LABORATORIO Y PATOLOGIA TIROIDEA VI Curso Endocrinología y Diabetes para Médicos Generales Mayo 2010 LABORATORIO Y PATOLOGIA TIROIDEA Dr. Jesús A. Véliz L. Endocrinología, Hospital del Salvador, Universidad de Chile, Campus Oriente.

TSH TSH medida con un método ultrasensible es el examen de elección para el diagnóstico de hipertiroidismo o hipotiroidismo. Los métodos disponibles hoy en día tienen sensibilidad de 0,02mU/L o mejor y permiten distinguir los distintos grados de hipo e hiper subclínico, controlar tratamientos de sustitución o supresión tiroidea.

TSH TSH es segura cuando alcanza el estado de equilibrio, esto ocurre 4 a 6 semanas luego de estar en tratamiento. Leves variaciones en T4L inducen una respuesta amplificada en TSH. En estados iniciales de disfunción tiroidea, una TSH anormal antecede a la alteración de la T4L.

Limitación de uso de TSH Hipotiroidismo central Sí hipófisis esta dañada la TSH no es confiable, usar T4libre. Hasta en un tercio de los casos la TSH esta elevada Durante embarazo Es recomendable además el control con T4total o libre según el trimestre de gestación Paciente grave o hospitalizado TSH tiene gran fluctuación y se recomienda asociar seguimiento con T4 Inicio tto de hipo o hipertirodismo TSH es más inestable o demorará en llegar a normalizar Seguir con T4 Falta de adherencia Tendrán TSH fluctuantes y discordantes con T4

Factores de riesgo de disfunción tiroidea, en quienes pedir TSH Disfunción tiroidea previa Bocio Cirugía o radioterapia Mujer en post parto Vitiligo Falla ovárica prematura Insuficiencia suprarrenal Artritis reumatoidea, Sjögren Esclerosis sistémica Gastritis atrófica (a.perniciosa) Enfermedad celíaca HTpulmonar primaria Sindrome de Down Sindrome de Turner Sindrome de Klinefelter Drogas: Li, amiodarona, interferon, talidomida DM 1 (10% Tiroiditis Cr. y 25% post parto)

T4 y T3 total T4 en 99,97% esta unida a TBG (thyroxine binding globulin) a TBPA (thyroxine binding pre albumin) a albumina T3 esta menos unida a TBG y TBPA, pero más unida a albúmina que T4. T4 y T3 total mide tanto la T4 o T3 libre como la unida a proteínas Frente a cambios en niveles de TBG se modificaran los valores de hormonas totales.

Factores que alteran TBG ↑ TBG → ↑T4 y ↑T3 con TSH normal y T4 libre normal ↓ TBG → ↓T4 y ↓T3 con TSH normal y T4 libre normal Aumento TBG Disminución TBG Fármacos Estrógenos (ACO, TRH), tamoxifeno, opiáceos Andrógenos, corticoides, danazol, ac. nicotínico Enf Hepática Hepatitis aguda o crónica Cirrosis, falla hepática Congénito no reportado raro Enfermedad renal no Sd nefrótico otros Embarazo Desnutrición, sepsis, acromegalia Dufour, Endocrinol Metab Clin N Am 36 (2007) 579–594

No sirve para diagnóstico de hipotiroidismo Medir T3 ?: No sirve para diagnóstico de hipotiroidismo Es útil en algunos tipos de hipertiroidismo: Inducido por amiodarona Hipertiroidismo por T3 Uso de TRIAC o T3 Para evaluar respuesta a tratamiento antitiroideo

Uso de T4 libre: En pacientes con patología hipofisiaria (mantener en 50% superior del rango normal) Durante embarazo (primer trimestre) Durante tratamiento con anticonceptivos o TRH oral Pero: Esta sujeta a métodos de laboratorio variables. Poco sensible para evaluar dosis de levotiroxina. Muchos elementos pueden interferir con su cuantificación: furosemida, AINE y heparina

Fármacos que alteran eje hipotálamo-hipófisis. fármacos efecto Corticoides, H tiroidea dopamina, dobutamina ↓ TSH ↓↓ TSH tiroides Amiodarona, Li, PTU, corticoides ↓ T4 y T3 hepático Anticonvulsivantes rifampicina ↓ T4 y T4 libre Conversión periférica Amiodarona, PTU, yodo orgánico, dexa ↓ T3

Alteración inducida por amiodarona Eutiroideo Primer mes de tratamiento Post 3 a 6 meses de tratamiento ↑ T4 y T4libre en 20-40% T4 total y T4 libre permanecen algo ↑ ↓ T3 en 30% T3 permanece normal baja ↑ TSH leve TSH se normaliza

Condiciones que afectan la absorción de levotiroxina Alimentos Condiciones médicas Fármacos Ingesta de alimentos Bypass yeyunoileal Colestiramina Dieta rica en Fibras o Soya Enf. Inflamatoria intestinal Sulfato ferroso Café espresso Enfermedad celíaca Sucralfato Hierbas medicinales Intolerancia lactosa Carbonato de calcio Infección H. pylori Hidroxido de aluminio Gastritis crónica Raloxifeno Orlistat Inhibidor bomba protones

Síndrome del Eutiroideo enfermo. En pacientes hospitalizados no se recomienda realizar screening a menos que se tenga una fuerte sospecha clínica. Estos pacientes se comportan como un Sd. Eutiroideo enfermo donde se producen múltiples alteraciones: Disminución de las proteínas transportadoras Aumento de ac grasos libres que desplazan a hormonas tiroideas de sus proteínas transportadoras y disminuyen actividad de desyodasas. Cortisol, dopamina, citoquinas afectan la producción de TSH Medicamentos que alteran función tiroidea. Esto determina una gran variación de TSH (0,1-20 mU/L), T4 y T4libre poco confiables. Con caída de T3 y T3 libre

Síndrome del Eutiroideo enfermo. Modificación de hormonas durante ayunas o enfermedad grave: enfermedad T4libre T3 libre TSH Leve normal Disminución 50% Normal Moderada Aumentada Disminución 90% severa Disminuida Casi indetectable disminuida Williams Textbook of Endocrinology

Anticuerpos antitiroideos. Anticuerpo antiperoxidasa o anti microsomal (Anti TPO) Anticuerpo citotóxico Su prevalencia aumenta con la edad Marcador sensible de enfermedad tiroidea autoinmune, presente en > 90% de tiroiditis crónica y > 80% de Enf. de Graves. Util para evaluar riesgo de desarrollar hipotiroidismo a largo plazo Hipotiroidismo asociado a Litio o amiodarona Tiroiditis post parto (especialmente DM1) Hipotirodismo en otras enf. autoinmune (vitiligo, Addison, menopausia precoz, DM1) Hipotiroidismo en Sd. Down y Sd. Turner Aborto frecuente

Anticuerpos antitiroideos. Anticuerpo anti receptor de TSH (TRAB) Anticuerpo que estimula al receptor de TSH Es útil como marcador de Enfermedad de Graves en un paciente hipertirodieo Pasa la barrera placentaria y es capaz de inducir hipertirodismo fetal y neonatal, es necesario medirlo en aquellos pacientes con historia de hipertiroidismo actual o pasado. Util en el diagnóstico diferencial de Tiroiditis post parto y de enfermedad de Graves.