TRATAMIENTOS PARA LA FIBROMIALGIA Doctor Arthur E. WULWIK, Reumatólogo MÉDICO DEL INSTITUT HOSPITALIER FRANCO-BRITANNIQUE LEVALLOIS - PARÍS

El manejo de la FM es una empresa difícil. A menudo los fármacos parecen poco eficaces. En Europa, ningún fármaco ha logrado la AMM en esta indicación.

Los tratamientos antálgicos Los antálgicos: Poco eficaces, se suelen utilizados asociados con dosis altas. Los estudios concluyen la eficacia del tramadol, antálgico de acción central: Comporta una acción opioidérgica pero también monoaminérgica (serotoninérgica y noradrenérgica) Biasi G et al – Int J Clin Pharm Res 1998; 1:13-9 – Bennett et al – Am J Med 2003; 114: 537-45 -

Los antiinflamatorios no esteroideos: Ampliamente utilizados, aspirina incluida. Su eficacia es modesta sólo asociada, ++ con las benzodiazepinas.

Los anestésicos locales: La lidocaína puede mejorar los resultados de humor y dolor durante 30 días después de la inyección. La ketamina que actúa a nivel espinal es eficaz en la mitad de los pacientes. Las pruebas clínicas de su eficacia son sin embargo escasas.

Los tratamientos antidepresivos Utilizados desde 1975 y partiendo de la idea de que el dolor podía estar relacionado con los trastornos del sueño y que la serotonina implicada en el dolor y el sueño podía disminuir en la FM.

Es el fármaco más utilizado. La amitriptilina: Es el fármaco más utilizado. La amitriptilina mejora los resultados de dolor y la evaluación global del médico. Su acción es más fuerte en los trastornos del sueño que en el dolor o en el handicap funcional. Goldenberg DL et al – Arthritis Rheum 1986; 29:1371-7 –

Los inhibidores de la recaptación de la serotonina (IRS): Los resultaldos de los estudios son contradictorios: - Ausencia de eficacia para unos. - Mejoría significativa para otros. En particular, en asociación con fluoxetina y amitriptilina. - La mejoría se refiere al handicap, a la sensación dolorosa, al bienestar y a los trastornos del sueño. Más recientemente, los trabajos se han centrado en el interés de los inhibidores mixtos de la recaptación de la serotonina y de la noradrenalina. Milnacipran y duloxetina, de los que algunos resultados son positivos, están posicionados como antidepresivos de referencia para la FM. Mease PJ et al – J. rheumatol 2009; 36:398-409 – Arnold LM et al – J. Clin Psychiatry 2009; 11:237-44 –

Otras moléculas: -Los inhibidores de la monoamina oxidasa (IMAO) no permiten concluir su interés. -Las moléculas que actúan en los receptores de la serotonina resultan ineficaces. -Los antagonistas de los receptores de tipo 3 de la 5 hidroxitriptamina (5HT): los resultados varían en función del índice de serotonina: Efecto positivo del tropeseton sobre el dolor. Farber L et al – Scand J Rheumatol 2000; 113:49-54 – -

Los neurolépticos y los tratamientos ansiolíticos Efectos modestos de la Olanzapina y de la Ziprasidone. Los ansiolíticos se utilizan ampliamente habida cuenta del nivel de ansiedad hallado: Un 43% de los pacientes en el estudio de Wolfe et al. Su asociación con los AINE reduce el número de puntos dolorosos y la percepción por parte de los pacientes de la severidad de su enfermedad. El clonazepam es muy utilizado sin pruebas de su eficacia porque es muy manejable en gotas.

Los anticonvulsivantes: Cada vez más utilizados, tanto más cuanto se sospecha un mecanismo neuropático central en la FM. La gabapentina y, sobre todo, la pregabalina han demostrado ser eficaces para un número considerable de criterios, pero en detrimento de somnolencia y vértigos. Croffort LJ et al – Arthritis Rheum 2005; 52:1264-73 –

Los tratamientos que actúan sobre el sueño: Zolpidem mejora: -el sopor -el despertar nocturno -la impresión de energía durante el día Más recientemente, la gamma-hidroxibutirata parece la más prometedora. Russel IJ et al – Arthritis Rheum 2009; 60:299-309 –

Los tratamientos miorrelajantes: Muy utilizado en los USA, la ciclobenzaprina, sola o asociada al ibuprofeno, demuestra su eficacia pero no está comercializado en Francia. Reynolds WJ et al – J Rheumatol 1991; 18:482-54 –

Los tratamientos que actúan sobre otras fisiopatologías del síndrome FM El ácido málico: Tiene un papel en la síntesis de la ATP mitocondrial. Testado con el magnesio: desgraciadamente, su efecto a 4 semanas no es superior al placebo. Russel IJ et al – J Rheumatol 1995; 22:953-8 –

La hormona de crecimiento: La evidenciación de una disminución de una somatomedina C ha dado lugar a la evaluación de la hormona de crecimiento. Un estudio con un seguimiento de 9 meses compara la GH en subcutáneo con el placebo. Concluye su eficacia en los resultados miálgicos y en el de la calidad de vida. Bennett RM et al – AM J Med 1998; 104:227-31 –

Los agonistas D3: Los agonistas dopaminérgicos D3, ropinirol o pramipexol, los resultados son modestos. Holdman AJ et al – Arthritis Rheum 2005; 52:2495-505 –

CONCLUSIÓN El manejo de la FM, teniendo en cuenta estos resultados, no puede ser unícovo y basarse únicamente en fármacos que muestran sus limitaciones. El tratamiento medicamentoso es sin embargo últil combinando tratamientos de acción sintomática inmediata, con tratamientos de fondo de acción central, esdecir antidepresivos o antiepilépticos.

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