analisis riesgo beneficio favorece PTCA sobre los fibrinoliticos en adultos mayores en pequeño trials, metaanalisis, pero es necesario mas datos en > 80 a El mayor beneficio es dela PTCA es la reduccion en IMA recurrente y la necesidad de revascularizacion El ajuste de dosis de la Haparina cuando se adjunta a los Fibrinoliticos mejora los resultados PTCA puede utilizarse aun en IMSTNE y es preferible en situaciones de Shock o Score TIMI de alto riesgo PCTA y fibrinoliticos tiene similares resultados cuando se aplican dentro de las 1ras 3 horas de iniciadas los sintomas PCTA parece preferible pasadas la 6 horas y aun puede salvar miocardio despues de las 12 hrs de iniciados los sintomas

> 75 a, una dosis modificada. Se omitio bolo ev y se administro 0 > 75 a, una dosis modificada. Se omitio bolo ev y se administro 0.75 mg/kg sc cada 12 hrs hasta el alta o 8 dias Para pctes de cualquier edad si creatinine clearance (CrCl) <30 mL/min,dosis fue 1.0 mg/kg c/24 h. Enoxaparina (or matching placebo) en < 75 a : 30 mg i.v. bolus segudo de 1.0 mg/kg sc c/12h.

Conclusion En pacientes con STEMI tratados con fibrinoliticos, la dosis reducida de Enoxaparina en > 75 a parece ser util en reducir el riesgo de sangrado mayor, incluida Hemorragia intracraneal, que fue observado en este grupo en otros estudios

Terapia Adjunta Mayores beneficios en corto y largo plazo se econtraron en adultos mayores B –Bloqueadores tiene mayor benefico en adultos mayores para la prevención de IMA recurrente y muerte vs mas jovenes B-bloqueadores ev no son aconsejados. IECA y ARA II son beneficiosos en adultos mayores, particularmente en el contexto de de ICC y fracción de eyección baja Estatinas tiene mayor beneficio en los adultos mayores en reduccion de IM recurrente y muerte respecto a mas jovenes Nitratos pueden ser útiles como tto adjunto en adultos mayores en particular por sus efectos en la precarga, poscarga y antiisquemicos

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